危重病人营养支持及护理

医学护理专题危重病人营养支持及护理营养评估·支持方案·护理要点·并发症防控2026年课程导览01危重病人营养支持总论高分解代谢与营养支持意义02营养风险筛查与评估工具选择与评估体系03营养目标与支持方案能量蛋白目标与路径选择04肠内营养实施与护理置管输注与护理要点05肠外营养实施与护理静脉通路与配制规范06并发症识别与防控误吸腹泻感染预防处置07最新指南与临床展望分阶段精准喂养前沿动态危重病人营养支持总论营养支持是危重病人综合治疗的核心基础手段01危重病人为何需要营养支持高分解代谢是核心病理，营养支持是治疗的一部分而非普通补充。严重创伤、大手术、重症感染或休克激活神经内分泌系统，儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素及促炎细胞因子大量释放，能量消耗激增。01能量消耗增加→能量消耗达基础值的1.5至2倍02蛋白质分解加速→骨骼肌蛋白分解速率较正常升高3至5倍03糖代谢紊乱→外源性葡萄糖利用下降，出现胰岛素抵抗与应激性高血糖04后果链→机体分解自身肌肉和脂肪供能→数日内肌肉耗竭→直接影响呼吸机撤机与伤口愈合营养支持的本质是细胞代谢调节与器官功能保护——是治疗的一部分，而非普通补充营养支持改善预后的证据营养不良代价高，及时支持获益明确胃肠道功能存在即优先肠内，维护黏膜屏障、防菌群移位；肠内不足时以肠外补充或替代。循证获益：及时支持获益明确营养不良发生率30%–50%占比ICU住院时间缩短约20%死亡率降低约15%路径选择有基线能肠内不肠外，能口服不管饲胃肠道功能存在即优先肠内，维护黏膜屏障、防菌群移位肠内不足时以肠外补充或替代营养风险筛查与评估先评估，后干预02筛查工具的选择与判定标准筛查时机所有危重患者入ICU后24–48小时内完成营养风险筛查。两大工具对比2项NRS-2002通用筛查，总分=营养状况受损+疾病严重程度+年龄（70岁以上加1分）；≥3分提示存在营养风险，≥5分为高营养风险NUTRIC专为ICU设计，纳入年龄、APACHEⅡ、SOFA、合并症及入ICU前住院时间；≥6分（含IL-6）或改良版≥5分即为极高危临床判断NRS-2002侧重通用筛查，NUTRIC更贴合危重症场景，两者可联合互补。极高危患者对早期积极营养支持获益最大，延迟治疗会增加死亡风险。综合评估的四项内容筛查阳性者需进一步综合评估，回答三个问题：是否存在营养不良、程度如何、能否耐受肠内营养。综合评估围绕营养状况与耐受能力两大核心，逐项排查、动态追踪。评估是干预的起点，耐受是实施的底线膳食调查了解近期摄入情况判断能量缺口体格测量体重、BMI、上臂围、握力重症患者体重因液体复苏波动大，临床更关注体重丢失史实验室检查白蛋白、前白蛋白转铁蛋白、炎症与代谢指标人体成分分析超声法或生物电阻抗法评估肌肉量胃肠道功能评估急性胃肠损伤（AGI）量表动态判断肠内营养耐受性再喂养综合征的风险识别识别高危人群，启动低剂量喂养并密切监测电解质“重症营养支持须警惕再喂养综合征，风险识别先行。”“识别高危人群，是评估环节不可跳过的一道安全防线。”01高风险·高危害发病率与危害在重症监护（ICU）患者中，再喂养综合征发病率可达36%。是营养支持中严重的代谢并发症，需高度警惕。36%ICU发病率严重并发症高危人群识别具备任一即需警惕年龄＞65岁，或BMI＜18.5已存在皮下脂肪和肌肉丢失白蛋白＜30g/L，或前白蛋白＜150mg/L血清镁浓度低，或有营养风险/高分解代谢疾病启动策略低剂量起步、逐步递增密切监测血磷、血糖与电解质，预防心律失常与呼吸衰竭。营养目标与支持方案能肠内不肠外，能口服不管饲03分阶段设定能量与蛋白目标先耐受，再足量；分阶段，才安全急性期（发病7天内）分解代谢+合成抵抗，大量热卡蛋白反而抑制自噬、加重脏器负担常规重症热量≤20千卡/kg，蛋白≤1.2g/kg重症支持低量滋养喂养：热量

