危重症患者的评估与护理

护理专题危重症患者的评估与护理病情评估·护理措施·应急处理2026年课程导览01病情评估基础监测基线先行02评分工具应用量化病情严重度03系统护理措施呼吸循环神经落地04应急处理流程抢救闭环收束病情评估基础先看清病情，再谈护理01危重症患者的核心特征四高一快：病情重、变化快、并发症多、预后不确定护理对象不是静态疾病，而是随时可能恶化的动态过程看得见趋势，才守得住生命危重症护理核心能力监测即防线体温、脉搏、呼吸、血压任何一项异常，都可能在数分钟内演变为致命事件轮转学生须从基础评估动作做起，理解每个指标背后的病理意义目标：第一时间识别风险、报告医生、配合处置评估的真义价值不在单次测量的准确，而在持续动态观察中捕捉变化趋势，为诊断、治疗与预后判断提供第一手资料生命体征监测是评估起跑线四项生命体征正常值4项36.3～37.2℃体温

正常范围60～100次/分脉搏

正常范围12～20次/分呼吸

正常范围90～139mmHg收缩压

正常范围60～89mmHg舒张压

正常范围监测频率按病情分级特级护理每

30分钟

一次一级护理每

1小时

一次二级护理每

2小时

一次病情变化随时加密观察不止于数值记录体温热型、脉搏节律强弱、呼吸深度形态、血压趋势方向把孤立数字串成病情走向的判断依据意识状态用GCS量化观察GCS三维度量化意识评价项目：睁眼反应、言语反应、运动反应各计分。总分15分为清醒。13～14分轻度障碍。9～12分中度障碍。3～8分重度昏迷。瞳孔观察同步进行瞳孔直径正常3～4mm。形态与对称性等大等圆。对光反射灵敏。临床判断要点意识水平突然下降、瞳孔不等大或对光反射消失→可能提示脑疝、颅内出血或缺氧，须立即报告。GCS把主观判断转化为可对比、可追踪的量化依据，为后续评分工具应用奠定基础。循环与呼吸的核心预警指标循环与呼吸预警，是识别危机的前哨。循循环预警收缩压<<90mmHg>或平均动脉压<65mmHg同步评估三项灌注指标乳酸>2mmol/L，提示组织灌注不足尿量<0.5ml/kg/h，反映肾脏灌注下降再充盈毛细血管再充盈时间>2秒，外周循环障碍呼吸预警核心触发指标血氧饱和度持续

<90%，呼吸频率异常增快或减慢，伴鼻翼扇动、三凹征等代偿动作警惕急性呼吸衰竭阈值不是背诵的数字，是触发干预的行动信号。多器官障碍的预警线索拼出整体图景，而非孤立记录异常肾脏与肝脏是预警重点2项急性肾损伤尿量<0.5mL/kg/h持续6小时，或血肌酐倍增肝衰竭凝血酶原时间延长、胆红素升高衰竭常序贯出现呼吸衰竭之后，肾、肝指标相继异常，提示

MODS

进展。观察五勤5勤勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录结合面色、皮肤黏膜、尿量、引流液颜色性质综合判断。评估目标是把零散指标连成器官功能变化的整体图景，为早期干预争取时间。评分工具应用让数字替病情说话02APACHEII评分的构成与计算逻辑评分准，先要采得准准确性取决于规范采集，任何指标的人为干预都要排除。三大模块构成总分急性生理评分（APS）＋年龄评分＋慢性健康评分0～71分总分范围，分值越高预后越差APS采集规则入ICU最初24小时采集时间窗12项最异常生理指标按偏离正常程度赋

