血液透析血管通路的维护护理要点

血液透析血管通路的维护护理要点守护透析患者的生命线护理专题2026年课程导览01通路认知血管通路类型与选择原则02内瘘维护AVF日常维护与穿刺要点03导管护理CVC维护规范与感染防控04并发症识别血栓、狭窄、感染风险信号05规范与展望循证指南与质量改进通路认知血管通路是透析患者的生命线01血管通路是透析的生命线通路即桥梁：连接患者血管与透析机，引出血液→透析器清除废物与多余水分→回输体内。两点决定通路的临床意义通路通畅→透析充分｜通路失功→治疗中断两大关键指标2项流量是底线充分透析需血流量达每分钟

200至300毫升失功即中断我国维持性透析患者已突破

110万，通路相关并发症占住院原因

22%“通路是透析的生命线，理解它，是维护的起点。”三类通路各有适用场景通路选择遵循阶梯原则：自体动静脉内瘘（AVF）为长期首选，人工血管内瘘（AVG）补位，中心静脉导管（CVC）应急过渡。三类通路·各司其职按患者血管条件与透析时机选择通路类型，通路选择决定透析质量，不同通路对应不同适用阶段。通路选择决定透析质量，首选与过渡各司其职。自体动静脉内瘘AVF手术吻合邻近动静脉，促使静脉动脉化，管壁增厚、管腔扩张，可耐受反复穿刺，长期透析首选。人工血管内瘘AVG聚四氟乙烯等材料连接动静脉，适用于自身血管条件差者。中心静脉导管CVC经颈内静脉或股静脉植入双腔导管，可立即使用，用于紧急透析或内瘘成熟前过渡。选择通路的优先级明确选择顺序的原则第一优先自体动静脉内瘘（AVF）感染风险低、长期通畅率高第二优先人工血管动静脉内瘘（AVG）最后选择中心静脉导管（CVC）即插即用、无成熟等待期，但感染与血栓风险明显更高提前规划策略估算肾小球滤过率低于每分

25毫升、预计一年内启动透析者，即应启动血管通路评估，避免首次透析仓促采用中心静脉导管。术前评估为通路质量打底超声评估是首选：灵敏度

92%、特异度

97%血管直径有硬指标动脉端桡动脉≥1.5毫米，肱动脉≥2.0毫米静脉端头静脉≥2.0毫米不达标代价明确代价静脉直径<2毫米者，内瘘12个月通畅率比达标组低

40%中心静脉须排查排查有同侧置管史者，狭窄发生率

23%至40%，术前必须评估通畅性通路维护的第一道关口，始于术前评估。内瘘维护视、触、听、护、压，五步守护内瘘02视触听护压五步护理五步闭环：视、触、听、护、压，构成内瘘日常监测的完整体系。视观察伤口有无渗血、红肿、硬结触每日早中晚触摸震颤，持续猫喘样震颤提示通畅听听诊器听杂音，晨起睡前尤需关注护禁在内瘘侧测血压、抽血、输液、提重物压透析后按压以止血且仍能摸到震颤为准五步成环，震颤即信号。日常监测一看二摸三听每日自查早晚各一次，按「一看、二摸、三听」三步执行。震颤与杂音的变化，是最早、最直观的失功预警信号。一看观察内瘘肢体有无肿胀、苍白、发紫、破溃二摸触诊健侧手指指腹轻触血管，正常可感到持续均匀有力的震颤（猫喘感）三听听诊耳朵贴近内瘘处，可听到连续平稳的呼呼血管杂音

预警信号震颤减弱或消失、杂音变高尖短促甚至消失，提示血流异常，可能已发生狭窄或血栓，须立即就医。遵守六不原则防损伤临床警示：这些琐碎细节，恰是临床中反复导致内瘘受损的原因。实习护士不仅要自己执行，更要教会患者与家属共同遵守。六不原则六大禁忌不压迫避免内瘘侧肢体受压，防止血流受阻或血栓形成不提重物避免增加血管内压力，防止吻合口损伤不测血压避免袖带加压阻断血流，导致内瘘损伤不抽血输液避免穿刺损伤血管壁，引发血肿或感染不戴紧饰物避免局部压迫导致血流不畅或皮肤损伤不压内瘘侧睡眠避免压迫内瘘手臂，防止血流受阻提重上限内瘘侧肢体禁止拎取超过

