2026年社保理赔考试题目及答案

2026年社保理赔考试题目及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，总计25分。每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.社会保险理赔工作开展的首要法定原则是（）A.效率优先原则B.合法合规原则C.便民利民原则D.倾斜保护原则答案：B解析：社会保险作为法定社会保障制度，理赔环节必须严格遵循《社会保险法》及配套法规规定的待遇范围、计发标准、审核流程，合法合规是开展所有社保理赔工作的首要前提。效率优先、便民利民是工作流程优化要求，倾斜保护是针对困难群体的待遇调整原则，均不属于首要法定原则。2.2026年全国社保经办机构统一执行的职工基本养老保险个人账户资金继承规则是（）A.个人账户资金全部归入统筹基金，不得继承B.个人账户个人缴费部分可以继承，单位划转部分不得继承C.个人账户储存额余额可以全部依法继承D.个人账户储存额仅可由参保人直系亲属继承，非直系亲属无权继承答案：C解析：根据《社会保险法》第十四条规定，个人死亡的，个人账户余额可以全部依法继承，继承规则按照《民法典》继承编相关规定执行，不限制继承人必须为直系亲属。自2006年1月1日起，职工养老保险个人账户规模统一调整为本人缴费工资的8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户，不存在“单位划转部分不得继承”的规则。3.参加职工基本医疗保险的在职职工，在一级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊统筹费用，2026年全国统一执行的最低报销比例为（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，政策范围内普通门诊统筹费用支付比例从一级及以下医疗机构起付标准以上部分开始核算，在职职工报销比例不低于60%，退休人员报销比例高于在职职工5个百分点以上，2023年底全国所有统筹地区已全部落地该政策，2026年保持待遇标准稳定。4.职工因工死亡后，其近亲属领取的一次性工亡补助金计发标准为（）A.参保地上年度城镇居民人均可支配收入的10倍B.参保地上年度在岗职工平均工资的20倍C.工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍D.本人死亡前12个月平均缴费工资的20倍答案：C解析：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，该标准全国统一，不受统筹地区经济发展水平、本人缴费工资高低、单位缴费基数等因素影响。5.参保人员申领失业保险金需满足法定条件，下列不属于申领必备条件的是（）A.失业前用人单位和本人累计缴纳失业保险费满1年B.非因本人意愿中断就业C.已办理失业登记，并有求职要求D.家庭人均收入低于当地最低生活保障标准答案：D解析：根据《社会保险法》第四十五条规定，失业人员符合下列条件的，可从失业保险基金中领取失业保险金：（一）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；（二）非因本人意愿中断就业的；（三）已经进行失业登记，并有求职要求的。家庭收入水平不属于失业保险金申领的限制条件，符合条件的失业人员均可按规定申领。6.女职工生育期间领取的生育津贴，法定计发基数为（）A.女职工本人产假前12个月平均工资B.女职工所在用人单位上年度职工月平均工资C.参保地上年度在岗职工月平均工资D.参保地最低工资标准答案：B解析：根据《社会保险法》第五十六条规定，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，生育津贴实际金额低于女职工本人产假前工资标准的，差额部分由用人单位补足，不得克扣。7.跨省流动就业的参保人员达到法定退休年龄确定待遇领取地时，基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，其待遇领取地为（）A.最后参保地B.缴费年限最长的参保地C.户籍所在地D.首次参保地答案：C解析：根据《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办发〔2009〕66号）规定，跨省流动就业参保人员达到待遇领取条件时，基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，将其基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理待遇领取手续。8.失业人员在领取失业保险金期间，其职工基本医疗保险费的缴费规则是（）A.由个人全额缴纳，按规定享受医保待遇B.由失业保险基金全额支付，个人不缴费，按规定享受医保待遇C.个人和失业保险基金各承担50%缴费责任D.