血液透析并发症识别、应急处理与规范护理

临床护理带教课件血液透析并发症识别、应急处理与规范护理年份2026课程导览01透析风险全景并发症分类与风险认知02常见并发症识别各类并发症临床识别要点03应急处理流程急性并发症应急处置04规范护理要点透析全流程护理操作05循证与展望最新指南共识与持续改进透析风险全景透析不是“洗洗血”，风险有迹可循01并发症分为急性与长期两类先分清“急与慢”“因与果”，才能抓准处理优先级识别并发症，第一步是分清它是急性突发还是长期渐进——这决定干预的紧急程度，也是一切处理流程的起点。临床启示：先分清“急与慢”“因与果”，才能抓准处理优先级。按时间分：急性vs长期急性透析中或结束后短时突现，需立即干预——低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、过敏反应、空气栓塞长期数月乃至数年后渐进出现——肾性贫血、继发性甲旁亢、骨质疏松、心血管疾病按成因分：三类占比重度并发症约占12%高发并发症数据全景并发症不是“会不会发生”，而是“何时发生、如何应对”20%–30%透析中低血压约20%肌肉痉挛28.2%高钾血症（我国）冬季最高63%血管通路相关并发症50%–70%心血管病变（远期）通路问题与首要死因动静脉内瘘狭窄占

37%导管相关感染占

25%心血管致死率占透析患者总死亡的

40%–50%，为首要死因风险防范意识必须贯穿透析全程常见并发症识别早识别，是安全透析的第一道防线02透析中低血压的识别要点不等血压数值报出才警觉——一个哈欠、一次皱眉都可能是灌注不足的早期信号；发现苗头立即测血压并通知当班医生，为处置争取时间。识别标准血压骤降依据收缩压下降≥20mmHg平均动脉压下降≥10mmHg伴打哈欠、面色苍白、头晕、心慌、出汗症状演进渐进三阶段先头晕乏力继而恶心严重者意识模糊甚至晕厥症状由轻及重逐步进展常见诱因三类高危因素超滤过快过多致血容量骤降透析前空腹引发低血糖血管调节能力差或合并心血管基础病带教要点临床警觉不等血压数值报出才警觉——一个哈欠、一次皱眉都可能是灌注不足的早期信号发现苗头立即测血压并通知当班医生，为处置争取时间肌肉痉挛的识别与诱因

临床判断识别时应结合本次超滤量、透析液钠浓度及近期化验综合判断，切忌一见抽筋就盲目补钙。

临床警示患者口中“抽筋”往往不是单纯缺钙，背后可能叠加超滤过快、电解质紊乱等多种因素。识别要点时机多发生于透析中后期部位最常累及小腿腓肠肌表现局部肌肉强直性收缩伴剧烈疼痛警示严重时可迫使治疗提前终止核心诱因脱水过快：短时间快速脱水使血压下降代偿收缩：四肢血管代偿性收缩缺血缺氧：肌肉缺血缺氧、电生理异常，从而诱发痉挛其他诱因发生率约

20%电解质低血钙透析液低钠透析液失衡透析失衡综合征体重设置干体重设置过低部分研究报道可达35%–86%高钾血症的临床识别隐形杀手，可致心脏骤停——血钾>5.0mmol/L即诊断高钾血症（参考范围3.5–5.5mmol/L）。血钾升高是临床急症——识别在几分钟内决定生死。口周麻木、乏力——不起眼的主诉，可能是致命信号分级识别2级轻度手脚麻木、肌肉无力、恶心、食欲下降、心慌重度四肢麻痹、嗜睡、心率减慢、血压降低→室性心律失常、心脏骤停心电图是识别利器T波高尖→随血钾升高出现

QRS波增宽常见诱因4项①高钾饮食②透析不充分③保钾药物④酸中毒带教要点遇透析患者口周麻木、乏力等主诉，立即急查血钾并做心电图排查。失衡综合征与空气栓塞识别两类危急并发症，透析中突发恶化需快速辨认。—临床提示识别要点高度一致——上机状态稳定→突然神经或呼吸异常，先排查这两个方向。见异常先停泵、先报告、先评估高危人群速记：首次透析者警惕失衡，管路操作后警惕气栓失衡综合征——首次透析或毒素过高者多见机制溶质快速下降→血浆渗透压骤降→水分入脑致脑水肿表现头痛、头晕、恶心、呕吐；重者抽搐、意识障碍空气栓塞——空气进入血液循环所致诱因管路连接不严、回血操作不当表现突发胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚或死亡血管通路并发症的识别通路是生命线，识别信号分两类。带教重点——把通路评估内化为肌肉记忆。上机前三查：查震颤、查杂音、查敷料内瘘狭窄超声示狭窄率

