肠内营养的管理

01肠内营养相关误吸风险评估与预防肠内营养并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡误吸是最为严重的并发症何为误吸？显性误吸：误吸发生后，患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘隐性误吸：误吸当时(>1min)不出现咳嗽等外部体征，没有刺激性呛咳、气急等症状（常被漏诊）误吸：是指进食或非进食时在吞咽过程中有数量不等的液体或固体食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程肠内营养患者误吸发生的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时增加腹压反流液若未及时吸出可致误吸误吸发生率及不良后果文献报道：误吸发生率为22%-88%，其中隐性误吸发生率为20-72%其中肠内营养相关性误吸高达40%误吸可导致不同程度肺部并发症的发生：误吸患者发生肺炎的概率较非误吸患者高7倍，病死率高达35%严重者可导致肺损伤，并发ARDS，延长患者住院时间、增加病死率肠内营养相关误吸的预防肠内营养误吸发生率高、危害大需要医护人员在早期应能识别出误吸的危险因素，采取有效的措施防止误吸的发生早期预防+实施干预管理肠内营养相关误吸的早期评估显性误吸、隐性误吸隐性误吸，症状不明显，识别困难，误吸发生风险高目前，关于误吸风险的评估工具多样化，如多伦多床旁吞咽筛查、电子鼻咽喉内镜检查/电视透视功能检查等对于进行肠内营养的患者，需全面、系统的误吸风险评估方案北美峰会：危重患者误吸的共识声明误吸的高危因素主要：误吸史、神志（镇静、颅内压高）、神经肌肉疾病和消化道结构异常、气管插管、呕吐、持续的高胃残余量、需要长时间仰卧位次要：留置胃管、非连续或间歇喂养、腹部/胸手术或创伤、胃排空延迟（糖尿病、高血糖独立于糖尿病、电解质异常、药物）、口腔护理不完善、年龄、护理人员不足、鼻饲管直径大、移位、患者转运肠内营养患者误吸高危因素疾病及伴随症状原发疾病：胃瘫、脑卒中、阿尔兹海默、帕金森、重症肌无力、脊髓损伤、大面积烧伤伴发异常状况：电解质紊乱、血糖异常、脓毒症、体力耐受性下降症状：胃潴留、恶心呕吐、频繁咳嗽、腹胀基础状况年龄体位神志吞咽功能障碍治疗干预药物人工气道或机械通气肠内营养置管肠内营养输注方式基础状况疾病及伴随症状治疗干预1.年龄年龄增长咽喉部感知觉减退咽缩肌运动减弱协调功能不良吞咽反射降低食管括约肌松弛咽食管返流胃食管返流误吸基础状况疾病及伴随症状治疗干预2.吞咽功能障碍吞咽障碍：是指由多种原因引起的，由于摄食——吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。通常包括3个病理过程：吞咽困难、胃食管返流和误吸在ICU中，危重病人由于疾病，治疗或其他医源性因素如气管插管等导致吞咽障碍，区别于原发性吞咽障碍，且病因不明，被称为ICU获得性吞咽障碍。即病人在进入ICU之前无吞咽障碍的发生，进入ICU之后各种原因导致吞咽障碍的发生（前后使用相同工具评估），多数吞咽障碍的病人发生在拔除气管插管之后，又被称为拔管后吞咽障碍插管一周以上的患者的舌部力量和耐力较低，但与嘴唇的力量、轻触或味觉没有明显关联——国外文献研究报道基础状况疾病及伴随症状治疗干预3.神志有研究表明，意识程度的下降。特别格拉斯哥昏迷评分表评分≤8分者是误吸的危险因素之一吞咽反射、咳嗽反射减弱