暂停缴纳医保费，暂停享受医保待遇，待重新就业后恢复答案：B解析：根据《社会保险法》第四十八条规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇；失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。9.2026年全国长期护理保险制度覆盖80%以上统筹地区，其核心理赔对象是（）A.所有60周岁以上的参保老年人B.经失能等级评估符合条件的长期重度失能参保人员C.持有残疾人证的所有参保残疾人D.罹患重大疾病的参保人员答案：B解析：长期护理保险是为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度，核心理赔对象是经统一失能等级评估达到重度失能标准、需要长期照护的参保人员，并非覆盖所有老年人、残疾人或重特大疾病患者。10.下列关于职工基本养老保险待遇领取条件的说法，正确的是（）A.达到法定退休年龄时累计缴费满15年，可按月领取基本养老金B.达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，只能一次性提取个人账户余额，不能按月领待C.职工养老保险缴费满15年即可停止缴费，退休后正常享受养老金待遇D.灵活就业人员领取养老金的最低缴费年限为20年答案：A解析：根据《社会保险法》第十六条规定，参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入城乡居民基本养老保险，按规定享受相应的养老保险待遇，并非只能一次性提取个人账户。职工养老保险缴费满15年是最低领待条件，在职职工应当按规定持续缴费至退休年龄，灵活就业人员可自愿选择缴费档次，但最低缴费年限要求与单位参保职工一致。11.新就业形态就业人员职业伤害保障制度2026年实现重点平台全覆盖，参保人员申请职业伤害理赔的前提是（）A.与平台企业签订书面劳动合同B.平台企业按规定为其缴纳职业伤害保障费C.事故发生时个人无任何过错责任D.已在就业地参加职工基本养老保险答案：B解析：职业伤害保障制度不要求新就业形态人员与平台存在劳动关系，平台企业应当按单测算、按月缴纳职业伤害保障费，参保人员在执行订单任务过程中发生符合规定的职业伤害事故，即可申请理赔，不因个人一般过失排除待遇享受，也不与养老保险参保状态绑定。12.下列医疗费用中，可纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.参保人员因工伤在定点医疗机构发生的康复费用B.参保人员因交通事故受伤，第三方责任人拒不支付的急救费用C.参保人员在境外旅行期间突发疾病发生的急诊费用D.参保人员接种国家免疫规划疫苗发生的费用答案：B解析：根据《社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的四类费用不纳入基本医保支付范围，但医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基金先行支付后有权向第三人追偿。工伤康复费用由工伤保险基金承担，境外就医费用不属于医保支付范围，国家免疫规划疫苗费用由公共卫生经费承担。13.职工累计缴纳失业保险费满10年以上的，领取失业保险金的最长期限为（）A.12个月B.18个月C.24个月D.36个月答案：C解析：根据《失业保险条例》第十七条规定，失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。14.工伤保险理赔中，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，护理责任由（）承担A.职工本人或其家属B.工伤保险基金C.职工所在用人单位D.户籍所在地民政部门答案：C解析：根据《工伤保险条例》第三十三条规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。15.参加城乡居民基本养老保险的人员，达到法定领待年龄时累计缴费满（）年，可按月领取城乡居民基本养老金A.10B.15C.20D.25答案：B解析：根据《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发〔2014〕8号）规定，参加城乡居民养老保险的个人，年满60周岁、累计缴费满15年，且未领取国家规定的基本养老保障待遇的，可按月领取城乡居民养老保险待遇，待遇由基础养老金和个人账户养老金构成。16.职工发生工伤事故后，用人单位应当自事故伤害发生之日起（）日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请A.15B.30C.60D.90答案：B解析：根据《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。17.医保异地就医直接结算执行的“三个目录”标准是指（）A.