2026护士三基考试题库及答案

2026护士三基考试题库及答案第一部分单项选择题（A1/A2型题）1.下列哪项不属于基础护理学的范畴？A.护理程序B.健康评估C.医院环境管理D.病人出入院护理E.常用急救技术答案：B2.护士在为病人进行静脉输液时，不慎将针头刺破手指，正确的处理措施是？A.立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜B.从伤口近心端向远心端轻轻挤压，排出血液C.用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口D.立即报告医院感染管理部门，并填写职业暴露登记表E.以上都是答案：E3.测量脉搏时，下列哪种情况不需要测量1分钟？A.心律齐的成年人B.心房纤颤病人C.婴幼儿D.危重病人E.服用洋地黄药物的病人答案：A4.成人男性正常血红蛋白参考值为？A.100～120g/LB.110～130g/LC.120～160g/LD.170～200g/LE.90～110g/L答案：C5.下列关于压疮护理的描述，错误的是？A.淤血红润期应增加翻身次数，避免局部继续受压B.炎性浸润期应保护皮肤，避免感染C.浅度溃疡期应清洁创面，促进愈合D.坏死溃疡期应去除坏死组织，培养肉芽组织E.无论哪一期压疮，都可在局部涂抹抗生素软膏预防感染答案：E6.下列哪种药物过敏试验前必须做皮肤过敏试验？A.青霉素B.链霉素C.破伤风抗毒素D.普鲁卡因E.以上都是答案：E7.下列哪种情况禁忌洗胃？A.幽门梗阻B.急性有机磷农药中毒C.强酸强碱中毒D.安眠药中毒E.食物中毒答案：C8.体温过低是指体温低于？A.35℃B.36℃C.36.5℃D.37℃E.34℃答案：A9.无菌持物钳的正确使用方法是？A.可以夹取任何无菌物品B.钳端向上，不可触碰非无菌区C.远端向下，用于夹取远端物品D.使用后立即放回无菌容器中E.可以夹取油纱布答案：D10.下列关于吸氧的护理，错误的是？A.检查氧气装置有无漏气B.用氧过程中，应调节流量后再连接鼻导管C.停用氧气时，应先拔出鼻导管再关流量开关D.氧气筒应远离火源，至少5米E.氧气筒内压力降至0.5MPa时，不可再使用答案：E11.男性，56岁，因急性心肌梗死入院，心电监护示室颤，应立即采取的措施是？A.静脉注射利多卡因B.同步电复律C.非同步电除颤D.静脉注射肾上腺素E.胸外心脏按压答案：C12.护理程序中，评估阶段的主要任务是？A.收集病人资料B.提出护理诊断C.制定护理计划D.实施护理措施E.评价护理效果答案：A13.下列哪种饮食适用于急性肾炎、尿毒症等病人？A.高蛋白饮食B.低蛋白饮食C.低盐饮食D.低脂肪饮食E.高纤维素饮食答案：B14.下列关于鼻饲法的注意事项，错误的是？A.插管前应协助病人取坐位或半坐卧位B.插管过程中如病人出现呛咳、呼吸困难，应立即拔管C.鼻饲液温度应保持在38～40℃D.每次鼻饲量不超过200mlE.长期鼻饲者应每天进行口腔护理答案：D15.采集血培养标本的最佳时间是？A.发热高峰期B.发热前C.发热后D.抗生素使用前E.抗生素使用后答案：D16.下列关于导尿管的护理，错误的是？A.保持引流通畅，避免受压、扭曲B.集尿袋应低于耻骨联合，防止逆行感染C.每天更换集尿袋D.鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的E.拔管前应夹管训练膀胱功能答案：C17.下列哪种体位适用于颅脑手术后病人？A.仰卧位B.侧卧位C.头高脚低位D.半坐卧位E.去枕仰卧位答案：C18.下列关于疼痛的评估，错误的是？A.询问疼痛的部位、性质、程度B.观察病人的表情、体态C.使用评估工具如数字评分法D.只有病人主诉疼痛时才存在疼痛E.评估疼痛对病人睡眠、饮食的影响答案：D19.下列哪种药物属于快速洋地黄制剂？A.地高辛B.洋地黄毒苷C.毛花苷C（西地兰）D.毒毛花苷KE.以上都不是答案：C20.下列关于雾化吸入法的注意事项，错误的是？A.使用前检查雾化器性能B.水槽内加水应浸没雾化罐底部的透声膜C.