6–8千卡/kg/d，蛋白

0.2–0.4g/kg/d恢复期（炎症消退后）代谢状态与急性期相反热量上调至

20–30千卡/kg/d蛋白增至

1.0–1.3g/kg/d，促进肌肉修复方法与特殊人群的目标调整能量目标实测优先间接测热法实测静息能量消耗是设定能量目标的金标准；无法施行时按

25–30千卡/公斤/天

经验估算。喂养节奏先适度后达标高营养风险或重度营养不良者：初始给予目标量的

50%–70%48–72小时内逐步达到预估目标能量和蛋白质的

80%血糖防线葡萄糖输注速率控制在

4–5毫克/公斤/分钟

以下，规避应激性高血糖。蛋白质按分解状态分层重症一般需求：1.2–1.5克/公斤/天创伤、烧伤、脓毒症等高分解状态：可增至

2.0–2.5克/公斤/天急性肾损伤或病危早期：避免高剂量，≥2.2克/公斤/天可能弊大于利肠内营养实施与护理让肠道动起来04启动时机与喂养途径选择血流动力学相对稳定、胃肠道功能存在且无禁忌证者，入院后24–48小时内启动肠内营养。条件满足者，入院后24–48小时内启动肠内营养。先判断风险，再选择通路。—临床喂养决策要点绝对禁忌证3项肠梗阻肠道通道受阻，无法耐受肠内营养严重肠缺血肠壁血供不足，喂养加重缺血损伤顽固性休克循环极不稳定，先复苏再考虑喂养途径选择3项短期（预计<4周）首选鼻胃管，操作简便高误吸风险推荐鼻肠管空肠喂养，降低误吸性肺炎长期（预计≥4周）经皮内镜胃造瘘或空肠造瘘输注管理：速度、温度与体位三原则起步从慢到快、从低到高、从稀到浓，逐级建立耐受速度阶梯初始

20–50mL/h→每4–6小时递增10–20mL/h→48–72小时内达目标，上限

150mL/h温度控制37–40℃

为宜——过凉刺激肠道痉挛，过热烫伤黏膜；重症患者推荐营养泵持续输注，减少恶心呕吐体位安全输注时及输注后1小时内抬高床头

30–45°，绝对禁止平躺喂养耐受监测回抽胃残余量：每4–6小时一次，据此判断耐受性并调整输注节奏胃残余量监测与管道护理胃残余量是床旁决策核心依据，管路维护细节决定安全底线。胃残余量是管道护理的决策核心依据，按量分级处置可有效预防误吸与电解质紊乱。“细节即安全：冲管防堵，分级防误吸。”分级处置3级≤200mL继续输注200–500mL结合恶心、腹胀综合判断，可减慢速度或暂停>500mL暂停并通知医生，回抽内容物缓慢回注，避免电解质丢失三冲一控4步输注前以

20–30mL温开水冲管输注中严格控速输注后再次冲管；给药前后各冲15–30mL更换与保存2项输注管路每24小时更换一次开封营养液冷藏保存，24小时内用完肠外营养实施与护理绕开肠道，直接供能05适用场景与配制规范启动条件何时启动营养支持肠道摄入不足48–72小时未达目标能量

60%严重功能障碍肠梗阻高输出量胃肠瘘胃肠道缺血腹腔间隔室综合征禁忌情形何时暂缓营养支持预期支持周期过短预期支持

<5–7天

且无严重营养不良内环境不稳定循环不稳定或代谢紊乱未纠正特殊疾病阶段脓毒症急性期及终末期配制规范如何规范化配制静脉用药调配中心B级·ISO5级环境温湿度条件温度18–26℃，相对湿度35%–75%混合顺序按