参保地的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.就医地的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准C.全国统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准D.由参保人员自行选择适用参保地或就医地目录标准答案：B解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行就医地的支付范围及有关规定，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地的待遇政策。18.下列关于生育保险待遇的说法，正确的是（）A.男职工参保生育保险，其未就业配偶不能享受生育医疗费用待遇B.生育保险待遇仅包含生育医疗费用，不包含生育津贴C.女职工生育出院后因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付D.生育津贴在产假结束后一次性发放至职工本人账户答案：C解析：根据《企业职工生育保险试行办法》规定，女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；其他疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。男职工参保后，其未就业配偶可按规定享受生育医疗费用待遇；生育保险待遇包含生育医疗费用和生育津贴两部分；生育津贴原则上按月发放，产假期间的生育津贴与单位工资发放按差额规则结算。19.社保经办机构受理工伤理赔申请后，对于符合条件的伤残等级评定，应当由（）组织开展劳动能力鉴定A.定点医疗机构B.劳动能力鉴定委员会C.用人单位工会D.商业保险鉴定机构答案：B解析：根据《工伤保险条例》第二十三条规定，劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料，劳动能力鉴定结论是核算伤残待遇的法定依据。20.参保人员重复领取职工基本养老金和城乡居民基本养老金的，应当按规定清退重复领取的待遇，保留（）的养老保险关系A.首次参保B.最后参保C.待遇水平较高D.职工基本养老保险答案：D解析：根据《关于贯彻落实国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定的通知》及城乡居民养老保险衔接政策规定，参保人员不得同时领取职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险待遇，对于重复领取的情形，优先保留职工基本养老保险关系，终止城乡居民养老保险关系，清退重复领取的城乡居民养老金。21.失业保险金的发放标准，不得低于（）A.当地最低工资标准的90%B.当地城市居民最低生活保障标准C.当地上年度在岗职工平均工资的60%D.参保地失业保险金最低标准答案：B解析：根据《社会保险法》第四十七条规定，失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于城市居民最低生活保障标准。目前全国多数省份将失业保险金标准设定为当地最低工资标准的90%，但法定底线为城市居民最低生活保障标准。22.工伤职工停工留薪期的最长期限一般不超过（）个月，伤情严重或情况特殊的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可适当延长A.12B.18C.24D.36答案：A解析：根据《工伤保险条例》第三十三条规定，停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按规定享受伤残待遇。23.参保人员申请办理社保关系跨省转移时，职工基本医疗保险统筹基金部分的转移标准为（）A.不转移统筹基金，仅转移个人账户余额B.按各年度实际缴费工资基数的12%转移统筹基金C.按个人账户余额的同等金额转移统筹基金D.全额转移统筹账户累计结余资金答案：B解析：根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定，职工医保跨省转移接续时，个人账户余额随医保关系全额划转，统筹基金按各年度实际缴费工资基数的12%转移，参保缴费年限累计计算。24.下列情形中，应当视同工伤的是（）A.职工在工作时间和工作岗位突发疾病，经抢救72小时后死亡B.职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害C.职工在下班途中顺路买菜，被非机动车撞伤且本人无责任D.职工在上班期间因醉酒操作设备受伤答案：B解析：根据《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。选项A中抢救时间超过48小时，不满足视同工伤条件；选项C属于应当认定工伤的情形而非视同工伤；选项D中醉酒导致受伤的，不得认定为工伤。