《急性心力衰竭中国急诊管理指南》解读

Chinese

Guidelines

for

Emergency

Management

of

Acute

Heart

Failure《急性心力衰竭中国急诊管理指南》解读CONTENTS目

录背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结优化资源配置规范临床诊疗提升救治水平指导基层实践为急诊医生提供一套标准化的诊断、评估和治疗流程

，减少诊疗行为的随意性

，提高医疗质量。指导临床医生更科学地评估风险、分层管理患者

，从而合理利用有限的医疗资源。为基层医疗机构提供清晰、实用的参考框架

，有助于实现分级诊疗

，提升区域整体救治能力。通过推广基于循证医学的最优管理策略

，有助于降低急性心衰患者的院内死亡率和再住院率。阐述指南对临床实践的指导价值人群基数与年龄结构1370万

300万总患病人数

每年新增诊疗缺口与诊断率差异67.6%

1.5倍心功能分级诊断率

地区诊断率差异背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结住院增长趋势1429万住院例次38.9%增速心衰疾病负担沉重，急诊面临严峻挑战急诊是救治第一关，优化管理势在必行38.9%住院增长27.9%急诊收治率1.3%患病率慢性心衰急性失代偿诱因70%-80%总体占比

感染（肺炎）：25%

快速性心律失常：常见入

血压骤升：常见

治疗依从性差：常见2022版指南由中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会

，解放军急救医学专业委员会共同参与改编完成背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结新发AHF病因35%-40%急性冠脉综合征

首位病因

重症心肌炎：次要

急性瓣膜返流：次要

心包填塞：次要病因复杂诱因多样，指南更新迫在眉睫多学科协作急诊科联动心内科、重症医学科改善预后提高救治成功率与长期生存规范流程AHF急诊管理标准化

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

定

义

心力衰竭(heart

failure

，

HF

，简称心衰)是由于心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损的一组临

床综合征。急性心力衰竭(acute

heart

failure

，AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征

，

并伴有血浆利

钠肽水平的升高

，

临床上可以表现为新发的

AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力衰竭(ADHF)

，其中ADHF多

见

，

约占70%。

与ADHF相比

，新发的AHF有更高的院内病死率

，但出院后病死率和再住院率较低。

急性右心衰竭

虽较少见

，但近年有增加的趋势。病

因

诱

因CHAMPIT背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

临

床

表

现

呼吸衰竭因心衰、肺淤血或肺水肿导致的严重呼吸功能障碍

，引起动脉血氧分压(

PaO2)

降低

，静息呼吸空气时PaO2

<60

mmHg

，伴或不伴有二氧化碳分压(

PaCO2)增高(＞50mmHg)而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。低心排低灌注低血压(SBP＜90mmHg)、四肢皮肤湿冷、少尿、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1倍或肾小球滤过率下降＞50%。需注意，低灌注常伴有低血压

，但不等同于低血压。0102030405肺淤血肺水肿端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、

P2亢进、S3和(或)S4奔马律。体循环淤血颈静脉充盈或怒张、外周水肿(双侧)、肝淤血(肿大伴压痛)、肝-颈静脉回流征、

胃肠淤血(腹胀、纳差)、胸腔或腹腔积液。心源性休克（最严重）

因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临床综合征

，常见于急性心肌梗死、爆发性心肌炎等。自

低灌注充

血分型组织低灌注肺/体循环淤血6个月病死率暖而干型--11%暖而湿型-+冷而干型+-冷而湿型++40%

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

分

型

分

级

根据是否存在肺/体循环淤血(干湿)和组织器官低灌注(暖冷)的临床表现与血流动力学相对应

，便于快速评估病情、指导治疗和判断预后

分

型

分

级

根据患者的收缩压

，初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后：背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结收缩压90-140mmHg/>140mmHg这部分患者的近期预后多较好收缩压

