危重症患者皮肤护理

护理专题危重症患者皮肤护理风险评估·压疮预防·创面护理2026课程导览01风险评估识别危重症皮肤损伤高危因素02压疮预防分级落实体位管理与减压措施03创面护理规范分期评估与创面处理01风险评估先识别风险，才能精准预防危重症皮肤损伤的高危因素Q

压疮发生率有多高？A

国内ICU急性压疮发生率

8.5%~15.6%，失禁相关性皮炎发生率

23.4%~47.6%，远超普通患者。1局部组织长期受压2血液循环障碍3组织缺血缺氧4软组织坏死高危条件叠加意识障碍、长期卧床、血流动力学不稳定、营养代谢紊乱镇静镇痛药物使自主体位调整能力丧失，皮肤屏障功能受损多因素交互压力、剪切力、摩擦力与潮湿、温度共同作用，骨隆突处组织短时间内即可发生不可逆损伤。Braden量表的六个评估维度金标准工具：ICU压力性损伤风险评估首选

Braden量表，总分

6~23

分，分值越低风险越高。评分力求客观，评估者须经专业培训以保证一致性。六大评估维度

逐一评估，逐项评分感知觉：评估对压力不适的感知程度；昏迷或镇静患者无法感知，得分最低潮湿度：关注汗液、尿液、渗出液暴露频率；持续潮湿软化角质层活动能力：衡量日常活动水平；卧床无法移动者得分最低移动能力：评估自主变换体位能力；受限越重，风险越高营养摄入：通过饮食量与体重变化判断组织修复基础摩擦力/剪切力：评分

1~3

分，识别床头抬高超

30°、体位下滑或拖拽所致机械性损伤风险分层与ICU叠加因素Braden评分分层与ICU叠加修正，须结合临床判断动态修正。Braden量表未纳入皮肤状态、氧合及灌注指标，而这三项恰是重症关键风险因素，评分须结合临床判断动态修正。Braden评分分层5级≤9分·极高危10~12分·高危13~14分·中危15~18分·低危≥19分·低风险≤12分

即启动预防性护理（减压床垫＋规律翻身）ICU叠加修正5项合并任意一项，风险层级自动提升1级01白蛋白血清白蛋白

<30g/L02核心体温核心体温

≥38.5℃或<35℃03失禁频次24小时内失禁

≥3次04平均动脉压平均动脉压

<65mmHg持续≥2小时05镇静深度镇静Ramsay评分

≥4分失禁性皮炎与评估频率IAD评估失禁相关性皮炎除压力性损伤外，失禁相关性皮炎是另一高频皮肤问题。采用

IADPS评分评估排泄物类型与皮肤状况，指导造口粉、皮肤保护膜等产品选择。动态评估节奏风险分层·频率分级入院时首次评估；病情变化或体位改变时随时复评；ICU患者每日评估极高危：每4小时评估皮肤、每24小时评估现存伤口高危：每8小时评估皮肤、每48小时评估伤口病情平稳者每周复评一次连续性保障信息可追溯·工具联合观察转科时交接