25.城乡居民基本医疗保险参保人员在县域内一级定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，2026年全国统一要求的最低报销比例为（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：根据国家医保局待遇保障政策要求，城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右，其中一级及以下医疗机构报销比例不低于70%，二级医疗机构不低于60%，三级医疗机构不低于50%，持续向基层医疗机构倾斜。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题的备选项中，有2个及以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.下列关于工伤保险缴费规则的说法，正确的有（）A.工伤保险费由用人单位和职工个人按比例共同缴纳B.工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则确定费率C.不同行业根据工伤风险程度执行不同的行业基准费率D.用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积E.个体工商户不需要为雇工缴纳工伤保险费答案：BCD解析：根据《工伤保险条例》规定，工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费；中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当按规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。工伤保险根据以支定收、收支平衡的原则确定费率，按行业工伤风险类别设定差别费率，用人单位缴费额为职工工资总额乘以单位费率。2.下列情形中，不得认定为工伤或者视同工伤的有（）A.职工在工作期间因故意犯罪导致伤亡B.职工在工作期间因醉酒导致操作失误受伤C.职工在工作期间因长期积劳成疾罹患职业病D.职工在工作期间自残或自杀E.职工在工间休息时因工作场所设施隐患受伤答案：ABD解析：根据《工伤保险条例》第十六条规定，职工符合工伤认定或视同工伤条件，但有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。患职业病符合应当认定工伤的情形，工间休息时因工作场所设施受伤属于工作时间、工作场所因工作原因受伤，应当认定为工伤。3.基本医疗保险理赔过程中，参保人员出现下列哪些行为的，医保经办机构有权拒付相关费用，并按规定追回已支付的医保资金（）A.将本人医保凭证交由他人冒名就医购药B.重复享受医保待遇，在多个统筹地区报销同一笔医疗费用C.利用医保待遇转卖药品、套取基金D.伪造医疗文书、票据申请医保报销E.在定点医疗机构就医时要求医生开具医保目录内的慢性病长期处方答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员不得利用医保凭证冒名就医、重复报销、套取药品、伪造票据骗取医保基金，出现上述行为的，医保经办机构有权拒付费用，追回已支付资金，并处以相应行政处罚。符合规定的慢性病长期处方属于医保支付范围，不得拒付。4.参加职工基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可选择的处理方式有（）A.延长缴费至满15年，按月领取基本养老金B.申请转入户籍所在地城乡居民基本养老保险，按规定享受相应养老待遇C.书面申请终止职工基本养老保险关系，一次性提取个人账户储存额D.一次性补缴15年保费后，按月领取基本养老金E.直接按月领取基础养老金，不享受个人账户养老金待遇答案：ABC解析：根据《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》，参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足15年的，可以延长缴费至满15年；社会保险法实施前参保、延长缴费5年后仍不足15年的，可以一次性缴费至满15年；参保人员也可以申请转入户籍所在地城乡居民基本养老保险，享受相应的养老保险待遇；未转入城乡居民养老保险的，个人可以书面申请终止职工基本养老保险关系，社保经办机构将个人账户储存额一次性支付给本人。除符合政策规定的补缴情形外，不得违规一次性补缴15年保费。5.失业人员在领取失业保险金期间，可按规定同步享受的失业保险相关待遇有（）A.职工基本医疗保险待遇B.失业人员丧葬补助金和抚恤金C.职业培训补贴、职业技能提升补贴D.一次性创业补贴E.最低生活保障待遇答案：ABCD解析：根据《失业保险条例》及配套政策，失业人员在领取失业保险金期间，可同步享受职工基本医疗保险待遇（保费由失业保险基金支付）、死亡遗属丧葬补助金和抚恤金、职业培训和技能提升补贴、一次性创业补贴等。