颅内压增高缺氧、胃肠粘膜缺血水肿

胃肠动力障碍基础状况疾病及伴随症状治疗干预4.体位长期卧床又采用鼻饲方式，若鼻饲时体位低于15°—30°，则会使分泌物及胃返流物逆流的机会大大增加若使床头角度保持在40°—60°，就可以有效降低误吸的发生率基础状况疾病及伴随症状治疗干预5.有误吸史既往有误吸史的患者，通常会发生咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽，返流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管，导致误吸的可能性或严重程度增加基础状况疾病及伴随症状治疗干预1.原发疾病基础状况疾病及伴随症状治疗干预2.伴随症状：恶心、呕吐、胃残余量高胃肠功能障碍可使为排空延迟、胃内残余量增多，进而使胃内压力升高，增加了胃内容物返流如食管造成误吸的风险有研究表明：胃残余量<200ml时误吸率为20%—26%胃残余量>200ml时误吸率高达25%—40%基础状况疾病及伴随症状治疗干预2.伴随症状：腹腔压力升高败血症肠梗阻腹膜炎严重腹腔感染重症急性胰腺炎腹部手术腹腔高压膈肌上抬误吸发生基础状况疾病及伴随症状治疗干预1.药物镇静剂止痛药血管活性药物儿茶酚胺阿片类药物影响胃肠动力基础状况疾病及伴随症状治疗干预2.人工气道、机械辅助通气人工气道人工气道患者，因其气管切开插管存在与咽后部，常导致会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，诱发误吸据报道，20%—70%的长期气管切开患者每48h至少发生误吸一次机械通气机械通气增加腹内压，气囊充气不足或漏气、参数设置不当及发生人机对抗也是导致胃内容物返流进而发生误吸的原因基础状况疾病及伴随症状治疗干预3.肠内营养：胃管插入深度、直径保证鼻胃管末端达到幽门部：胃管插入深度为60—70cm患者的误吸率较常规插入45—55cm者明显降低胃管直径越粗，对食管下端括约肌扩张开放作用越大，发生为内容物返流的机会增加基础状况疾病及伴随症状治疗干预3.肠内营养：喂养途径经胃喂养可发生返流、误吸、鼻窦炎鼻空肠管喂养返流与误吸发生率降低，耐受性增加经皮内镜下胃造瘘（PEG）减少鼻咽与上呼吸道感染经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）减少鼻咽与上呼吸道感染、还减少返流与误吸的风险，可长期留置喂养管有文献研究通过33例病人的试验得出，十二指肠或空肠喂养可明显降低胃食管返流和误吸的发生基础状况疾病及伴随症状治疗干预3.肠内营养：输注方式输注方式一次性投给间歇重力输注肠内营养泵输注每次不超过200ml每天6-8次，一般仅用于经鼻胃管或经皮胃造瘘的患者是一种理想的EN输注方式，一般开始速度不宜过快，浓度不宜高，可有20-30ml/h开始，逐步增至100-150ml/h，浓度亦逐渐增加每天4-6次，每次250-500ml，输注速度为20-30ml/min肠内营养相关误吸的实施干预管理美国肠外肠内营养协会关于预防肠内营养误吸的推荐意见（2016）对于具有误吸高危因素或不耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度根据专家共识，我们建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取施以减少误吸与吸入性肺炎的风险对于误吸风险高的患者，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促胃动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）依据专家共识，我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险，对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°-45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理肠内营养相关误吸的实施干预管理基于高危因素的干预措施体位管理腹腔压力监测胃残余量监测幽门后鼻肠管置入肠内营养半固化气道管理初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度主要目的是找出吞咽障碍的高危人群建议在一些常见疾病和特殊人群如脑卒中、气管切开患者、老年虚弱等人群中常规开展吞咽障碍的筛查包括床旁检查评估、影像学辅助检查肠内营养相关误吸的实施干预管理吞咽评估与筛查肠内营养相关误吸的实施干预管理体位管理体位管理落实率查找文献汇总循证证据制定临床监测表查找真因临床干预临床干预效果肠内营养相关误吸的实施干预管理腹腔压力因简单、无创、测量结果准确，客观等优点在临床越来越受重视腹腔压力越高，胃肠道功能减弱如：腹围的测量肠内营养相关误吸的实施干预管理胃残余量监测研究建议，每隔4h或8h监测1次胃残余量，若残余量较多应适当减慢营养液泵入速度或中断营养液的泵入但也有研究指出，胃残余量的监测会中断营养供给，可能会给患者造成不良影响《2018年ESPEN临床重症营养指南》建议：不应当吧胃残余量作为接受肠内营养的ICU患者常规监测的指标，对仍然监测胃残余量的ICU，应当避免在胃残余量<500ml且无其他不耐受表现时中断肠内营养国内专家共识没有放弃监测GRV选用B超监测GRV更可靠肠内营养相关误吸的实施干预管理肠内营养半固化是指在传统的喂养肠内营养液的基础上，添加果胶做为半固化剂，从而使肠内营养液在胃肠道内的状态呈现半固化乳糜样，更加接近成人日常饮食经过胃肠研磨和混合后形成的食糜的状态减少胃食管返流—预防呕吐、吸入性肺炎降低胃肠内排出速度—预防腹泻、倾倒综合征、血糖波动等半固化食糜促进胃蠕动减少潴留，保护贲门减少返流肠内营养相关误吸的实施干预管理肠内营养半固化除肠内营养液外添加可溶性膳食纤维（蕊福平果胶，90g/袋）按照官方说明根据肠内营养制剂的钙离子含量进行配比（果胶：瑞能=1:5）喂养流程：把患者日目标量平均分成五份根据目标平均量确定果胶单次使用量把单次果胶量推注入喂养管，用10ml温水冲管将营养液连接喂养泵，按目标量设置为1h泵入完再用20ml温水冲管