雾化器连续使用时，中间需间隔30分钟D.雾化吸入时嘱病人深呼吸E.雾化液温度应接近体温答案：B21.下列哪种情况需要执行保护性隔离？A.严重烧伤B.白血病C.肾移植术后D.早产儿E.以上都是答案：E22.下列关于尸体护理的描述，错误的是？A.确认病人死亡后，由医生开具死亡证明B.尸体护理应在医生开具死亡证明后立即进行C.为尸体清洁时，应将尸体放平，仰卧D.有伤口者应更换敷料，缝合伤口E.应尊重病人的遗愿和家属的习俗答案：B23.下列哪种饮食适用于甲状腺功能亢进的病人？A.高热量、高蛋白、高维生素饮食B.低热量、低蛋白、低维生素饮食C.低盐饮食D.低脂肪饮食E.高纤维素饮食答案：A24.下列关于灌肠法的注意事项，错误的是？A.降温灌肠时，灌肠后应保留30分钟后排便B.肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠C.充血性心力衰竭病人禁用生理盐水灌肠D.伤寒病人灌肠时液量不超过500mlE.急腹症、消化道出血病人禁忌灌肠答案：D25.下列哪种药物属于止血药？A.酚磺乙胺（止血敏）B.氨甲环酸C.维生素KD.垂体后叶素E.以上都是答案：E26.下列关于静脉输液的注意事项，错误的是？A.严格执行无菌操作和查对制度B.根据病情调节输液速度C.输液过程中加强巡视，观察病人反应D.静脉留置针一般保留3～5天E.连续输液超过24小时，应每天更换输液器答案：D27.下列哪种情况禁忌使用热敷？A.肛门痔瘘手术后B.末梢神经炎C.软组织损伤早期（48小时内）D.慢性性盆腔炎E.胃肠痉挛答案：C28.下列关于冷疗法的描述，错误的是？A.冷疗法可减轻局部充血或出血B.冷疗法可减轻疼痛C.冷疗法可控制炎症扩散D.冷疗法可降低体温E.冷疗法时间越长，效果越好答案：E29.下列哪种体位适用于支气管扩张咯血的病人？A.仰卧位B.侧卧位（患侧）C.侧卧位（健侧）D.半坐卧位E.头低脚高位答案：B30.下列关于标本采集的原则，错误的是？A.按医嘱采集标本B.采集前向病人解释目的和注意事项C.采集时严格查对D.标本采集后应立即送检E.所有标本均需在空腹时采集答案：E31.下列哪种药物属于扩血管药？A.硝酸甘油B.硝普钠C.酚妥拉明D.以上都是E.以上都不是答案：D32.下列关于心肺复苏的有效指征，错误的是？A.可触及大动脉搏动B.自主呼吸恢复C.瞳孔散大固定D.面色及口唇由发绀转为红润E.上肢收缩压在60mmHg以上答案：C33.下列哪种情况需要执行接触隔离？A.破伤风B.气性坏疽C.百日咳D.A和BE.A和C答案：D34.下列关于医嘱的处理，错误的是？A.医嘱必须由医生签名后才有效B.护士执行医嘱前必须查对C.一般医嘱应先执行，后抄写在执行单上D.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行E.抢救时，可执行口头医嘱，但需复述一遍答案：C35.下列哪种药物属于降糖药？A.胰岛素B.二甲双胍C.格列本脲D.以上都是E.以上都不是答案：D36.下列关于输液反应的护理，错误的是？A.发热反应：立即减慢滴速或停止输液，通知医生B.循环负荷过重反应：立即停止输液，端坐位，高流量吸氧C.静脉炎：局部热敷或硫酸镁湿敷D.空气栓塞：立即置病人于左侧卧位和头低足高位E.空气栓塞：给予高流量吸氧答案：E37.下列哪种饮食适用于肝硬化腹水的病人？A.高蛋白饮食B.低盐饮食C.低脂肪饮食D.高纤维素饮食E.高热量饮食答案：B38.下列关于口服给药法的注意事项，错误的是？A.严格执行查对制度B.对牙齿不好的病人，应将药片研碎C.助消化药宜饭前服用D.催眠药宜睡前服用E.对胃黏膜有刺激的药物宜饭后服用答案：C39.下列哪种药物属于抗心律失常药？A.利多卡因B.胺碘酮C.普罗帕酮D.以上都是E.以上都不是答案：D40.下列关于气管切开术后的护理，错误的是？A.保持室内清洁、安静，空气新鲜B.保持套管内通畅，及时吸痰C.每天清洗内套管1～2次D.拔管前应先堵管，观察呼吸情况E.气管切口周围皮肤应每天消毒答案：C41.下列哪种情况禁忌使用鼻饲法？A.昏迷病人B.