>50%；正常峰值流速

≥60cm/s、阻力指数

≤0.7临床信号：震颤减弱、杂音变弱或消失、穿刺回血不畅、远心端搏动增强而震颤减弱导管感染表现：发热、出口红肿渗液确诊：导管尖端培养与血培养穿刺血肿表现：局部疼痛、肿胀、皮下瘀血应急处理流程与时间赛跑，规范处置保安全03低血压的应急处置流程处置优先级——先补容、后升压、再考虑终止，低血压未纠正时继续超滤会加速恶化。“先补容、后升压，顺序不能乱。”

—临床处置铁律应急处置四步法4步第一步·停止超滤立即停止超滤，取头低足高位，增加回心血量。第二步·快速补容快速输注生理盐水

200–500ml，必要时给高渗葡萄糖或高渗盐水。第三步·升压药物持续不缓解时，遵医嘱用升压药（多巴胺

10μg/kg/min

静脉泵入或去甲肾上腺素），监测用药反应。第四步·监测决策每

15分钟

记录一次血压，直至恢复稳定；仍无法回升则果断停止透析。肌肉痉挛的应急处置流程肌肉痉挛是透析中常见急症，掌握「先安抚、再处置、后纠因」三步节奏，从容应对不慌乱。即刻处置减慢超滤/暂停透析配合挤压按摩、拉伸、热敷放松肌肉补液扩容快速输注0.9%氯化钠溶液100–200ml，或

50%葡萄糖溶液100ml低血钙所致静脉推注

10%葡萄糖酸钙10ml

加

50%葡萄糖20ml同步纠因排查低血压、超滤过快、低钠透析液等诱因预防要点≤5%透析间期体重增长≤干体重的

5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低钙低镁血症处置痉挛不是“揉一揉”就结束，纠正诱因、调整参数才是防止复发的关键。高钾血症急救四步法（上）高钾血症急救——钙剂保心不降钾，降钾必须同步走。第一步：稳定心肌立即予10%葡萄糖酸钙10ml

缓慢静推，拮抗高钾对心肌的毒性起效迅速但作用短暂，必要时5–10分钟后重复第二步：驱动钾入胞予10%葡萄糖液250–500ml加普通胰岛素6–10U静滴，促使钾离子转入细胞内可联用沙丁胺醇雾化吸入（10–20mg）协同若合并酸中毒（碳酸氢根低于20mmol/L），谨慎使用5%碳酸氢钠125–250ml静滴带教重点葡萄糖酸钙只稳定心肌、不降血钾，必须与降钾措施并行胰岛素治疗时每小时监测血糖，严防低血糖发生钙剂保心不降钾，降钾必须同步走高钾血症急救四步法（下）第三步：促进钾排出——最根本的降钾手段紧急降钾后必须复查血钾并持续心电监护，防止血钾反弹促进钾排出2法首选紧急血液透析钾浓度

2.0mmol/L

低钾透析液，立即联系上级或透析中心优先安排等待透析或无条件时聚苯乙烯磺酸钙

15–30g

口服，或起效较快的环硅酸锆钠第四步去除诱因立即停用保钾利尿剂、RAS抑制剂及非甾体抗炎药；询问近期是否大量摄入水果、果汁或低钠盐。警示警惕“陷阱”透析患者肾脏糖异生功能丧失，胰岛素治疗后低血糖风险高达

75%，故治疗后应每

1小时监测血糖并持续至少

6小时失衡与气栓、凝血问题的处置三类并发症，同守一条处置原则—识别·处置·规范发现即停、报告即办、处置有据——三类问题同一原则。—临床带教要点01并发症一失衡综合征立即降低透析液浓度或缩短透析时间，低血流量、低剂量透析，配合吸氧、补液支持。预防关键：首次透析不超过

2小时，控制尿素下降率，间隔长者先行诱导透析。02并发症二空气栓塞处置务必果断——夹闭管路、停血泵，患者取左侧卧、头胸部低垂位并吸氧。必要时高压氧治疗。03并发症三凝血问题以滤器或管路堵塞为表现，跨膜压持续

