肺栓塞临床表现及护理

肺栓塞临床表现及护理04肺栓塞的护理03肺栓塞的治疗02肺栓塞临床表现01肺栓塞概述学习内容肺栓塞概述-概念肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）或称为肺栓塞：是指身体其他部位的栓子通过血流入肺动脉主干或者其他分支的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE最为常见肺血栓栓塞症（PTE）：引起PTE栓子通常是由来自于下肢的血栓，所以PTE和DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构导致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终会引起右心肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞肺动脉高压（CTEPH）。急性肺血栓栓塞症后慢性血栓栓塞肺动脉高压发生率未0.1~9%，大多数发生在24个月内。病因和发病机制PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓子几乎都来源于体循环系统，75%-85%“母血栓”来自胸腔、上肢及头颈部，通过循环进入肺动脉引起栓塞。血栓形成有三个主要条件:血流缓慢淤滞

血液高凝状态

血管内皮损伤1、下肢和盆腔静脉血栓（是公认首位原因占68%）5、其他，少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞4、妊娠和分娩2、心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因占40%）3、肿瘤（在我国为第二位原因，占35%）引起静脉血栓栓塞危险因素肺栓塞症状1、活动性呼吸困难85％以上的PE患者会出现活动性呼吸困难症状。PE所致的呼吸困难与其他呼吸疾病所致的呼吸困难是不同的，往往患者在休息状态可能没有呼吸困难，但在轻微运动状态时就会出现胸闷、憋气等呼吸困难的症状。这种症状可与冠心病．心绞痛引起的胸闷、憋气等呼吸困难症状相混淆,应予以鉴别。2.胸痛

胸痛也是PE常见的主要症大之一—种情形是胸膜炎样胸痛发生率为40%~70%，表现为胸部固定位置、呼吸时加重的胸部疼痛，疼痛位置指向明确,往往导致患者不敢呼吸尤其是深吸气时疼痛加重，胸膜炎样胸痛发生的机制是小的血栓栓子堵塞肺动脉远端分支,造成胸膜受累而形成的；另一种情形是心绞痛样胸痛，发生率为4%-30%，表现为胸部心前区闷痛。其疼痛性质气心绞痛非常相似，位量指向不明确。心绞痛样胸痛往往导致患者首诊时直接到心脏科就诊。PE患者发生心绞痛样胸痛的机制是大的血栓栓子堵塞肺动脉主王或较大分支后直接造成回心血流减少，心肌供而不足而形成的肺栓塞症状3.不明原因的腹痛临床中发现不明原因的腹痛;也应警惕PE。PE可造成左侧．正中右侧腹痛，其发生的机制是双侧下肺动脉分支栓塞后造成膈肌受累，呼吸运动时膈肌炎症性变化就可能表现为腹痛。因此,临床中发现不明原因的腹痛也应考虑PE的诊断。不明原因的腹痛往往是临床中造成PE误诊、漏诊的原因之一4.晕厥

有11%-20%的PE患者有晕厥症状。晕厥可能是PE患者的首发症状，其特点是晨间起床后或长期卧床后下地活动时发生晕厥，同时不伴有抽搐、口吐白沫、双眼上翻等表现，2～5分钟多自行缓解、苏醒。晕厥症状多出现在肺动脉主干或骑跨栓塞的患者。5.烦躁不安、惊恐甚至濒死感