口腔手术病人C.食管静脉曲张破裂出血病人D.破伤风病人E.早产儿答案：C42.下列关于皮内注射法的描述，错误的是？A.用于药物过敏试验B.用于预防接种C.进针角度为5度D.进针深度为针尖斜面E.拔针后按压针眼答案：E43.下列哪种药物属于平喘药？A.氨茶碱B.沙丁胺醇C.异丙托溴铵D.以上都是E.以上都不是答案：D44.下列关于病情观察的内容，错误的是？A.生命体征B.意识状态C.瞳孔变化D.心理状态E.家属的经济状况答案：E45.下列哪种饮食适用于糖尿病病人？A.高糖饮食B.高蛋白饮食C.低糖、低脂、高纤维素饮食D.高盐饮食E.高脂肪饮食答案：C46.下列关于静脉注射法的注意事项，错误的是？A.严格执行无菌操作B.选择粗、直、弹性好的静脉C.穿刺部位上方扎止血带D.穿刺成功后，见回血即可固定针头E.注射过程中观察病人反应答案：D47.下列哪种药物属于镇静催眠药？A.地西泮（安定）B.苯巴比妥C.水合氯醛D.以上都是E.以上都不是答案：D48.下列关于输血的注意事项，错误的是？A.输血前必须做血型鉴定和交叉配血试验B.输血前由两名护士核对无误后方可输入C.输血开始后15分钟内滴速宜慢D.血液内不得随意加入其他药物E.输血完毕后，血袋应立即按医疗垃圾处理答案：E49.下列哪种情况禁忌使用输血？A.严重贫血B.低血容量性休克C.急性肺水肿D.凝血功能障碍E.重症感染答案：C50.下列关于压疮的预防措施，错误的是？A.鼓励病人经常更换体位B.保持床单位清洁、干燥、平整C.使用石膏、绷带固定时，衬垫应松软D.对易受压部位进行按摩E.改善病人营养状况答案：D第二部分多项选择题（X型题）51.下列哪些属于护理程序的步骤？A.评估B.护理诊断C.计划D.实施E.评价答案：ABCDE52.下列哪些属于无菌技术的操作原则？A.操作环境要清洁、宽敞、明亮B.操作前洗手、戴口罩C.无菌物品必须放在无菌容器内D.无菌物品取出后，未用完可放回无菌容器内E.无菌物品疑有污染，不可使用答案：ABCE53.下列哪些属于发热反应的临床表现？A.发冷、寒战B.体温升高C.头痛、恶心D.皮肤苍白E.紫绀答案：ABCD54.下列哪些属于循环负荷过重反应的护理措施？A.立即停止输液B.端坐位，双腿下垂C.高流量吸氧D.遵医嘱给予镇静剂、扩血管药、强心药E.必要时四肢轮流扎止血带答案：ABCDE55.下列哪些属于静脉炎的临床表现？A.沿静脉走向出现条索状红线B.局部组织红、肿、热、痛C.有时伴有畏寒、发热D.局部组织苍白E.局部组织麻木答案：ABC56.下列哪些属于空气栓塞的临床表现？A.突发胸部异常不适或胸骨后疼痛B.呼吸困难C.严重发绀D.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”E.意识丧失答案：ABCDE57.下列哪些属于青霉素过敏休克的临床表现？A.胸闷、气促B.面色苍白、冷汗C.脉搏细弱、血压下降D.意识丧失E.抽搐答案：ABCDE58.下列哪些属于破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射法？A.分4次注射B.分2次注射C.分3次注射D.每次注射间隔20分钟E.每次注射间隔30分钟答案：AE59.下列哪些属于输血的不良反应？A.发热反应B.过敏反应C.溶血反应D.循环负荷过重E.细菌污染反应答案：ABCDE60.下列哪些属于溶血反应的临床表现？A.头部胀痛、腰背部剧痛B.出现黄疸、血红蛋白尿C.伴寒战、高热D.休克E.急性肾衰竭答案：ABCDE61.下列哪些属于吸氧的适应症？A.呼吸困难B.发绀C.PaO2低于正常值D.心功能不全E.贫血答案：ABC62.下列哪些属于吸痰法的注意事项？A.吸痰前检查吸引器性能B.吸痰时动作要轻柔C.每次吸痰时间不超过15秒D.吸痰管应每次更换E.吸痰前后应给予高流量吸氧答案：ABCDE63.下列哪些属于洗胃的适应症？A.非腐蚀性毒物中毒B.清除胃内毒物C.幽门梗阻D.胃部手术前准备E.胃癌答案：ABC64.下列哪些属于意识障碍的分类？