，＜90mmHg应避免使用血管扩张剂

，且多与预后不良分型核心特征治疗要点HFrEF收缩功能显著减退

，病情较重立即启动药物治疗HFmrEF独立分型（非过渡状态），

由原"中间值心衰"更名可参照HFrEF方案HFpEF舒张功能受损

，多见于老年女性合并高血压糖尿病SGLT2i首个获Ⅰ类推荐HFimpEF

（新增）心脏功能未完全恢复不能擅自停药

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

分

型

分

级

根据左心室射血分数有助于评价心衰机制

，指导正性肌力药物的应用

诊

断

与

评

估初始评估及

紧

急

处

理

流

程：急

诊

特

有

的

“

救

命

－

治

病

”

思

维

与

临

床

实

践背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结心电图其阴性评价意义更高：帮忙查找患者AHF的病因及诱因。

利钠肽敏感性较高

，

阴性预测价值突出。有助于心衰严重程度和预后的评估：

BNP＞400pg/mL;NT-proBNP需参考年龄因素

，

50岁以下＞

450pg/mL、

50-75岁＞900pg/mL、

75岁以上

>

1800pg/mL

，

肾功能不全时应＞

1200pg/mL;伴有心房颤动的患者

，也宜将NT-proBNP的界值提高20%～30%。背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结AHF的诊断应具备三个要素：

①心衰的病因或诱因②新发生或恶化的心衰症状和体征BNP或NT-proBNP相关检验及检查诊

断③血浆利钠肽水平升高(＞诊断的界值)。血气分析对诊断AHF并发的呼吸衰竭有重要价值：是判断

AHF

病情严重程度、

指导治疗的必要检查

，

真实反映动脉血氧饱和度情况

，与急重症的严重程度和不良预后密切相关

，更好反映组织低灌注的替代指标。胸部X线对

AHF的诊断仍很重要：典型表现为肺静脉淤血、

胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿

，心影增大。能为肺炎、

气胸等疾病的鉴别诊断提供依据。超声心动图

早期（入院24-48小时之内）：明确心脏结构运动与功能。背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结AHF的诊断应具备三个要素：

①心衰的病因或诱因②新发生或恶化的心衰症状和体征相关检验及检查诊

断③血浆利钠肽水平升高(＞诊断的界值)。是上、下腔静脉进入右心房处的压力

，是临床评价心功能与血流动力学的主要指标之一,不作为常规监测背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结症状体征、心率和心律、呼吸频率、血压和SpO2的变化，

出入量、体重动态监测肾功能、血乳酸和电解质

，反复评估患者的淤血证据与容量状态血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测监测与持续评估基础检测血流动力学监测CVP一

心逆因超滤与肾脏替代治疗药物治疗识别并处理AHF的可

病因诱般处理氧疗与呼吸支持源性休克的救治背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

A

H

F

的

治

疗

原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩/舒张功能、积极去除诱因及治疗原发病。

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结

A

H

F

的

治

疗

无创性多功能心电监测、建立静脉通路以及必要的病情告知与患方的知情同意等。一般处理（体位）急性肺水肿(淤血)端坐位

，双下肢下垂

，保持此体位10～20min后

，

可使肺血容量降低约25%组织器官低灌注若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位

，

并注意保暖。0201气管插管机械通气经积极治疗后病情仍继续恶化(意识障碍、

呼吸节律异常、

呼吸频率＞35-40次/min或＜6-8次/min、

自主呼吸微弱或消失PaCO2

进行性升高或pH动态性下降)、

不能耐受NI

PPV或是在NI

PPV治疗禁忌证者

，应气管插管。

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结 A

H

F

的治

疗

氧疗与呼吸支持无创正压通气治疗当常规氧疗效果不满意或呼吸频率＞25次/min、SpO2＜90%的患者除外禁忌证应尽早使用无创正压通气。

NI

PPV治疗急性心源性肺水肿可改善氧合

，

减轻呼吸困难

，

缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗

，

降低插管率与早期病死率。经鼻高流量湿化氧疗对于有NI

PPV适应证而又不能良好耐受NI

PPV的轻－中度低氧型呼吸衰竭患者

，

比

传统氧疗能更明显地降低呼

吸频率

，提高SpO2。氧

疗呼吸困难明显伴低氧血症

(SaO2＜90%或PaO2<60mmHg)的患者。

①鼻导管吸氧-常用

，适用于轻中度缺氧者

，氧流量从1-2L/min起

，根据动脉血气结果可增加到4-6L/min;②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒的患者。