葡萄糖→氨基酸→脂肪乳

顺序混合通路评估与高警示管理从评估频率到内容，再到高警示管理，全流程闭环保障肠外营养安全。通路评估与高警示管理是肠外营养安全闭环的双重防线——先分级评估，再按高警示规范共管。每一条管路、每一袋液体，都关乎患者安全。评估频率分级3级中心静脉通路每次输注前评估外周静脉通路至少每

4

小时评估一次危重症或认知缺陷患者缩短至

1–2

小时评估内容5项通畅性确保输注顺畅置管处皮肤观察局部皮肤状态敷料固定确认固定牢靠完好有无发红、压痛、渗液警惕感染征象高警示管理2项美国用药安全实践协会将肠外营养列为高警示药品，差错危害与化疗同级多学科团队医生/营养师/药师/护士共同管理并发症识别与防控防大于治，细节决定安全06误吸：最危险的并发症因误吸为何危险肺炎可致吸入性肺炎致命甚至危及生命防预防为主——喂养前中后三环节喂养前确认意识清醒、头偏向一侧，床头抬高

30至45度，禁平卧或头低脚高位喂养中控制速度，少量多次；吞咽障碍者改用糊状食物喂养后保持头高位至少

30分钟，观察呛咳与呼吸困难护气道护理与应急处理气道护理气管切开者加强气道湿化、定期吸痰应急处理突发呼吸困难时：立即停止喂养→头低脚高位→清除气道分泌物→氧气吸入→必要时气管插管，并排除气胸与纵隔气肿腹泻的原因分析与防控细节控到位，腹泻可防可控问题→对策现状：腹泻看似"小麻烦"，却可引发脱水、电解质紊乱与营养吸收障碍，直接削弱支持效果。对策：从四个可量化维度系统防控。四维量化防控渗透压300–450毫渗摩尔/升，选等渗或低渗配方温度维持

37℃±2℃，避免低温刺激肠蠕动加快速度初始

20–50毫升/小时，递增不超20毫升，上限

120毫升/小时脂肪配比供能占比

25%–35%药物与皮肤管理药物：质子泵抑制剂、促胃肠动力药及长期抗生素致菌群失调均降低耐受性，可辅以益生菌与膳食纤维。皮肤：肛周皮肤用氧化锌软膏保护，预防继发皮炎。肠外营养并发症与堵管处置并发症识别与预防，以及堵管处置三步01喂食前生理盐水冲管→采用脉冲式灌注02高粘稠营养液→可加胰酶辅助03导管完全堵塞→须更换新管，严禁强行通管所有处置须记录发生时间、原因与转归。导管相关血流感染预防：严格无菌操作、超声引导穿刺、定期更换敷料代谢紊乱以高血糖最常见，控制葡萄糖输注速率，监测血糖与电解质肝胆异常长期肠外营养可致胆汁淤积与肝功能损害，应尽早恢复肠道喂养静脉血栓需关注导管相关静脉血栓风险肠道黏膜萎缩长期肠外营养可致肠道黏膜萎缩最新指南与临床展望从足量猛补到精准适配07分阶段喂养：认知的革新旧认知被推翻：过去ICU信奉“尽早足量供给”，认为热量蛋白越高越能保住肌肉。循证革命的三重递进01新标准确立→2026年《IntensiveCareMedicine》综述整合EDEN、EPaNIC、TARGET等数十项大型随机对照试验，证实危重急性期高能量高蛋白反而有害。02分阶段策略→两条路径按病生理阶段动态切换：03肠内肠外地位改写→法国新指南基于CALORIES与NUTRIREA-2研究给出强推荐——入住ICU第1周内，肠内与肠外营养可作平等选择，颠覆传统“肠内优先”的绝对地位。急性期：低热低蛋白滋养喂养，总热量≤20千卡/公斤；血磷<0.65毫摩尔/升时短期限制热量恢复期：上调至足量供给从足量猛补到精准适配床旁十条守则与护士的定位急性期守则：24–48小时启动肠内营养，能肠内不肠外；重度患者低热低蛋白滋养喂养，总热量≤20千卡/公斤；血磷<0.65毫摩尔/升时短期限热。—急性期守则守分期守则：急性期与恢复期急性期24–48小时启动肠内营养，能肠