A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.昏迷E.谵妄答案：ABCDE65.下列哪些属于瞳孔观察的内容？A.瞳孔大小B.瞳孔形状C.瞳孔对光反射反应D.双侧瞳孔是否对称E.瞳孔颜色答案：ABCD66.下列哪些属于测量血压的注意事项？A.测量前需安静休息15-30分钟B.测量时血压计“0”点应与肱动脉、心脏同一水平C.袖带松紧以能放入一指为宜D.听诊器胸件置于袖带内E.需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，休息片刻后再测答案：ABCE67.下列哪些属于高热病人的护理措施？A.卧床休息B.密切观察病情变化C.保暖D.鼓励多饮水E.物理降温或药物降温答案：ABDE68.下列哪些属于压疮的好发部位？A.骶尾部B.肩胛部C.肘部D.髋部E.足跟部答案：ABCDE69.下列哪些属于临终病人的生理变化？A.循环功能减退B.呼吸功能减退C.胃肠道功能紊乱D.肌张力丧失E.感知觉改变答案：ABCDE70.下列哪些属于临终病人的心理反应阶段（库伯勒-罗丝）？A.否认期B.愤怒期C.协议期D.抑郁期E.接受期答案：ABCDE第三部分填空题71.护理程序是以促进和恢复病人的________为最终目标的一系列有目的、有计划的护理活动。答案：健康72.无菌物品在未被污染的情况下，有效期一般为________天。答案：773.测量体温时，口温正常范围为________℃，腋温正常范围为________℃，肛温正常范围为________℃。答案：36.3～37.2；36.0～37.0；36.5～37.774.成人正常脉率为________次/分钟，呼吸频率为________次/分钟。答案：60～100；16～2075.成人正常血压收缩压为________mmHg，舒张压为________mmHg。答案：90～139；60～8976.青霉素皮试液的标准剂量为每________含青霉素G________U。答案：0.1ml；20077.TAT皮试液的标准剂量为每________含TAT________U。答案：0.1ml；1578.静脉输液时，成人一般滴速为________滴/分钟，儿童为________滴/分钟。答案：40～60；20～4079.输血前必须做血型鉴定和________试验。答案：交叉配血80.氧气筒内的氧气压力降至________MPa时，不可再使用。答案：0.581.洗胃时，每次灌入的洗胃液量一般为________ml。答案：300～50082.心肺复苏时，胸外心脏按压的深度为________cm，频率为________次/分钟。答案：5～6；100～12083.心肺复苏时，人工呼吸与胸外心脏按压的比例为________。答案：30:284.压疮分为四期，分别是________、________、________和________。答案：淤血红润期；炎性浸润期；浅度溃疡期；坏死溃疡期85.鼻饲法每次灌入量不超过________ml，间隔时间不少于________小时。答案：200；286.导尿管留置期间，应每天更换________，每周更换________。答案：集尿袋；导尿管87.大量不保留灌肠时，灌肠液的温度为________℃，液量为________ml。答案：39～41；500～100088.小量不保留灌肠常用的溶液有“1、2、3”溶液，即________%硫酸镁、________%甘油、________温开水。答案：50；30；等量89.保留灌肠时，灌肠后应保留药液________小时以上。答案：190.服用洋地黄类药物前，必须先测量________，若低于________次/分钟，不可服用。答案：脉率；60第四部分简答题91.简述无菌技术的操作原则。答案：（1）操作环境要清洁、宽敞、明亮，定期进行空气消毒；操作台面要清洁、干燥、平整，物品布局合理。（2）操作前半小时应停止清扫地面，减少人员走动，避免尘埃飞扬。（3）操作前工作人员应做好个人准备，戴好帽子、口罩，修剪指甲，洗手，穿好无菌衣，戴好无菌手套。