最低生活保障待遇由民政部门按家庭收入状况核定，不属于失业保险待遇范围。6.下列生育保险待遇中，由生育保险基金支付的有（）A.女职工生育发生的符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费、药费B.女职工计划生育手术发生的符合规定的医疗费用C.女职工产假期间的生育津贴D.女职工生育期间购买婴儿用品的相关费用E.女职工产假期间的营养费补助答案：ABC解析：生育保险基金支付范围包括生育医疗费用和生育津贴两部分，其中生育医疗费用涵盖生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法定其他项目费用，具体包含符合规定的检查、接生、手术、住院、药品等费用。婴儿用品费、营养费不属于生育保险基金支付范围。7.工伤职工出现下列哪些情形时，停止享受工伤保险待遇（）A.丧失享受待遇条件的B.拒不接受劳动能力鉴定的C.拒绝治疗的D.移居境外的E.将工伤医疗药品转售给他人的答案：ABC解析：根据《工伤保险条例》第四十二条规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。移居境外不属于法定停止待遇的情形，违规转售药品按医保基金监管相关规定处理，但不停止其应享受的合规工伤待遇。8.新就业形态就业人员职业伤害保障制度覆盖的平台企业包括（）A.网约车平台B.即时配送平台C.外卖餐饮平台D.同城货运平台E.互联网内容创作平台答案：ABCD解析：根据《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》规定，职业伤害保障首批覆盖出行、即时配送、外卖、同城货运等劳动密集型平台行业，依托互联网平台就业、不完全符合确立劳动关系情形的新就业形态人员纳入保障范围。互联网内容创作平台的创作者不属于强劳动管理下的新就业形态劳动者，暂不纳入覆盖范围。9.长期护理保险理赔的服务内容主要包括（）A.符合规定的基本生活照料服务B.与基本生活密切相关的医疗护理服务C.长期住院的疾病治疗服务D.高端养老社区的居住服务E.大额医疗费用的补助服务答案：AB解析：长期护理保险重点保障长期重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务，疾病治疗服务由基本医疗保险承担，高端养老社区服务、大额医疗补助不属于长护险支付范围。10.下列关于养老保险个人账户的说法，正确的有（）A.职工养老保险个人账户储存额每年按国家公布的记账利率计算利息，免征利息税B.个人账户储存额不得提前支取，除法定特殊情形外C.个人账户记账利率不得低于银行定期存款利率D.城乡居民养老保险个人账户储存额参考央行基准利率计息E.参保人员死亡的，个人账户余额可依法继承答案：ABCE解析：根据《社会保险法》及城乡居民养老保险相关政策，职工养老保险个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税，每年由人社部统一公布记账利率；城乡居民养老保险个人账户储存额按国家规定计息，目前参考职工养老保险个人账户记账利率合理确定，并非仅按央行基准利率计息；参保人员死亡的，两类养老保险的个人账户余额均可依法继承。11.社保经办机构开展医疗费用理赔审核时，需重点审核的内容包括（）A.就医人员身份是否与参保信息一致，是否存在冒名就医情形B.医疗费用是否发生在待遇享受期内C.诊疗项目、药品是否属于医保目录支付范围D.医疗费用是否存在第三人应当承担的责任部分E.参保人员的家庭收入水平是否符合医疗救助条件答案：ABCD解析：医疗费用理赔审核核心是确认参保身份、待遇资格、费用合规性、责任划分，重点排查冒名就医、待遇等待期内就医、目录外费用、第三方责任费用等不予支付的情形。家庭收入水平是医疗救助的审核内容，不属于基本医保理赔的核心审核要件。12.下列关于社会保险待遇发放的说法，正确的有（）A.基本养老金实行社会化发放，通过银行、信用社等金融机构直接支付到参保人账户B.失业保险金按月发放，直接发放至失业人员本人银行账户C.生育津贴原则上发放至用人单位，由用人单位按规定与职工本人结算产假工资D.工伤保险待遇中的一次性伤残补助金直接发放至工伤职工本人账户E.所有社保待遇必须由本人亲自领取，不得委托他人代领答案：ABCD解析：社会保险待遇全面实行社会化发放，养老、失业、伤残等待遇直接发放至参保人本人账户，生育津贴因涉及产假工资差额结算，原则上拨付至用人单位账户，由单位按规定发放给职工。对于高龄、行动不便等特殊群体，可按规定委托亲属或社区工作人员代领相关待遇，并非必须本人亲自领取。13.参保人员申请异地就医直接结算需满足的条件有（）A.已按规定办理异地就医备案手续B.就医地已开通跨省或省内异地就医直接结算服务C.持本人医保电子凭证或社会保障卡就医D.异地就医期间产生的所有费用均符合参保地医保目录要求E.