高血压防治指南和合理用药专业知识讲座

高血压防治指南和合理用药同济大学从属肺科医院心肺血管分中心梁雨露博士、教授高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第1页TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美国有近5000万高血压患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全国健康和营养检测调研百分比美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报(JNC7)高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第2页6.1％24.7％30.2％约1.6亿18.8％全国营养与健康综合调查≥18岁居民2.9％12.2％26.6％约9400万11.3％1991年全国抽样调查(>15岁)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国高血压控制率高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第3页血压测量诊所血压：标准测量方式二十四小时动态血压：使用国际标准装置适应证：诊所血压改变大;与自测血压相差显著;难治性高血压;研究需要优点：与靶器官损害相关性更加好;心血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可仪器优点：提供更多血压信息;改进治疗依从性;无白大衣效应;重复性好缺点：可能使患者焦虑;患者自行调整改疗高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第4页高血压诊疗标准收缩压舒张压诊所血压测量14090二十四小时动态血压12580家庭自测血压13585高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第5页类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压

1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中国高血压防治指南修订版血压水平定义和分类高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第6页不一样血压参数预测心血管死亡价值ProspectiveStudiesCollaboration,meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中1，冠心病34000，其它10000)，其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet;360:1903–13高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第7页100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收缩压与冠心病关系最为亲密MRFIT:收缩压和舒张压对年纪校正冠心病死亡率影响高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第8页血压与脑卒中危险AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相对风险MRFIT:收缩压与卒中风险mmHg0123456789SBPDBPSBPDBPTherelativeriskofstrokewas8.2forsystolicBPand4.4forDBP高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第9页收缩血压与终末性肾病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第10页JNC1以舒张压为主要诊疗依据JNC3舒张压依然比收缩压主要JNC5收缩压与舒张压一样主要JNC7收缩压是比舒张压更主要心血管危险原因1977年1984年1993年2003年

JNC指南衍变看收缩压主要性高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第11页高血压患者危险分层其它危险原因和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险原因±±＋＋＋＋＋＋1－2危险原因＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险原因或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床情况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险;＋：低度危险增加;＋＋：中度危险增加;＋＋＋：高度危险增加;＋＋＋＋：极高度危险增加高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第12页危险分层定义

美国Framingham标准：内心血管疾病危险极高危

高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：内心血管死亡危险极高危

高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第13页血压水平为正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险原因、靶器官损害（肾)糖尿病、高血压关联临床情况生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病危险分层

药品治疗药品治疗亲密监测无需干预极高危高危中危低危高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第14页血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险原因、靶器官损害（肾)糖尿病、高血压关联临床情况生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药品治疗

继续监测

及时药品治疗

及时药品治疗

监测3个月

监测3-12个月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考虑药品治疗

继续监测高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第15页血压水平III级高血压SBP180或DBP110mmHg

马上药品治疗其它危险原因、靶器官损害（肾)糖尿病、高血压关联临床情况生活方式改变、纠正其它危险原因或疾病极高危高危高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第16页高血压治疗目标最大程度地降低长久总心血管致死和致残危险

降低血压抗高血压治疗临床益处

主要依赖于血压降低本身纠正全部可逆危险原因戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床情况处理(靶器官)高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第17页降压治疗对收缩压和/或舒张压升高高血压患者都有益处降压治疗益处

脑卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第18页随机对照试验显示降压治疗作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,随访5年高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第19页抗高血压治疗临床益处主要起源于血压降低本身高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第20页0.51.02.0RelativeRiskRR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率总死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.;362:1527-1535.降压治疗临床试验

比较不一样降压治疗药品高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第21页Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.;363:2047–49.VALUE:依据6个月时血压控制情况结果分析高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第22页Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.;363:2047–49.VALUE:依据6个月时血压控制情况结果分析高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第23页INVEST:初级终点(无MI和中风生存率)PepineetalJAMA;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累积终点(%)Months22576合并高血压冠心病

