危重患者风险评估与临床护理

临床护理专题危重患者风险评估与临床护理评估维度·干预策略·护理要点2026年课程导览01评估维度与工具建立多维风险框架02分级预警与识别评分触发早期预警03干预策略与护理要点分层干预落地临床01评估维度与工具先看清风险，才能管住风险多维评估框架先行五个维度同步展开，单一指标不足以支撑安全判断。五个维度互为印证，先看清全貌，再谈精准识别。生命体征与脏器储备收缩压骤降至

90mmHg

以下、氧合指数持续低于

200，提示呼吸循环濒临崩溃尿量少于

0.5ml/kg/h

提示肾灌注不足乳酸高于

2mmol/L

预警组织缺氧意识与神经功能格拉斯哥评分动态追踪瞳孔与肢体活动异常常早于化验结果出现治疗相关风险中心静脉导管看穿刺点红肿与体温升高气管插管盯气囊压力与脱管迹象血管活性药物防外渗抗凝药物监测皮肤瘀斑与胃液隐血环境与心理维度覆盖跌倒、压疮、谵妄与家属支持APACHEⅡ量化病情严重度APACHEII评分，总分0–71分，分值越高死亡风险越大。三项构成急性生理评分：采集

12项

生理指标最差值——体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、pH、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞、格拉斯哥评分年龄评分+慢性健康状况：叠加计入总分格拉斯哥项：以

15分

减去实际得分后计入两个临床决策阈值≥25分→启动多学科会诊＞5分/24小时→提示病情恶化，优先调整血管活性药物与呼吸支持参数首次评分入院24小时内

完成首次评分为监测频率与救治优先级提供客观依据，让护士对器官衰竭风险心里有数。入院24h内监测频率救治优先级SOFA追踪脏器衰竭动态APACHEⅡ看多重，SOFA看往哪恶化。覆盖6大系统呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经、肾脏每日动态评分，与重症监护死亡率正相关趋势比绝对值更关键SOFA8分→12分：死亡风险增加

3.2倍脓毒症患者24小时内SOFA升高

≥2分：提示脓毒症休克高风险，须立即强化血流动力学监测与液体复苏护理分数跳变，就是优先干预的信号。逐班复评、连续记录，比一次性打分更有价值。快速筛查先行识别qSOFA三项呼吸频率≥22次/分收缩压≤100mmHg格拉斯哥评分＜13分符合2项即高风险口诀：呼吸快、血压低、意识差MEWS五参数体温心率、呼吸、收缩压、意识共五项阈值≥5分触发预警联用格拉斯哥时警惕颅内出血NEWS六参数参数呼吸、氧合、体温等六项分级按总分划低、中、高风险对应不同护理频次RASS镇静分级分级范围从“+4攻击性躁动”到“-5无反应”复评机械通气者每4小时复评避免镇静过深或过浅专项量表锁定并发症压Braden压疮六维度六维度评分≤12分启动减压床垫＋每2小时翻身高危血清白蛋白<30g/L为高危信号跌Morse跌倒计分6项总分125分≥45分高度危险复评每周复评一至两次栓血栓三量表Caprini20余项因素，≥8分极高危，联合抗凝＋物理预防Padua内科危重快速筛查，含活动性癌症、卧床≥3天等六项Autar七维度计分，≥15分高风险则评估四原则及时入科30分钟内初评动态病情变化立即复评全面多维度覆盖个体化兼顾年龄与基础疾病原则先行，量表才用得对。02分级预警与识别分数是信号，趋势是警报评分分级触发分层预警双轨逻辑通用阈值+机构修正APACHEⅡ≥25分：启动多学科会诊SOFA24小时上升≥2分：触发会诊，不等临界值基层医院可下调转诊阈值，提前干预儿童、孕产妇改用PRISM等改良标准护理落地分数映射为具体动作Morse≥45分：床头与腕带标记、床栏全抬、就近安置、加强夜间巡视Braden高危：立即落实翻身与减压分级响应每一级风险对应明确的护理频次与上报节点，让预警从“感觉不对”变成“分数到了、动作跟上”。触发式评估抓住变化点风险在关键节点集中爆发，触发式评估要求指标漂移即复评。变化之后必复评，截住恶化链条，而非等危急值报警才被动应对。触发时机与动作心率骤升＞130次/分或血氧饱和度降至90%以下：立即复评并上报，同步调整氧疗与血管活性药物气管插管、CRRT启动后1小时：评估导管移位与滤器凝血等操作并发症镇静深度调整后30分钟：复评呼吸抑制与循环波动评估频次按病情分层不稳定者：每1–2小时评估一次稳定者：每4–8小时评估一次SBAR交接与危急值响应立即上报并处理，不能压班。风险传不出去，评估就失去意义。SBAR结构化交接S现状当前生命体征与主诉B背景病史与诊疗经过A评估风险判断与关注点R建议下一步处置建议每班对高风险患者重点评估，避免口头交接的信息丢失与主观遗漏危急值响应红线危急值阈值风险血钾＞6.5mmol/L致命性心律失常血小板＜20×10⁹/L出血风险骤增血糖/血气达危急线立即上报处理03干预策略与护理要点评估的终点，是行动的开始DVT分层预防落地风险分层决定预防强度单侧腿肿伴皮温升高，禁按摩，立即排查。低风险4项基本预防踝泵运动避免下肢反复穿刺纠正脱水戒烟限酒中风险3项物理预防梯度压力弹力袜足底静脉泵间歇充气加压装置高风险3项药物预防低分子肝素抗凝密切观察每日观察下肢肿胀皮温与色泽禁忌红线2项心衰、严重下肢水肿、已确诊DVT者禁用物理加压活动性出血、血小板