>300mmHg

且血流量降至

200ml/min

以下即应警觉。轻度堵塞可增加跨膜压至300mmHg

冲洗；中度以上需更换滤器，用尿激酶

20万U

加生理盐水

100ml

持续灌注。规范护理要点规范护理，是透析安全的基石04透析前的患者综合评估评估先行，安全前置——机器启动前，先完成患者综合评估。评估越充分，透析中越从容——关口前移是护理安全的第一重保障。病史与体征采集询问近期饮食、体重变化、有无感染或出血倾向；测量血压、心率、体温。重点关注：收缩压低于

90mmHg

或较基础值下降超

30mmHg→低血压风险体温高于

38℃→感染可能血管通路评估内瘘患者：观察吻合口有无红肿渗血，触摸震颤、听诊杂音是否清晰导管患者：核对敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液，回抽血液是否通畅且避免强行回抽化验复核结合近期化验复核贫血程度与电解质状况血钾异常者应优先报告处理透析前的环境与设备准备”上机前的每一次清点，都是院感与急救的双重演练“环境消毒先行治疗前

30分钟

开启空气消毒，含氯消毒剂

500mg/L

擦拭治疗台与透析机表面，确保环境清洁无杂物。设备预冲核查开机自检确认

漏血探测器、肝素泵、超滤系统

正常安装透析器与管路后，用生理盐水

500–1000ml

以

100–200ml/min

流速预冲观察

透析膜完整性，排气后连接动静脉端备用急救物品随手可及治疗车配备

多巴胺等升压药、50%葡萄糖、生理盐水、吸氧装置及心电监护仪。带教要点护生须养成

“清点急救车、核对预冲液、记录设备状态”

三条习惯。透析中的监测与参数核对治疗全程，双人核对，参数异常即处理所有参数双人核对后再启动治疗——任何一项设置错误都可能直接引发并发症。监测频次VITALSIGNS治疗前、治疗中每30分钟、治疗后各测一次血压、心率、呼吸与体温实时关注血流速度、透析液流量、跨膜压与超滤量，异常即处理参数设置依医嘱执行血流量

200–300ml/min，内瘘成熟者可至

350ml/min超滤率

≤0.35ml/kg/min肝素首剂

0.3–0.5mg/kg，维持量

5–10mg/h，出血倾向者须调整身份核对PATIENTID采用“双人核对”或“姓名+住院号”双重核对，确保患者与治疗方案一致。内瘘穿刺与导管无菌操作无菌与轻柔，是上机操作的两条底线把“消、触、听、穿、封”五个动作形成规范序贯，减少操作相关并发症穿刺有法绳梯法或区域法，避免同一部位反复穿刺动静脉穿刺点间距

≥8cm，动脉端靠近吻合口、静脉端远离穿刺后以无菌棉球压迫止血，力度以不影响血流、无渗血为宜导管无菌碘伏棉签摩擦消毒导管接口

15秒连接管路后以肝素盐水正压封管备用端，防止血栓形成共同核心无菌与轻柔——杜绝反复穿刺造成血肿，杜绝强行回抽引发血栓脱落导管护理规范要点严格无菌、规范固定、动态评估，落实到每一次维护带教中让护生对照共识逐条自查操作，把

“严格无菌、规范固定、动态评估”

落实到每一次维护。敷料更换频次4项无菌脱脂纱布每

2天

更换自粘性无菌敷料每

2天

更换无菌透明敷料至少每

7天

更换敷料松动、潮湿或被污染立即更换固定与感染防控3项强化固定：缝合固定基础上，联合无菌敷料与导管固定装置感染防控：必要时使用无针血液透析连接器、抗菌剂导管帽、局部氯己定抗菌敷料动态评估：定期评估留置必要性，及时拔除不再需要的导管循证与展望循证引领，持续精进052025版共识与个体化模式选择没有最好的模式，只有最适合的模式2025年9月《血液净化模式选择专家共识》发布，共

26条

推荐意见，新增血液吸附与中截留透析说明。“理解模式差异，才有护理的个体化意识。”三类模式选择要点个体化选择高通量证据更强，诱导透析后可直接采用血滤推荐后稀释，对流剂量

≥23L/次，全因死亡风险降低

14%，减少低血压与肌肉痉挛中截留适用于已耐受高通量、需提升中分子清除者，须监测白蛋白丢失与营养床旁超声与护理质量持续改进