失血性休克病人的护理

护理查房失血性休克病人的护理病情识别·急救流程·术后观察日期2026年课程导览01案例导入与病理基础建立临床情境与机制认知02病情识别与分级评估掌握分级标准与评估工具03急救流程与止血处置落实筛查与止血体位管理04液体复苏与输血策略掌握损伤控制复苏要点05术后护理与观察要点落实监测并发症与心理护理06总结与临床要点回扣强化临床思维与行动转化案例导入与病理基础识别休克，就是与时间赛跑01从一例车祸伤员说起机体在代偿，窗口期稍纵即逝表象与真相的落差：伤员面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速近不可触及，意识由烦躁转为淡漠——家属仍觉"人还能说话"，监护仪却显示收缩压

78mmHg、心率

128次/分。“早一步识别，早一刻处置——在代偿窗口内打断失血向休克的演进。”代偿期的危险信号血压下降并非休克早期表现，而是代偿耗竭后的晚期标志。伤口持续渗血提示失血量在累积。意识变差反映脑灌注已下降。护理思维链的建立护士第一反应不是等医嘱，而是同步启动识别与处置。评估出血量、警惕意识变化。沿"失血→循环→灌注"链条推进。为后续分级、急救与复苏奠定基础。有效循环血量锐减是核心本质：低血容量性休克——大量失血致有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱。代偿期>15%外周血管收缩、心率加快，血液优先供给心脑失代偿>30%微循环由缺血转淤血，无氧代谢产乳酸，代谢性酸中毒难治期>40%器官功能走向衰竭临床判断休克不是“出血多了自然发生”，而是有效循环血量无法满足组织灌注。止血与补容必须并行，缺一不可——越早干预，代价越小。警惕致死三联征恶性循环互为因果的危险组合：低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒三者环环相扣，构成休克晚期共同恶化通路。01低体温→体温越低：失血减少产热，大量快速输注未加温液体进一步带走热量02凝血障碍→凝血越差：体温低于

34℃

时凝血因子活性被显著抑制03酸中毒→酸中毒越深：组织缺氧致乳酸堆积04止血越难→失血越多：体温-凝血-酸中毒链条闭环，互为因果共同恶化每一次保温与监测，都是在打断这条循环大量失血消耗凝血因子，叠加稀释性凝血病，形成创伤性凝血病酸中毒降低心肌收缩力、削弱血管活性药物反应性病情识别与分级评估分级越准，处置越稳02四级分级确立处置力度分级失血量占比心率收缩压意识尿量Ⅰ级代偿期<15%（<750ml）正常或略增正常清醒或轻度焦虑正常Ⅱ级早期15%-30%（750-1500ml）100-120次/分正常或下降焦虑、易激惹减少Ⅲ级失代偿30%-40%（1500-2000ml）120-140次/分显著下降淡漠、恍惚少量Ⅳ级濒危>40%（>2000ml）>140或<60次/分测不清昏迷、反应迟钝无尿Ⅰ、Ⅱ级是补充血容量的黄金窗口Ⅲ、Ⅳ级须同步启动输血与手术止血准备分级记牢，抢救时才知道“下一步该做什么”休克指数快速估算失血量摸脉量压，即得生死刻度核心逻辑：休克早期血压心率常不敏感，尤以年轻代偿强者为甚；休克指数（SI）=脉率

÷

收缩压，无需设备即可量化失血。四级判读标准SI0.5–0.7血容量正常或代偿良好SI=1.0失血量约

20%–30%（约

800–1000ml），需警惕SI>1.5失血量超

1500ml，进入失代偿SI>2.0严重休克，失血量超

50%，需立即损伤控制复苏临床示例脉率120次/分收缩压80mmHg休克指数SI=120÷80=1.5情况危急应用要点适合院前与分诊快速筛查SI异常应立即启动创伤小组激活程序早期识别拼的是一看二摸床旁三招：一看二摸三问看整体、听趋势，不盯单一血压数字看神志由烦躁→淡漠→昏迷，面色苍白→发绀指甲床按压后