0～4分年龄与慢性健康分层年龄评分44岁以下

0分，75岁以上

10分中间按层递进慢性健康评分按是否择期手术区分计分GCS修正规则15−GCS用

15减去实际GCS得分

再纳入APS避免重复计分APACHEII的临床应用价值动态变化即预警信号：24小时内变化大于5分提示病情恶化；3日内下降20%以上提示治疗方向正确，可考虑降低支持强度。GCS评分与死亡率关联趋势横轴为APACHEII评分区间，纵轴为死亡率；随评分升高死亡率陡增关键临界值速记分层阈值10～14分死亡率约15%，35分以上超80%会诊启动达25分启动多学科会诊恶化预警24小时内变化大于5分提示病情恶化好转信号3日内下降20%以上提示治疗方向正确，可降低支持强度SOFA评分的六系统量化六系统覆盖，每项0～4分，总分0～24分。关注器官衰竭的次序与叠加，而非单一指标。系六系统覆盖呼吸氧合指数心血管平均动脉压+血管活性药物剂量肾脏肌酐+尿量神经GCS换算动态阈值每日评估，24小时内上升2分以上

触发多学科会诊风险量化SOFA从

8分升至12分，死亡风险增加约

3.2倍qSOFA与MEWS的快速筛查问题→对策：完整评分工具耗时长，普通病房缺乏快速识别手段用最少的生命体征，换最快的风险判断临床速记qSOFA三项指标，符合2项即高风险4项呼吸频率≥22次/分呼吸频率增快为脓毒症早期敏感指标收缩压≤100mmHg低血压提示组织灌注不足GCS<13分意识状态改变反映脑灌注异常

口诀呼吸快、血压低、意识差MEWS五项评分总和，5分以上触发预警2项五项生命体征体温、心率、呼吸频率、收缩压、意识状态

适用场景适用于急诊与普通病房早期识别系统护理措施评估是起点，护理是落点03气道管理与人工气道维护首要任务：保持气道通畅细节标准是预防呼吸机相关性肺炎与气道损伤的第一道防线人工气道集束化管理吸痰管理意识不清、咳痰无力者定时翻身叩背，必要时吸痰；吸痰前后高流量氧吸入，每次吸痰

≤15秒气囊压力气囊压力

25～30cmH₂O，每

4～6小时监测一次压力过高→黏膜缺血坏死；过低→漏气误吸主动湿化主动湿化：温度

37℃±2℃、相对湿度

100%机械通气的肺保护策略护士定位：理解参数调整背后的肺保护逻辑，而非机械执行；操作中守住患者安全底线保护性通气策略已扩至所有风险患者ARDS患者潮气量

4～8ml/kg（预测体重），平台压<30cmH₂O非ARDS患者潮气量

6～8ml/kg，驱动压>15cmH₂O

提示肺损伤风险俯卧位通气适应症：中重度ARDS

每日≥12小时护理重点：管道安全、压力性损伤预防、血流动力学监测循环监测与血管活性药物管理问题→对策：循环支持护理的成败，藏在监测与给药的每个细节里。细节到位，循环才稳。01病情现状现状：零点定位不准、输注速度失控、导管维护不当，均可直接威胁循环稳定。规范做法4项CVP监测规范零点定位——腋中线第四肋间，每

4小时

核查传感器与患者位置匹配血管活性药物微量泵精确控制输注速度，每

2小时

核对药物浓度及剩余量；发现穿刺部位外渗立即停止输注目标导向液体治疗晶体液输注速度不超过

250ml/15min，避免容量过负荷中心静脉导管维护每日评估功能，肝素盐水封管液量精确至

3～5ml，脉冲冲洗预防血栓液体管理与出入量记录“出入量记录是容量管理的基石——危重患者液体平衡直接牵动心、肺、肾多器官功能。”“记录不是记账，是防止容量过负荷与灌注不足两端失衡的关键。”出入量记录入量输液、肠内营养出量尿量、引流液、胃肠减压按时段记录动态对比判断容量状态10%SVV容量反应性评估每搏量变异度（SVV）大于10%提示容量反应性良好