发生率为15%-55%肺栓塞症状6.咳嗽

发生率为20%-56%7.心悸、心动过速

发生率为10-30%8.咯血

11%-30%的PE患者可能出现咯血症状，其特点是少量咯血，血痰或痰中带血，很少出现大咯血，而且多在3~5天后逐步减少，转变成为陈旧性血痰，最后消失。PE患者出现咯血症状不是病重的表现。其发生的机制是小的血栓栓子堵塞肺动脉;肺泡缺血而出现渗出增多，红细胞渗出到肺泡内而形成咯血。9.“肺梗死三联征”PE后出现的呼吸困难，胸痛、咯血即所谓的“肺梗死三联征”，因此临床中仅约20%的PE患者可能出现“肺梗死三联征”，因此在临床中不应当以是否出现“肺梗死三联征〞来诊断PE,防止出现误诊和漏诊。肺栓塞体征肺栓塞临床体征有：发热，血氧饱和度降低，发绀，颈静脉怒张，呼吸急促，心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降,甚至休克表现。栓塞累及的肺区域会间及胸膜摩擦音。因为PE的血栓栓子多是来源于下肢DVT,因此PE患者多可能发现下肢DVT的体征：①可能出现下肢肿胜、下肢周径非对称性增粗，患侧周径较对侧增相1厘米以上。②下肢压痛或疼痛，可表现为沿静脉走行方向的疼痛和压痛。③下肢浅静脉扩张,这是因为DVT，血液回流障碍,造成下肢浅静脉代偿性扩张。④下肢皮肤色素沉着,这是由于反复发生的静脉炎引起的，有时还可表现为局部皮肤溃病。⑤下肢沉重感患肢易疲乏感及肿账加重。如果没有下肢DVT，则应注意有没有上肢DVT，注意有无上肢下垂时肿胀和疼痛加重。上肢DVT可起因于纵隔或肺部恶性肿瘤。肺栓塞临床表现症状体征呼吸困难及气促胸膜炎性胸痛晕厥烦躁不安、甚至濒死感咳嗽咯血心悸低血压和休克猝死呼吸急促哮鸣音、湿罗音、血管杂音发绀发热、多为低热、少数为中度热颈静脉充盈或搏动心动过速血压变化，下降或休克胸腔积液体征肺动脉瓣第二心音亢进三尖瓣区收缩期杂音肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。二、肺栓塞诊断肺栓塞治疗(一）一般支持治疗(二）抗凝治疗(三）急性PTE溶栓治疗(四）偶然发现或亚段PTE的处理(五）复发性PTE或DVT的抗凝治疗(六）急性PTE的介入治疗(七）急性PTE的手术治疗肺栓塞治疗(一）一般支持治疗①对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监呼吸、心率血压、神志、心电图及血气的变化，给予积极的呼吸吸与循环支持。②对于合并休克或低血压的急性PE患者,心须进行血流动力学监测,并予支持治疗。③对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰,可适当应用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于有发热咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量。④健康教育。肺栓塞治疗（二）抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。怀疑急性肺栓赛的患者等待进—步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物：非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素

口服抗凝药：华法林，利伐沙班。

阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。肺栓塞治疗(三）溶栓治疗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。短期效果重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg，2小时静滴：血管阻塞减轻12%肺动脉压降低30%心脏指数升高15%。肺栓塞治疗(三）溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/维持12-24小时快速给药：150万IU静滴2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静滴2小时

我国尿激酶治疗用法为：UK20000IU/kg/2h静脉滴注。重组织型溶酶原激活剂rt-PA：50mg静点2小时我国推荐r-PA用法：50mg持续静脉滴注2h急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。肺栓塞护理积极预防DVT：弹弹力袜、抗血栓泵、早期下床活动；对高度疑诊或确诊急性PE的患者,应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、神志、心电图及动脉血气的变化;对血流动力学不稳定的急性高危PE患者可收入ICU病房,应限制液体入量，一般控制在500~1000ml,过度容量负荷将加重右心室衰竭；抗凝和溶栓过程中也要小心防止大出血等并发症。血红蛋白和血细胞比容下降可能有隐形的消化道和腹膜后出血。在溶栓的过程中,如果碰到精神状态的改变或者新出现神志障碍,护士要怀疑脑出血可能,这时应该请神经外科医生紧急行CT扫描明确诊断避免不必要的静脉切开、动脉穿刺和其他侵入性操作从而降低溶栓过程中的出血风险。肺栓塞护理对于高度疑诊或确诊下肢近端(髂股静脉)DVT的患者,为防止新鲜栓子脱落,一般要求卧床休息约10天(己建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短）,并保持大便通畅,避免用力;当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻度活动(在起床活动时需穿梯度加压弹力袜；对于下肢或上肢DVT伴有持续性水肿或疼痛者可抬高患肢局部湿热敷；有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静药及小剂量抗焦虑药;有胸痛者可给予镇痛药吗啡、哌替啶;有发热、咳嗽等症状者可给予对症治疗;为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。对于有DVT患者，监测双下肢周径肺栓塞的溶栓护理1、溶栓治疗前的护理措施提供安静舒适、利于抢救的房间吸氧根据血气分析结果调节氧浓度，必要时给与机械通气密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平评估患者用药情况以及近12小时内有无血尿、大便潜血、是否有动、静脉穿刺点等通路准备：留置两条静脉通路一条为溶栓专用通道。—条为备用抢救用药通道备好抢救药品和各种抢救仪器肺栓塞的溶栓护理2、溶栓治疗中的护理措施配药应严格再次核对，尿激酶不可用酸性液体稀释，以免降低药效，并