已在参保地提前垫付全部医疗费用答案：ABC解析：异地就医直接结算需满足三个核心条件：一是按规定完成异地就医备案，包含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊等备案类型；二是就医的定点医疗机构已开通异地就医直接结算服务；三是持本人有效医保凭证（社保卡、医保电子凭证）就医。异地就医直接结算执行就医地目录，不需要参保人员提前垫付费用。14.下列情形中，属于“非因本人意愿中断就业”，可申领失业保险金的有（）A.劳动合同期满，用人单位终止劳动合同的B.用人单位因生产经营发生严重困难依法裁员，解除劳动合同的C.职工因个人原因主动提出辞职的D.用人单位未按劳动合同约定支付劳动报酬，职工提出解除劳动合同的E.用人单位提出与职工协商一致解除劳动合同的答案：ABDE解析：根据《失业保险金申领发放办法》规定，非因本人意愿中断就业包括：终止劳动合同的；被用人单位解除劳动合同的；被用人单位开除、除名和辞退的；用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，或未按劳动合同约定支付劳动报酬、提供劳动条件，职工通知用人单位解除劳动合同的；用人单位提出协商一致解除劳动合同等情形。职工因个人原因主动辞职不属于非因本人意愿中断就业，不符合申领条件。15.工伤保险待遇中，由工伤保险基金支付的项目有（）A.治疗工伤的医疗费用和康复费用B.住院伙食补助费C.到统筹地区以外就医的交通食宿费D.停工留薪期内的工资福利待遇E.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴答案：ABCE解析：根据《社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、到统筹地区以外就医的交通食宿费、安装配置伤残辅助器具所需费用、生活护理费、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性医疗补助金、因工死亡的遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金、劳动能力鉴定费由工伤保险基金支付。停工留薪期内的工资福利待遇由用人单位承担。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确的打√，错误的打×）1.职工参加生育保险，个人不需要缴纳生育保险费，全部费用由用人单位承担。（）答案：√解析：生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，由用人单位按规定缴纳生育保险费，职工个人不缴费，符合条件的参保职工按规定享受生育保险待遇。2.参保人员跨统筹地区流动就业转移职工养老保险关系时，仅转移个人账户储存额，统筹基金部分不转移。（）答案：×解析：职工养老保险跨省转移时，个人账户储存额全额转移，统筹基金按各年度实际缴费工资基数的12%转移，缴费年限累计计算。3.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，可由基本医疗保险基金先行支付，基金支付后有权向第三人追偿。（）答案：√解析：《社会保险法》明确了医保基金先行支付规则，保障参保人员在第三方责任场景下的医疗权益，基金先行支付后依法取得代位追偿权。4.职工在上下班途中发生的所有交通事故伤害，都应当认定为工伤。（）答案：×解析：上下班途中发生交通事故需满足“合理时间、合理路线、非本人主要责任”三个要件，才能认定为工伤，本人承担主要或全部责任的交通事故伤害不属于工伤认定范围。5.参加城乡居民基本医疗保险的人员，生育发生的符合规定的医疗费用可按城乡居民医保政策报销。（）答案：√解析：目前全国所有统筹地区已将城乡居民医保参保人员的生育医疗费用纳入报销范围，参照住院待遇标准支付，保障居民生育医疗权益。6.领取失业保险金人员实现重新就业的，剩余未领取的失业保险金期限作废，无法累计到下次失业时计算。（）答案：×解析：失业人员重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过24个月。7.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救的，其发生的符合规定的医疗费用可按医保政策申请报销，不受定点就医限制。（）答案：√解析：急诊、抢救属于特殊就医情形，国家医保局明确规定，参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保目录范围的，按规定纳入报销，执行与定点医疗机构就医同等的报销比例。8.生育津贴发放标准低于女职工本人产假前工资标准的，差额部分由女职工个人承担。（）答案：×解析：生育津贴低于女职工本人产假前工资标准的，差额部分由用人单位补足，不得克扣、降低女职工产假期间的工资待遇。9.工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。