3至5公斤

物品目的：防血管受压破裂或狭窄日常细节•穿衣选宽松袖口，不戴手表等过紧物件•睡眠时避免压迫内瘘手臂穿刺技术规范是关键穿刺点选择距吻合口至少

5厘米，动静脉端间距不小于

8厘米，进针角度

15至30度，依血管深度调整。穿刺方法推荐绳梯式或扣眼穿刺法，避免同一部位反复穿刺，防止动脉瘤或狭窄形成。数据支撑约

60%

的内瘘狭窄发生在穿刺点或其附近区域，规范穿刺即最直接的并发症预防。记录要求每次穿刺后记录日期、角度与针号，建立穿刺点轮换表，确保轮换可追溯。压迫止血掌握力度平衡既要止住出血，又不能压闭内瘘。力度标准指腹垂直下压，以可触及震颤且穿刺点无出血为度。时间控制常规

15至30分钟凝血功能差者可延长，但不超过1小时压迫期间不频繁松手查看，避免破坏凝血块止血后护理避免立即用力握拳或剧烈活动24小时内穿刺点禁沾水结痂自然脱落，严禁手撕抠挖压得住血，留得住震颤，才是恰到好处。功能锻炼促内瘘成熟锻炼原则节奏舒缓，以不引起明显疼痛为度。锻炼越规律，内瘘静脉越易扩张增厚，成熟质量越高。阶段01术后24小时手指屈伸（钢琴运动）轻柔活动手指各关节，促进末梢血液循环。阶段02术后2-3天腕关节轻柔活动适度活动腕关节，保持关节灵活性。阶段03术后1周软质握力球握挤每次

10–20秒、每日

3–4次，逐步增强血管张力。阶段04术后2周上臂轻度加压促循环轻度加压促进上臂血液循环，助力内瘘进一步成熟。定期超声评估通路易“触诊靠经验，超声给数据。两者印证，才能全面判断内瘘状态。”“维护不是一次性操作，而是贯穿内瘘全生命周期的持续监测与评估。”

监测周期与指标3–6个月一次内瘘超声检查≥200厘米/秒血流速度正常值50%狭窄率超过即需干预术后护理辅助透析24小时后内瘘处热敷必要时外涂喜辽妥软膏，促进血管修复导管护理无菌、通畅、固定、监测，四原则护导管03导管类型决定护理差异两类导管，适用场景截然不同。带隧道涤纶套导管预期透析超

4周用于等待肾移植或内瘘成熟过渡期无隧道涤纶套导管仅限紧急或短期透析留置原则上不超

1周股静脉置管更应缩短置管部位有讲究首选右侧颈内静脉避用未来可能建上肢内瘘者，避免锁骨下静脉置管，降低中心静脉狭窄风险导管类型与部位，决定后续护理重点。敷料管理守住无菌线敷料管理是CVC感染防控的第一道关口，规范更换与消毒直接决定穿刺点安全。“问题→对策：敷料管理守住无菌线，规范更换与消毒直接决定穿刺点安全。”

现状风险：敷料渗血、渗液、松动或污染未及时处理；每日观察穿刺点是发现出口感染的第一信号。

规范对策透明敷料常规

7天更换；渗血、渗液、松动或污染时

24小时内更换换药操作严格手卫生、戴无菌手套；碘伏以穿刺点为中心螺旋消毒，范围直径不小于

15厘米，待干后贴新敷料标注与动作标注更换日期与操作者姓名；动作轻柔，避免牵拉导管移位封管规范防血栓回流“规范封管与接头消毒，是预防导管血栓性堵塞和血流感染的双重保障。”正压封管3步封管液肝素盐水按凝血功能调浓度推注缓慢推注至管腔充盈、无气泡夹闭夹闭导管时保持推注状态，防血液回流容量与消毒2项注射器用

10毫升以上注射器抽封管液，避免小容量注射器压力过高损伤导管消毒连接输液器或换药前，75%

酒精消毒导管接头，摩擦消毒不短于

15秒，待干后连接居家防护记三要三不要三要守住感染第一关口诀易记，行为落地才是关键——学员须能熟练转述，让患者及家属把口诀转化为可执行的居家行为。要三要——守住感染第一关手要干净摸导管前肥皂洗手

