急性肾损伤课件

肾内科·临床教学急性肾损伤（AKI）临床诊疗课件定义·分期·病因·诊疗·全程管理汇报人肾内科教学组日期2026年09月课程导览01认识AKI定义、分期与流行病学基础02病因与机制三大分型与病理生理通路03诊疗与替代治疗诊断评估、治疗原则与RRT决策04全程管理随访管理、预防策略与指南更新认识AKI诊断标准是临床决策的起点从定义到分期，建立AKI基础认知框架01AKI定义与诊断标准2026年6月10日，KDIGO发布《急性肾损伤与急性肾脏病临床实践指南》，时隔14年首次重大更新。《急性肾损伤与急性肾脏病临床实践指南》诊断标准满足任一即可诊断新定义：AKI为

7天内发生的一种或多种肾功能或结构异常，实现从单一功能评估向功能或结构综合评估的转变48小时血肌酐升高

≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）7天基线倍数升高至基线值的

1.5倍

以上尿量标准少于

0.5mL/kg/h

持续

6小时首次将血清

胱抑素C

纳入诊断体系，用于肌酐不可靠场景；新生儿采用胱抑素C标准，诊断敏感性较肌酐法提高

5.5倍KDIGO分期体系分期血清肌酐标准尿量标准1期最轻升至基线

1.5-1.9倍

或升高

≥26.5μmol/L少于

0.5mL/kg/h，持续6-12小时2期升至基线

2.0-2.9倍少于

0.5mL/kg/h，持续≥12小时3期最重升至基线

3倍以上

或

≥353.6μmol/L，或需RRT少于

0.3mL/kg/h

持续≥24小时，或无尿≥12小时2026版重构为

功能分期C1-C3、尿量分期U1-U3，并新增

肾损伤标志物分期B0-B1流行病学与AKD概念全球住院合并症发生率成人21.6%儿童33.7%呈现明显地域差异疾病负担ICU第一周AKI发生率发生率57.3%严重程度与住院死亡率正相关重症监护高危人群高龄慢性肾病糖尿病心血管疾病患者重点筛查病因与机制三大分型，机制各异肾前性、肾性与肾后性损伤的病理生理剖析02三大病因分型与占比AKI三大病因占比构成肾前性肾灌注不足肾实质早期完好，纠正灌注后肾功能可恢复肾性肾实质直接受损急性肾小管坏死占肾性AKI的70%以上肾后性尿路梗阻致肾盂扩张肾小球滤过压升高病理生理分子机制AKI发病机制高度异质，涉及炎症、氧化应激和程序性细胞死亡等多条通路三大病因分型核心机制肾前性低血容量或心输出量下降致肾血流灌注不足，肾小球滤过率骤降肾性肾缺血或肾毒性物质引发肾小管细胞水肿、坏死与脱落分子层面活性氧过度产生激活

NF-κB与MAPK

炎症通路，同时诱发铁死亡（GPX4抑制）与细胞焦亡（NLRP3通路）典型范例：顺铂肾毒性顺铂经OCT2/CTR1转运体在肾小管上皮细胞蓄积引发DNA损伤与线粒体功能障碍SIRT3等线粒体保护因子可减轻损伤诊疗与替代治疗精准评估，审慎干预诊断流程、治疗原则与肾脏替代治疗决策03诊断评估流程实验室检查血常规、血肌酐、尿素氮、电解质胱抑素C尿沉渣与尿生化早期生物标志物NGAL可在肾损伤后2-6小时升高较血肌酐提前24-48小时提示损伤尿沉渣镜检见泥褐色颗粒管型有助于鉴别急性肾小管损伤影像学检查首选泌尿系超声明确肾脏大小与有无尿路梗阻肾活检指征原因不明、肾功能进行性下降无好转怀疑肾小球、肾间质、肾血管病变治疗原则与液体管理支持治疗是AKI管理的基石，2026版指南在多个关键决策上作出重要调整液体管理优先平衡液优先选择平衡液或缓冲液（乳酸林格、Plasma-Lyte），而非生理盐水，与高氯性代谢性酸中毒增加AKI风险的证据一致风险分层对血容量正常或过多的1期、2期AKI患者，建议行呋塞米负荷试验评估进展为3期的风险药物管理明确纠偏强烈反对小剂量多巴胺用于肾脏保护，彻底纠正历史错误做法多组分保护对高危外科患者整合停用肾毒性药物、优化容量状态、加强血流动力学监测RRT启动时机与指征延迟警示：少尿或无尿超过

3天、或血尿素氮超过

40mmol/L

时，延迟启动会升高死亡率何时启动肾脏替代治疗是AKI管理的核心争议，现行标准推荐指征驱动型启动策略紧急指征（立即启动）危及生命的液体过负荷严重高钾血症严重代谢性酸中毒尿毒症并发症（脑病、心包炎）延迟策略无紧急指征时约40%患者最终无需接受RRT多项大型随机对照试验证实早期启动不改善生存不建议对AKI1-2期患者常规启动RRT，应依据是否存在需RRT纠正的危急情况决定RRT模式选择与抗凝RRT实施需综合血流动力学状态与治疗目标进行

个体化决策模式选择血流动力学不稳定或急性颅脑损伤致颅高压患者优先选择

连续性肾脏替代治疗治疗剂量初始处方剂量

35-50mL/kg/h实际交付剂量目标

20-25mL/kg/h，避免盲目追求高剂量抗凝策略无禁忌时首选

局部枸橼酸抗凝有枸橼酸蓄积风险者选肝素血管通路首选

右颈内静脉或股静脉，推荐超声引导穿刺撤机参考停机前1天尿量恢复至

600mL/24h

或停机当日恢复至

1000mL/24h全程管理AKI不是一次性事件随访管理、预防策略与2026指南更新要点04随访管理与预防策略AKI并非短期可逆事件，而是慢性肾脏病的独立危险因素。随访管理2项随访要求出院后3个月评估肾功能与蛋白尿，筛查新发或加重的CKD药物管理尽早重启RASi等肾保护药物，强调全程肾脏健康管理预防策略2项预防策略对无晚期CKD的成人心脏手术患者，可预防性使用静脉氨基酸输注预防AKI预警纠偏不应在缺乏系统性应答策略的情况下单独使用基于肌酐的电子预警，单纯预警无生存获益改善2026指南更新要点从2012版到2026版，AKI认知框架、诊断体系与管理路径实现系统性重构2012版维度2012版定义单一功能评估分期肌酐与尿量分期液体管理生理盐水RRT时机经验性判断随访未系统提及2026版维度2026版定义功能或