特殊人群管理心功能不全者严格控制补液速度电解质、血糖定时监测，及时补充缺失成分神经系统护理与脑保护脑保护是核心体位管理床头抬高

30°～45°，避免颈部扭曲影响静脉回流测压要点测压前确认传感器零点位于外耳道水平降颅压启动标准启动条件颅内压超20mmHg持续15分钟调整体位依次执行限制液体每日低于1.5L药物干预必要时协助医生使用高渗盐水或甘露醇亚低温治疗目标温度维持32～34℃持续监测监测体温变化动态评估每日评估GCS与瞳孔记录趋势记录肢体活动变化预警信号任何神经体征异常都可能是病情转折的前奏基础护理与压疮预防问题→对策：长期卧床是压疮与坠积性肺炎的共同诱因，基础护理即第一道防线。基础护理守住的是尊严，也是安全底线现状与对策风险评估·干预措施现状危重患者长期卧床，皮肤受压、分泌物潴留、肌肉废用风险叠加对策床单位保持清洁、干燥、平整；每2小时翻身一次，受压部位以气圈、棉圈垫衬，必要时缩短间隔预防双线并进皮肤受压·肺部感染1压疮线定时翻身+受压部位衬垫，阻断持续受压2肺部线定期更换体位、四肢被动活动与肌肉按摩，促进分泌物排出，预防坠积性肺炎与肌肉萎缩黏膜与角膜保护口腔护理·角膜覆盖A口腔护理每日至少3次，按口腔pH值选择漱口液B角膜保护眼睑闭合不全者以凡士林纱布覆盖，保护角膜营养支持与管路护理营养风险先评估第一环节·风险评估NRS2002评分定风险，每日记录体重与胃肠功能恢复情况，营养支持直接影响康复与预后。肠内营养重防反流第二环节·管路安全管路位置须确认，每

4小时

抽吸胃液观察性状，营养泵控制输注速度，预防反流误吸。肠外营养重防感染第三环节·感染控制中心静脉导管保持通畅，每

24小时

更换输液袋，监测血糖变化，必要时调整胰岛素用量。各类管路三防并重第四环节·基础管理导尿管、引流管妥善固定，观察通畅与引流物性质——防脱落、防堵塞、防感染。心理护理与人文关怀人文关怀贯穿每一项护理操作，而非附加项目。人文关怀贯穿每一项护理操作，而非附加项目。操作即关怀操作前耐心解释操作中动作轻柔操作后及时告知病情进展用简明焦虑量表每日评估并记录心理状态耐心解释动作轻柔每日评估沟通有温度意识清醒者用握手、眼神交流等非语言沟通给予支持与家属保持及时沟通，争取配合与理解非语言沟通家属协同环境减应激病室温度保持22～24℃、湿度50%～60%减少不必要走动与报警噪音温湿度管理噪音控制应急处理流程危急时刻，流程就是生命线04急救评估的ABC顺序问题：抢救现场先动手还是先判断？顺序错了，后续操作全盘皆错。做法：按ABC三步走，每步≤10秒，只找致命问题A气道→优先处理异物与梗阻B呼吸→观察胸廓起伏与呼吸音C循环→触摸颈动脉并测量血压底层逻辑：生命支持优先——先救命，后治病。ABC评估是后续所有抢救操作的前提。顺序错，一切皆错。心肺复苏的操作标准动作标准是唯一可以练习出来的救命能力。➜➜按压通气比：30比2完整心肺脑复苏（A~H）A气道通畅B人工呼吸C人工循环D药物E心电监护F除颤G评估H脑复苏1按压定位两乳头连线中点2按压深度5~6cm3按压频率100~120次/分按压手法：身体重量垂直下压，按压与放松时间相等，节奏稳定AED流程：到场立即分析心律，可除颤心律立即电击，之后继续按压创伤急救与失血处理先救命，后治伤——伤后

1小时

为黄金救援期。分类与转运，同样关乎生死。DRABC程序识别危险因素判断意识确保气道观察呼吸评估循环止血分级处置活动性出血：优先加压包扎加压无效：改用止血带，上臂扎于上三分之一或下三分之一处，下肢于股骨中下三分之一交界处止血带每小时放松

1～2分钟休克与转运体位：头高

30°、腿高

30°补液：开放两条静脉通道分类：四色标识，红色危重优先救治院内抢救的组织管理流程不是束缚，而是让团队在混乱中保持秩序的生命线。流程不是束缚，而是让团队在混乱中保持秩序的生命线。指挥架构2项统一指挥急诊科主任或在场最高职务医师统一指挥，急诊护士长协助管理，全员服从调度。令