患者,24月,开盲高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第24页不一样抗高血压药品治疗比较相对危险（oddsratio)95%可信限P

全部原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

全部心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

全部脑卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435)ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第25页不一样抗高血压药品治疗比较相对危险（oddsratio)95%可信限P全部原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62全部心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39全部脑卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553)ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第26页抗高血压治疗与LVH逆转ACE抑制剂vs钙拮抗剂

相同:ELVERA:赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE:依那普利vs硝苯地平FOAM:福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs阻滞剂相同:ELSA:拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同:CATCH:Candesartanvs依那普利高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第27页MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制高血压140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血压和肾小球率过滤降低高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第28页收缩压下降差异与终末期肾功效衰竭(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析)SBP下降差异ACEI/ARB其它干预RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N)-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet;366:2026-2033高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第29页IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol;16:3027-3037

<134134-140141-149>149Total高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第30页RENAAL:降压和ARB对

GFR降低作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartan高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第31页降压达标－高血压治疗策略关键高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第32页

最少将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg糖尿病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg肾脏病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg老年人SBP<140mmHg有时甚为困难,依然强调严格控制血压血压控制目标值高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第33页什么是理想降压方案?有相互协同作用机制，能够有效持久控制血压降压幅度（达标率高)降压速度（数周而不是数月)降压质量（连续24小时，有效控制清晨血压升高)对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第34页谷/峰(T/P)=去除抚慰剂效应药品谷值降压作用去除抚慰剂效应药品峰值降压作用X100%T/P比率:评价长期有效药品金指标高T/P比率药品临床意义

真正每日一次用药,严格稳定控制血压

恢复高血压患者血压昼夜节律防止血压波动,深入降低靶器官损害显著降低副作用,显著改进病人耐受性FDA要求，一天服用一次长期有效降压药品T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第35页0-2-4-6-8-10-12061224抚慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药A0-2-4-6-8-10-12061224抚慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药BT/P比值:衡量降压药品长期有效标准给药后时间（小时)给药后时间（小时)ΔRR舒张压（mmHg)T\P比值＝5：7＝0.71（合格)ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格)高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第36页*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.†UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.‡AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.¶AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,;Bakrisetal,AmJKidneyDis,;Cushmanetal,

JClinHypertens,.大量研究表明需要两个以上药品联合治疗使血压达标IDNT*UKPDS38†ABCD‡MDRD§HOT||需要降压药品数量3.63.32.82.732ALLHAT

¶(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第37页联合治疗血压降低程度

BP(mmHg)WeirMRetal.AmJHypertens.;14:665-671.BNZ+160mg

Valsartan

(n=23)HCTZ+160mg

Valsartan

(n=30)320mg

Valsartan

(n=28)高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第38页ARBs降压疗效荟萃分析43项研究,11281例DBP(mmHg)降压有效率(%)单药低剂量8.2-8.950单药高剂量9.5-10.455

低剂量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.;13:418高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第39页Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理降压联合治疗方案高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第40页高血压伴以下疾病时用药选择----------------------------------------------------推荐药品利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第41页合并用药两种方式：1、采取各药按需剂量配比处方，其优点是能够依据临床需要调整品种和剂量2.采取固定配比处方，其优点是方便，有利于提升病人依从性。高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第42页降压治疗中患者依从性:

一片VS两片SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察2年,比较长久治疗依从性和连续性高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第43页患者依从性100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsB:分别服用两种药品Non-adherentPartiallyadherentFullyadherent100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsA:固定复方制剂高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第44页10090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percentageofpatientsfullyadherent固定复方制剂联用两种药品患者依从性高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第45页

单纯收缩期高血压（ISH)65岁以上人群收缩压控制率低,收缩压降压达标更有难度,但更应努力达标50岁以上人群,治疗重点应放在收缩压达标上高血压防治指南和合理用药专业知识讲座第46页老年人群中ISH患病率(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65