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结 A

H

F

的治

疗

心源性休克的救治冠状动脉再灌注治疗对所有可疑ACS的心

源性休克患者

，推荐早期介入治疗策略，对于STEMI合并的心源性休克患者

，若早期介入不能及时完成，可在权衡再灌注获益、出血风险和预期造影响时间延迟的基础上，积极考虑静脉溶栓治疗。扩容管理心源性休克患者的容量状态需谨慎评估，并在治疗中观察病情变化

，

可先在15-30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200-

250mL(即4mL/kg)

，观察病情变化；

或临床考虑患者有低循环容量状态

，亦可谨慎地进行容量负荷试验。正性肌力药及血管收缩药心排血量严重降低导致组织器官低灌注

，可静脉使用正性肌力药。心源性休克使用正性肌力药（左西孟旦等）

，

可获得短期生存率改善的益处。存在低血压的心源性休克患者

，

可给予血管收缩药。治疗超声心动图检查疑似心源性休克

，尽早行超声心动图检查确定病因。去甲肾上腺素首选多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者

机械循环支持装置ECMO成为对标准治疗无不推荐常规使用

IABP治疗心肌梗死后心源性休克反应的心源性休克的一线

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结

A

H

F

的

治

疗

早期识别AHF的病因或诱因

，并积极处理急性可逆性因素

，可避免心功能恶化

e,e,

b高血压急症导致的

AHF急性心脏机械并发症导致的

A

H

性严重感染的AHF心律失常导致的AHF通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常主要是紧急排出心包积液、减轻心包腔的压力，最常用床旁心包穿刺或开窗术。应尽早应用血管扩张剂和利尿剂

，积极控制血压AMI

合并AHF

患者行再灌注治疗急性心脏机械并发症导致的AHF可早期经验性、降阶梯式应用抗感染药物予药物溶栓、介入或外科取栓治疗急性肺血栓栓塞合并AHF心包压塞背景及意义A

H

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的

治

疗急诊心衰概论药物治疗急诊管理策略指南要点总结诊断与评估背景及意义A

H

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的

治

疗急诊心衰概论药物治疗急诊管理策略指南要点总结诊断与评估背景及意义A

H

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的

治

疗急诊心衰概论药物治疗急诊管理策略指南要点总结诊断与评估背景及意义A

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的

治

疗急诊心衰概论药物治疗急诊管理策略指南要点总结诊断与评估背景及意义A

H

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的

治

疗急诊心衰概论药物治疗急诊管理策略指南要点总结诊断与评估药物治疗背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结A

H

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的

治

疗

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结 A

H

F

的治

疗药物治疗

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结 A

H

F

的治

疗药物治疗AHF患者病情稳定、

已口服有明确循证医学证据的药物

，并制定了个体化的健康管理方案

，

可考虑出院AHF患者出院后应早期随访

探视

，

可降低30天再住院风

险LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正性肌力药ⅡbA8急性右心衰竭除非有禁忌证或不能耐受

，所已接受血管紧张素转化酶抑制剂ARN

β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ARNI、体拮抗剂的三联作为HFrEF的基础治疗AHF患者的血流动力学趋于稳定后

，应及时将注射药物转换为有循证医学证的口服药物β-受体阻滞剂和盐皮质激素受

020406010503

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估

急诊管理策略指南要点总结 A

H

F

的治

疗超滤与肾脏替代治疗用于难治性淤血、

对利尿剂反应不佳的患者。

对合并AKI、

液体复苏无效的少尿

，

可行肾脏替代治疗出现下列情况者可行肾脏替代治疗:严重高钾血症(K+≥6.5mmol/L)、

严重酸中毒

(pH≤7.

1)不建议超滤代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗超滤与肾脏替代治疗

背景及意义急诊心衰概论诊断与评估急诊管理策略指南要点总结

分

型

分