（4）无菌物品必须放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、失效日期及操作者签名。（5）无菌物品应定期检查灭菌效果，有效期一般为7天，过期或受潮必须重新灭菌。（6）取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。（7）无菌操作中，无菌物品疑似有污染或已被污染，不可再用，应重新灭菌或更换。（8）一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。92.简述静脉输液的注意事项。答案：（1）严格执行无菌操作和查对制度。（2）根据病情、药物性质及病人年龄调节输液速度。对年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患病人输入高渗药物或含钾药物时，速度宜慢。（3）输液过程中加强巡视，观察病人反应及输液部位状况，注意保护静脉，合理使用静脉。（4）注意药物的配伍禁忌，根据药理性质合理安排给药顺序。（5）如需长期静脉输液，应合理使用静脉，一般由远心端到近心端。（6）输液前应排尽输液管内的空气，输液过程中要及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针，严防空气栓塞。（7）采用静脉留置针时，应严格掌握留置时间，一般保留3～5天，最长不超过7天。（8）连续输液超过24小时，应每天更换输液器。93.简述输血的适应症和禁忌症。答案：适应症：（1）大量失血：主要用于补充血容量，预防和治疗休克。（2）贫血或低蛋白血症：用于纠正贫血和补充血浆蛋白。（3）严重感染：用于补充抗体和补体，提高机体抵抗力。（4）凝血功能障碍：用于补充各种凝血因子，纠正凝血功能障碍。禁忌症：（1）急性肺水肿。（2）充血性心力衰竭。（3）肺栓塞。（4）恶性高血压。（5）真性红细胞增多症。（6）肾功能极度不全。（7）对输血有变态反应者。94.简述青霉素过敏性休克的急救措施。答案：（1）立即停药，就地抢救，使病人平卧，注意保暖。（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，病儿酌减。如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。（3）维持呼吸：给予氧气吸入，喉头水肿引起窒息时，应立即配合行气管插管或切开术。（4）维持循环：遵医嘱给予升压药或强心药。（5）抗过敏：遵医嘱给予地塞米松5～10mg静脉推注，或氢化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（6）纠正酸中毒和抗组胺类药物。（7）密切观察病人生命体征、尿量及其他临床变化。如未缓解，遵医嘱重复使用肾上腺素。95.简述吸痰法的注意事项。答案：（1）吸痰前检查吸引器性能是否良好，连接是否正确，电压是否相符。（2）严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。（3）吸痰动作要轻柔，左右旋转，向上提拉，吸净痰液。（4）每次吸痰时间不超过15秒，以免病人缺氧。（5）如痰液黏稠，可配合叩背、雾化吸入，提高吸痰效果。（6）吸痰前后应给予高流量吸氧，以减轻病人缺氧。（7）贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3满，以免液体吸入马达内损坏机器。（8）插管时不可有负压，吸痰时负压调节成人40.0～53.3kPa，儿童小于40.0kPa。96.简述心肺复苏的有效指征。答案：（1）可触及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。（2）自主呼吸恢复。（3）面色及口唇由发绀转为红润。（4）瞳孔由大变小，对光反射存在。（5）上肢收缩压维持在60mmHg以上。（6）心电图波形出现。97.简述压疮的预防措施。