Braden评分结果与皮肤完好状态，确保信息连续可追溯。评估工具须联合临床观察，避免单一依赖评分。特殊提示高危人群识别糖尿病患者即使评分较高，因微循环障碍仍需加强防护。02压疮预防预防为主，减压为根体位管理与翻身制度体位摆放是减压根基：优先30°侧卧位替代90°侧卧位，髂骨压力可降低60%以上；床头抬高≤30°，减少骶尾部剪切力。130°侧卧位替代90°侧卧位，髂骨压力降低60%以上2床头抬高≤30°减少骶尾部剪切力3软枕垫于肩、髋、膝部悬空骶尾、足跟等骨突处翻身频率按风险分级执行01极高危→每2小时变换体位02高危→每3小时一次03消瘦、水肿患者→酌情缩短间隔，确保同一部位不持续受压操作要点：血流动力学不稳定者采用小角度平移，每次移动≤15°；严禁拖、拉、推，防止剪切力造成隐匿性组织损伤。减压器械与重点部位保护核心目标原则让压力再分布覆盖所有高风险接触面，而非仅在单一部位加垫。器械选择按风险等级、体型与活动能力个体化配置，避免盲目使用高价设备，并定期动态评估调整。高危干预组合极高危患者：交替式充气床垫+支撑软枕+泡沫减压敷料重点部位骶尾部、足跟、肘部、枕部等骨隆突处器械相关损伤氧疗导管、气管插管固定带、约束带等下方及周围皮肤须纳入常规检查，必要时加衬减压敷料。皮肤清洁与潮湿管控清洁是屏障第一关微环境稳，屏障才稳清洁是屏障第一关2项弱酸性清洁剂pH5.5~6.5，禁用碱性肥皂水温36~38℃轻拍干燥，24小时内清洁≤4次失禁护理防刺激1项温水蘸洗→自然晾干涂保护膜或含氧化锌制剂，隔绝排泄物刺激保湿按肤质分层3项干燥脱屑每日

2次含凡士林、神经酰胺保湿剂水肿皮肤轻薄乳液+抬高患肢浸渍皮肤喷涂保护膜，形成透气防水屏障管路周边重点盯防1项及时清理渗液引流管、造口、尿管周边，按时更换敷料SSKIN预防包与营养支持SSKIN五环节构成压疮预防闭环康复、营养、药学多学科协作，预防措施方能落地。Skin皮肤检查早期识别指压不变白红斑Surface支撑面个体化选择减压设备Keepmoving体位保持规律翻身减压Incontinence失禁管理保持皮肤干爽Nutrition营养支持保障组织修复基础03创面护理规范评估，精准处置压力性损伤的分期系统2016年NPUAP与EPUAP联合更名压疮为压力性损伤，现行分期共6期011期→皮肤完整，指压不变白红斑022期→部分皮层缺失，浅表开放性溃疡或血清性水疱033期→全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱未暴露044期→全层组织缺失，骨骼、肌腱暴露并可触及05不可分期→创面基底被腐肉或焦痂覆盖，清创前无法判断深度06深部组织损伤→持续非苍白性深红、栗色或紫色变色或血疱，提示深部软组织缺血坏死分期定深浅，动态评估看形态动态评估须结合创面形态与可观察特征，而非仅凭分期标签。TIME原则与创面评估要点TIME原则是创面标准化评估的统一框架，四个维度覆盖创面核心状态。T组织黑色坏死黄色腐肉红色肉芽粉色上皮分别记录占比I炎症识别感染迹象M湿度少量

(<5ml)中量

(5~10ml)大量

(>10ml)性状清亮/血性/脓性/泡沫状E边缘记录创缘状态测量与评估测量以厘米记录长×宽×深存在潜行须标注方向与长度，如顺时针3点钟方向潜行2厘米评估时机：每次交接班、体位变换及更换敷料时同步进行为护理计划提供基线并追踪愈合进展IAD与1期压疮的鉴别误判代价IAD与1期压疮混淆，延误减压干预，创面快速进展高优先级发病位置IAD会阴部、腹股沟等潮湿区，范围弥散1期压疮骨隆突处，边界清晰皮损形态IAD弥漫性红斑、浸渍糜烂1期压疮指压不变白的局限性红斑患者主诉IAD以瘙痒、烧灼感为主1期压疮以疼痛为主致病机制IAD源于潮湿与化学刺激1期压疮源于压力与剪切力创面处置与循证规范湿性愈合选敷料、清创时机判断与循证依据落地的三项并列原则湿性愈合选敷料3项浅度创面选用保湿敷料渗液较多选用泡沫或藻酸盐敷料感染风险联合银离子敷料清创时机判断2项焦痂干燥稳定且位于足部暂不清除