（）答案：√解析：工伤保险基金仅支付工伤相关的医疗费用，非工伤引发的疾病治疗费用不属于工伤待遇支付范围，按基本医保规定结算。10.参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。（）答案：√解析：《社会保险法》第二十七条明确规定了退休人员医保待遇规则，参保人员退休时累计缴费达到国家规定年限的，退休后无需缴费即可享受终身医保待遇。四、案例分析题（共3题，总计35分）案例1（10分）：王某系某市某制造业企业在职职工，2026年3月12日，王某在按单位规定的上班时间、常规路线骑电动自行车前往单位上班途中，被一辆逆向行驶的小型轿车撞倒，造成左腿胫骨骨折，共发生住院医疗费用7.8万元、门诊康复费用1.2万元。经当地公安交管部门认定，小型轿车驾驶人承担事故全部责任，王某无责任。事故发生后，王某向肇事方主张民事侵权赔偿，同时向当地社保经办机构提出工伤认定申请及工伤保险待遇申领请求，单位提出王某已向肇事方索赔，无权再申请工伤保险理赔。请根据社会保险相关政策回答以下问题：1.王某所受伤害是否符合工伤认定条件？请说明政策依据。（3分）2.王某能否同时主张民事侵权赔偿和工伤保险待遇？哪些待遇不得重复享受，哪些待遇可并行主张？（4分）3.若王某所在单位未依法为其缴纳工伤保险费，王某的工伤保险待遇应当由谁承担？（3分）参考答案：1.王某所受伤害符合工伤认定条件（1分）。政策依据为《工伤保险条例》第十四条第六项规定，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤（1分）。本次事故中王某在合理上班时间、合理上班路线上发生交通事故，且经交管部门认定无责任，满足工伤认定的全部法定要件（1分）。2.王某可以同时主张民事侵权赔偿和工伤保险待遇（1分）。根据《社会保险法》及最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定，第三人造成职工工伤的，工伤职工可以同时主张第三人民事赔偿和工伤保险待遇，不存在二者择一的限制（1分）。其中，医疗费用、康复费用、残疾辅助器具配置费用等实际发生的、具有直接财产损失属性的费用，已由第三人足额赔付的，不得重复从工伤保险基金列支（1分）；一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、伤残津贴、住院伙食补助费、一次性医疗补助金等具有人身属性的待遇，职工可以并行主张，不存在抵扣规则（1分）。3.若单位未依法为王某缴纳工伤保险费，按照《工伤保险条例》第六十二条规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付全部费用（2分）。王某有权要求单位全额支付符合规定的工伤待遇，单位拒绝支付的，社保经办机构可按规定先行支付后向单位追偿（1分）。案例2（12分）：李女士系某市某企业在职职工，所在单位自2023年10月起持续为其缴纳职工基本医疗保险（含生育保险），无断缴记录。2026年1月李女士在当地二级定点医疗机构顺产生育一名婴儿，共发生住院分娩医疗费用11800元，产前检查费用3100元。李女士产假按当地规定享受158天，产假前12个月李女士本人月平均工资为5400元，其所在单位上年度职工月平均工资为6300元，当地二级定点医疗机构住院分娩定额报销标准为4500元，产前检查定额报销标准为2000元。单位在李女士产假期间按每月5400元标准向其发放产假工资，李女士申领生育津贴时，单位认为已正常发放工资，生育津贴应当归单位所有，无需向李女士补付差额。请根据社会保险相关政策回答以下问题：1.李女士是否符合生育保险待遇申领条件？请说明依据。（3分）2.李女士的生育医疗费用可由生育保险基金报销多少金额？（3分）3.李女士的生育津贴应当如何核算和发放？单位的说法是否正确？请计算应补付金额。（6分）参考答案：1.李女士符合生育保险待遇申领条件（1分）。政策依据为当地生育保险政策规定，职工连续缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）满12个月及以上，符合国家计划生育政策规定生育的，可按规定享受生育保险待遇（1分）。李女士至生育时已连续缴费27个月，符合连续缴费要求，且生育符合国家政策，满足申领条件（1分）。2.李女士的生育医疗费用分为两部分核算：住院分娩费用在二级定点医疗机构实行定额报销，标准为4500元；产前检查费用实行定额报销，标准为2000元（2分）。合计生育保险基金应报销生育医疗费用6500元，超出定额部分的费用由个人自行承担（1分）。3.按照《社会保险法》规定，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计算，李女士的生育津贴核算金额为：6300元/月÷30天×158天=33180元（2分）。生育津贴与产假工资实行差额结算规则，单位已按李女士本人月工资5400元标准发放产假期间工资合计5400元/月÷30天×158天=2844