答案：（1）避免局部组织长期受压：鼓励和协助卧床病人经常更换体位，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次；在骨隆突处垫软枕、气垫圈等保护用具；使用石膏、绷带、夹板固定时，衬垫应松软、平整，位置适当。（2）避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半坐卧位时，应防止身体下滑；使用便盆时，应协助病人抬起臀部，不可硬塞、硬拉；保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。（3）保护病人皮肤：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物等刺激；对易受压部位皮肤进行按摩，促进血液循环，但已发生压疮的部位禁止按摩。（4）促进皮肤血液循环：定期为病人进行温水擦浴，进行背部按摩护理。（5）增进病人营养：给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，保证正氮平衡。（6）鼓励病人活动：在不影响疾病治疗的情况下，鼓励病人进行主动活动。98.简述临终病人的心理护理措施。答案：（1）否认期：护士应真诚对待病人，但不要揭露病人的防卫机制，经常陪伴病人，给予心理支持。（2）愤怒期：护士应理解病人的发怒是一种有益的适应性反应，允许病人发怒、抱怨，提供发泄的渠道，倾听病人的心声，做好家属的工作。（3）协议期：护士应主动关心病人，鼓励病人说出内心的感受，积极引导，配合治疗，减轻痛苦。（4）抑郁期：护士应多给予同情和照顾，允许病人表达其失落、悲哀的情绪，尽可能满足病人的要求，安排亲朋好友看望、陪伴。（5）接受期：护士应尊重病人的意愿，提供安静、舒适的环境，减少外界干扰，陪伴病人，给予精神支持，加强生活护理。99.简述标本采集的原则。答案：（1）按照医嘱采集标本：各种标本均应按医嘱要求采集，除特殊要求外，原则上均应早晨空腹采集。（2）采集前做好解释工作：向病人解释采集标本的目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。（3）采集时严格查对：采集前认真核对医嘱，核对病人姓名、床号、住院号、标本种类、采集时间等。（4）采集方法正确：为保证标本质量，必须掌握正确的采集方法，采集时间、量及容器要准确。（5）及时送检：标本采集后应立即送检，以免标本变质或污染，影响检查结果。如不能立即送检，应按要求妥善保存。100.简述氧气吸入疗法的注意事项。答案：（1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。（2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气筒内的氧气压力表应至少每半年校验一次。（3）使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出鼻导管，再关闭流量开关。中途改变流量时，应先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。（4）在用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状、生命体征及疗效，定时监测血氧饱和度。（5）持续吸氧病人，应保持管道通畅，每天更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，以减少对鼻黏膜的刺激和压迫。湿化瓶及蒸馏水应每天更换一次。（6）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.5MPa时，即不可再用，以防灰尘进入瓶内，再次充气时引起爆炸。（7）对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时更换，避免急用时搬错。第五部分案例分析题（应用题）101.