1秒内

未恢复红润，提示外周灌注不足摸脉搏细弱、增快甚至触不到四肢湿冷、皮肤花斑，提示血管收缩量化红线（超线即预警）收缩压<90mmHg呼吸频率>20次/分动脉血乳酸>2mmol/L急救流程与止血处置先止血，再复苏03C-ABC伤情快速筛查C-ABC排序：把致命性出血（C）提到最前，再依次处理气道（A）、呼吸（B）、循环（C），打破传统先气道的惯性。先止血，再复苏排序依据再通畅的气道也救不了一个持续喷血的伤口。有活动性出血，第一时间压迫或上止血带，而非摆体位、查瞳孔。进入最高级别复苏通道的指征有外伤史且伴以下任一情形收缩压

<90mmHg伤口活动性出血皮肤湿冷花斑，毛细血管再充盈时间

>2秒意识由兴奋转抑制止血三法按部位选择任何止血措施须同步记录时间并动态评估效果。控制出血控制出血是第一要务，按出血部位与性质选择方法。直接压迫止血2项无菌敷料持续垂直按压出血点覆盖整个伤口，维持10分钟以上穿透伤须在伤口两侧同时加压止血带止血3项四肢大出血绑扎于近心端肌肉丰富处，宽度≥5cm记录时间每小时放松1-2分钟禁用细窄物铁丝、绳索，以免损伤神经手术止血准备2项内脏出血针对腹腔、胸腔等脏器立即建立静脉通道完善交叉配血，备好自体血回输设备止血口诀压得住、记得录、盯得紧中凹卧位与气道管理问题→对策：休克患者体位不当会加重循环负担，气道不畅则直接威胁通气。持续观察体位是无声的复苏，气道是生命的通道胸廓起伏·双肺呼吸音·张力性气胸→胸腔穿刺准备

现状随意搬动疑似脊柱损伤者，可能造成二次损伤头后仰开放气道，可能造成二次损伤

做法中凹卧位头躯干抬高

20°-30°、下肢抬高

15°-20°借重力增加回心血量，不压迫膈肌怀疑脊柱损伤时严格制动气道管理四步AIRWAY·急救处置1吸引器清除口咽分泌物，呕吐者头偏向一侧防误吸2储氧面罩吸氧

10-15L/min，血氧饱和度维持

95%以上3呼吸衰竭者提前备好气管插管用物4创伤患者默认存在颈椎损伤，用推举下颌法开放气道，避免头后仰液体复苏与输血策略复苏有度，过犹不及04损伤控制复苏替代大水漫灌补液不是越多越快，而是止血优先新理念：损伤控制复苏——止血前只做限制性补液，够用即止。误旧误区误区见休克就大量快速补液，稀释凝血因子、降体温、冲掉血凝块。许允许性低血压阈值无颅脑损伤者维持平均动脉压

50-60mmHg

或收缩压

80-90mmHg目的保住心脑临界灌注即可禁禁忌证条件严重颅脑损伤须维持平均动脉压

80mmHg以上目的保障脑灌注先晶后胶比例三比一先晶体后胶体，先盐后糖，晶体与胶体比例3:1复苏有度，过犹不及——液体复苏须在容量反应性监测下动态调整成人前30分钟快速输注1000-2000ml儿童按10-20ml/kg计算晶体液先晶后胶配置比例3:1常用种类生理盐水乳酸林格液醋酸林格液胶体液后胶扩充容量占比1份常用种类羟乙基淀粉血浆人血白蛋白复苏目标（可量化）补液量为失血量的2-3倍，先盐后糖、先晶后胶血管活性药物须在有效补液基础上使用，仅限危及生命的低血压补液期间用补液试验判断容量反应性，床旁超声是重要辅助≥0.5ml/(kg·h)尿量≥65mmHg平均动脉压8-12cmH₂O中心静脉压≥70%中心静脉血氧饱和度把握输血指征与配比大量输血按

1:1:1配比——红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等量搭配，防止稀释性凝血病。该输不迟，输之有序，输后细察启动输血看两个指标失血评估·启动阈值启动标准失血量超过