且禁止剧烈震荡配制好的药物或室温下放置时间超过8小时，因为会使尿激酶活性降低，所以尿激酶在使用时应现用现配溶栓药物需用输液泵泵入，以保证药物2小时匀速进入体内。注射过程中应时刻注意患者生命体征、神志意识、皮肤黏膜颜色变化、有无牙龈出血以及注射部位是否有血肿形成。肺栓塞的溶栓护理3、溶栓后井发症的观察和预防出血

溶栓治疗最常见的并发症是出血，发生率为5%-7%，致死出血

的发生率为1%注意保护患者安全，避免磕碰伤的发生，并做好皮肤护理嘱患者注意个人行为，禁止挖鼻孔，剔牙，使用硬毛牙刷等。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。溶栓后4-6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食。预防再栓塞：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落，并遵医嘱使用抗凝治疗。肺栓塞的抗凝护理抗凝治疗

防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素．华法林等。留置气泡技术

低分子肝索钠/依诺肝索钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针简内的空气正好将药液全部注入，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可減少局部淤血。肺栓塞的抗凝护理留置气泡技术腹部作为低分子肝素的首选部位腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血，减轻疼痛。肺栓塞的抗凝护理腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一度肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。肺栓塞的抗凝护理不良反应皮肤瘙痒，红肿

用碘伏擦拭缓解症状硬结喜疗妥软膏涂抹疼痛注射部位皮下血肿：①自行吸收：1.0~1.5mm不等的局部小血肿，可暂不处理。

②冷敷：当发现有血肿形成时，立即报告医生，局部按压30

分钟，以防继续出血，后用毛巾包裏碎冰块放局部

冷敷，在冷敷时注意防冻伤。

③穿刺抽吸：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血

肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清

除术，应严格无菌操作，防止感染。肺栓塞的健康指导1、休息与活动

运动是最简单而有效的预防方法，鼓励长期卧床患者做下肢主动或被动运动、膝踝关节曲伸运动，至少被动锻炼身体1次/4h，翻身1次/h，必要时穿加压弹力抗栓袜及将腿抬高致心脏以上水平，促进下肢静脉血液回流。2、饮食

低脂、清单饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃疏菜水果，保持大便通畅，避免便秘咳嗷等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。3、改变生活方式戒烟、戒酒、多饮水，可稀释血液适当运动，控制体重、保持心情舒畅避免久坐久站不动，长途旅行中每1~2小时注意站立或行走活动片刻，坐位时不可翘腿，以免增加作用于局部血管的压力，造成血液淤滞肺栓塞的健康指导4、用药指导告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，并按照医嘱定期复查抗凝指标。自我观察出血现象：如牙龈出血、

大便带血、皮肤青紫色斑块、女

性病人月经不止等，如有上述情

况请及时告知医护人员，避免不

良后果。肺栓塞的健康指导华法林用药指导嘱咐患者严格按医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服，不能一次双倍服药，告诉医生遗漏服药次数。减少食用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽等。患者应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。告诫患者避免肌肉注射及做可能引起受伤的活动告知患者使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血，不用剃须刀。告知患者勿饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬的药物。在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断、药名、剂量等。告诉患者在做牙科或其他外科手术前，告知医生正在接受华法林治疗。谢谢聆听肺栓塞的常规护理1、密切监测生命体征

肺栓塞发病具有起病急骤，症状复杂的特点，因此对肺栓塞患者应该严密监测其生命休征，包括心率、血压、体温及经皮血氧饱和度等，一旦惠者出现胸痛、咯血、呼吸困难加重或血氧饱和度下降的情况，应及时报告处理。2、休息肺栓塞活动期患者者应绝对卧床休息，避免栓子脱落阻塞肺动脉而加重病情。肺栓塞缓解期病情较为稳定的患者，应鼓励其进行适当的床旁活动。以促进静脉血液回流，减少静脉血栓的形成，但应注意不要突然坐起，翻身或改空体位肺栓塞的常规护理3、饮食护理