病人，男，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作”入院。病人呼吸困难，口唇发绀，三凹征阳性。血气分析结果：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30。（1）该病人出现了哪种类型的呼吸衰竭？（2）应如何给予氧疗？为什么？（3）列出该病人的主要护理诊断。答案：（1）该病人出现了Ⅱ型呼吸衰竭（缺氧伴二氧化碳潴留）。（2）应给予低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）持续吸氧。原因：该病人伴有二氧化碳潴留（PaCO270mmHg），呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激外周化学感受器（颈动脉体和主动脉体）来维持呼吸兴奋。如果给予高浓度氧，解除了缺氧对呼吸的刺激，会导致呼吸抑制，加重二氧化碳潴留，甚至诱发肺性脑病。（3）主要护理诊断：①气体交换受损：与肺通气不足、肺泡弥散功能降低有关。②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、无力咳嗽、呼吸衰竭致无力排痰有关。③活动无耐力：与日常活动供氧不足、疲乏有关。④焦虑：与呼吸困难、健康状况改变有关。⑤潜在并发症：肺性脑病、水电解质及酸碱平衡失调。102.病人，女，30岁，因“上消化道出血”急诊入院。病人主诉头晕、心慌、口渴、冷汗。查体：血压85/55mmHg，脉搏110次/分钟，面色苍白，尿量减少。（1）该病人目前处于休克的哪一期？（2）应立即采取哪些急救护理措施？（3）该病人目前最主要的护理诊断是什么？答案：（1）该病人目前处于休克代偿期（或休克早期）。（2）急救护理措施：①立即建立静脉通道：遵医嘱快速补充血容量，首选平衡盐液或等渗盐水，必要时输血。②体位：取中凹卧位（头胸抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°），以增加回心血量和心排血量。③保暖：注意保暖，但不宜加温，以免血管扩张加重休克。④吸氧：给予氧气吸入，改善组织缺氧状况。⑤密切观察病情：严密监测生命体征、神志、尿量、皮肤色泽及温度变化，记录出入量。⑥积极配合医生处理原发病：如应用止血药物、三腔二囊管压迫止血等。（3）最主要的护理诊断：有效循环血量不足（或体液不足）：与上消化道大量出血有关。103.病人，男，45岁，因“急性重症胰腺炎”入院。病人腹痛剧烈，呈持续性绞痛，阵发性加剧，腹胀明显，呕吐频繁。查体：体温39.5℃，脉搏120次/分钟，血压90/60mmHg，腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性。Grey-Turnow征阳性。（1）请列出该病人目前的首优护理诊断。（2）针对该护理诊断，应采取哪些护理措施？（3）该病人禁食、胃肠减压的目的是什么？答案：（1）首优护理诊断：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。（2）护理措施：①休息与体位：绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻腹痛。②禁食与胃肠减压：遵医嘱禁食并留置胃管行胃肠减压，以减少胰液分泌，减轻腹痛和腹胀。③遵医嘱使用止痛药：遵医嘱给予解痉止痛药，如阿托品、654-2等，疼痛剧烈时可遵医嘱给予哌替啶。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。④观察腹痛的部位、性质、程度及伴随症状，监测生命体征变化。⑤心理护理：安慰病人，解释疼痛的原因及缓解措施，减轻其焦虑情绪。（3）禁食、胃肠减压的目的：①减少食物和胃酸刺激十二指肠分泌促胰液素，从而减少胰酶的分泌。②减轻腹痛和腹胀。③减轻胰腺的自身消化，有利于炎症的消退。104.病人，女，25岁，因“右下腹疼痛6小时”入院。病人6小时前无明显诱因出现转移性右下腹痛，伴恶心