30%

血容量，或血红蛋白低于

70g/L严格线更严格：血细胞比容低于

0.25

或血红蛋白低于

60g/L紧急紧急情况可先输

O型Rh阴性红细胞输注细节过程管控·安全观察快速输血加温装置防低体温，输血滤器去微聚物输血前严格核对血型输注中监测体温、心率、血压、皮疹等过敏表现异常寒战、发热立即停止处理术后护理与观察要点观察在细，护理在勤05生命体征与意识动态监测观察核心：发现趋势，阻断恶化测得准、记得及时，记录就是抢救的依据生命体征监测：每15-30分钟记录一次心率HR血压BP呼吸R体温T血氧饱和度SpO₂预警阈值（出现即警惕）心率持续>100次/分或进行性上升→休克早期预警收缩压<90mmHg或较基线下降>40mmHg→循环失代偿呼吸频率>20次/分→提示缺氧或酸中毒意识动态评估：GCS追踪烦躁不安→淡漠→嗜睡→昏迷反映脑灌注持续变差，是最不可忽略的恶化信号。烦躁患者加床栏、固定输液肢体，必要时使用约束带。尿量与灌注指标并重观察尿量：最敏感的灌注哨兵肾脏是血容量变化最早的应答器官尿量肾灌注不足阈值30ml/小时即0.5ml/(kg·h)临床意义成人每小时尿量低于

30ml

提示肾灌注不足，需警惕休克进展。留置导尿管、准确记录每小时尿量，是术后观察的固定动作。CVP：容量管理的方向盘容量评估阈值低于5cmH₂O容量不足，需补液高于12cmH₂O警惕心功能不全MAP与血红蛋白平均动脉压目标65mmHg双维度交叉印证严重休克患者建议有创动脉置管，维持平均动脉压≥65mmHg。血红蛋白每下降

10g/L

约提示活动性出血

500ml，持续监测可判断出血是否真正停止。多项指标交叉印证，比单看一个数字可靠得多体位活动与并发症预防出血控制、血流动力学稳定前暂禁食或肠外营养，稳定后过渡肠内营养。术后护理需兼顾生理恢复与并发症防范，饮食与活动并重。观察在细，护理在勤进食与体位出血控制、血流动力学稳定前暂禁食或肠外营养，稳定后过渡肠内营养。血压平稳、清醒后取半坐卧位。活动节奏术后第

1

天坐起。第

2–3

天协助下床活动，促胃肠功能恢复，减少肠粘连与下肢静脉血栓。感染预防严格落实无菌操作协助排痰、勤翻身拍背，预防感染与压疮。并发症观察倾倒综合征进食后

10–20分钟上腹痛、心慌、出汗、呕吐，平卧数分钟缓解；嘱卧床进食或餐后平卧20–30分钟。吻合口瘘术后

1周仍腹痛、持续发热、切口流出液体；持续负压吸引并保护瘘口周围皮肤。保温复温与心理支持“保温是治疗，不是舒适”—低体温是创伤致死的关键可干预环节目标保温目标36℃-37℃目标体温低体温抑制凝血、加重酸中毒，直接推动致死三联征。复温措施加盖被褥、调高室温复温切忌热水袋直接贴敷，防烫伤输注库存血前必须先复温关键心理支持患者及家属普遍恐惧、焦虑。护士主动沟通、安抚情绪，改善环境与睡眠，尊重尊严与隐私，做好健康教育。技术到位，更要有温度——一句清晰的病情说明、一个稳定的表情，本身就是护理的一部分。总结与临床要点回扣把流程刻进本能06核心要点回扣临床思维临床思维的核心，是建立“出血—循环—灌注”的因果链识别四级分级+休克指数，快速估算失血量、判断代偿空间急救C-ABC筛查+止血三法，落实中凹卧位与气道管理复苏损伤控制理念+3:1补液配比，先晶后胶、允许性低血压、把握输血指征观察生命体征、尿量、CVP、血红蛋白动态交叉印证把流程变成条件反射，才能在真抢救时不慌。把识别与处置变成本能“对数值敏感