＜20×10⁹/L、肝素诱发性血小板减少者禁用抗凝VAP预防落实集束化VAP是机械通气患者可防可控的高发并发症，单点操作防不住，必须集束化。把每一条“小操作”做成闭合动作，VAP发生率才会真正降下来。三项核心动作气囊管理压力维持

25–30cmH₂O，每

4–6小时监测一次——过高伤黏膜，过低留漏气与误吸声门下吸引预期通气超

48小时或误吸高风险者，选用带声门下吸引导管，压力

10–20mmHg，持续或间歇负压引留分泌物口腔护理每日

2次氯己定漱口，研究显示VAP风险下降

40%两项配合措施床头抬高30°–45°规范吸痰单次不超过

15秒压疮预防与皮肤防护规律减压是核心每

2小时

翻身一次，配合气垫床分散体压，骨突处垫软枕Braden≤12分高危患者立即启动整套预防措施同步评估营养关注血清白蛋白、食欲与咀嚼功能，存在营养风险者联动营养筛查早期信号即行动按压后皮肤发红且不消退，立即减压，把一期压疮拦截在萌芽阶段皮肤护理抓细节污染及时清理，用pH5.5–6.5

弱酸性清洗剂干燥皮肤用润肤剂降低破损风险禁止按摩或用力擦洗压疮风险部位循环监测与液体管理血流动力学稳定是危重患者所有干预的前提。监测频率与目标病情不稳定时每

15–30分钟

监测血压收缩压维持

90–120mmHg；持续低于

90mmHg

伴皮肤湿冷、尿量

＜0.5ml/kg/h

提示脓毒性休克，须启动液体复苏尿量：肾灌注窗口每小时尿量

≥30ml

视为灌注尚可少尿或无尿常早于肌酐升高出现乳酸与组织灌注乳酸

＞4mmol/L

反映组织灌注不足需结合血气看代谢性酸中毒程度血管活性药物安全去甲肾上腺素外渗可致组织坏死，输注中须严密观察穿刺部位优先选择中心静脉通路血压的"数字"配合尿量、末梢温度与乳酸趋势，才构成完整的循环判断。镇静镇痛与多学科协同评估、预警、干预不是三步孤立动作，而是在每次交班、每次评分中持续循环的闭环——把评估做准、把预警做早、把干预做实。把评估做准、把预警做早、把干预做实镇静镇痛：够用不深3项评分评估VAS/RASS评分评估疼痛与镇静深度深度平衡过深抑制呼吸，过浅诱发躁动与意外拔管撤机筛查机械通气者每日自主呼吸试验，筛查撤机条件营养支持：个体