不少于20秒敷料要干潮湿敷料易滋生细菌，发现卷边用

覆盖纱布过渡异常要报红肿、发热、疼痛，第一时间告知护士勿三不要——避免人为损伤不拆敷料卷边覆盖纱布后请

专业人员更换不拽管子防止

钩挂移位不乱打针透析导管仅限透析使用，禁用于输液、抽血导管感染识别与处置感染分两类，识别看症状——出口感染与血流感染表现各异，须第一时间区分留置超14天，风险显著升高怀疑血流感染，三步处置导管滑脱应急，立即按压止血留置超14天，风险显著升高感染分两类，识别看症状2类出口感染穿刺处红肿、渗脓，局部表现为主血流感染突发高热、寒战，严重者血压下降怀疑血流感染，三步处置3步1立即抽取双份血培养——导管血+外周血2保留导管者：抗生素封管3严重感染：拔管并更换置管位置导管滑脱应急3步1立即用无菌纱布按压穿刺点止血2禁止自行将导管塞回血管3按压后立即就医并发症识别早识别、早干预，守住生命线04血栓是最危急的并发症完全堵塞，内瘘即告失功识别信号：震颤消失杂音消失血管变硬呈条索状透析时泵控血流量低于200毫升静脉压持续异常黄金时间窗4–6小时血栓形成后4至6小时为干预黄金时间48小时药物溶栓效果最佳治疗路径首选经皮腔内血管成形术，结合机械取栓或药物溶栓失败者可行导管取栓术或手术重建预防要点避免低血压与脱水规范按压采用绳梯或扣眼穿刺血管狭窄是血栓的前奏狭窄→血栓：反复穿刺致内膜增生，是血栓最主要诱因识别四信号震颤减弱、杂音变高调透析血流量进行性下降、静脉压升高中心静脉狭窄：同侧手臂或面部肿胀数据支撑晚期失功中内膜增生与狭窄占比70%发生在穿刺点附近比例60%处理路径首选：经皮腔内血管成形术球囊扩张（微创可重复）局限狭窄：考虑手术切除早期发现狭窄，就是预防血栓感染威胁通路安全分清通路类型，针对性防控问题→对策感染是内瘘与导管共同的严重并发症两者风险与处理路径截然不同，须分通路类型针对性防控。维护内瘘、减少导管依赖，本身就是降低感染风险的最有效策略。内瘘感染诱因：无菌操作不严格、皮肤破损引发表现：局部红肿、疼痛、渗液，严重时伴全身发热处理：敏感抗菌药物；脓肿者切开引流；必要时暂停该处穿刺导管感染风险显著更高——自体动静脉内瘘的感染风险仅为中心静脉导管的二十分之一。导管为感染高危通路，需更高戒备VS动脉瘤与假性动脉瘤两类动脉瘤，机制不同——真性扩张成囊，假性破裂包裹穿刺前先看皮肤，变薄发亮即警报临床习惯：穿刺前养成观察皮肤是否变薄发亮的固定动作两类动脉瘤，机制不同真性动脉瘤血管壁三层结构均扩张，呈囊状突起假性动脉瘤穿刺不当致血管壁破裂，血液被周围组织包裹形成识别三要点3项搏动性包块肉眼可见皮肤变薄、发亮逐渐出现合并感染或破溃破裂风险极高处理分级2级小而无症状弹性护套保护，密切观察，穿刺避开瘤体瘤体迅速增大、破溃或持续疼痛需手术修复窃血综合征与导管堵管日常观察须保持警觉两大临床问题，关乎肢体血供与导管功能一个关乎肢体血供，一个关乎导管功能，日常观察须保持警觉。01问题一窃血综合征——关乎肢体血供高发人群：老年或动脉硬化患者机制：内瘘分流过多

远端肢体缺血识别信号：手部活动后疼痛、末梢冰冷；严重者溃疡甚至组织坏死要点：与普通不适鉴别，不可忽视血供评估关注末梢灌注02问题二导管堵管——关乎导管功能血栓性堵管：遵医嘱使用尿激酶溶栓非血栓性堵管：先检查导管是否扭曲受压，调整体位后用生理盐水缓慢冲洗红线：切勿用力推注导管护理规范冲洗操作规范与展望从被动处理走向主动预防052025版共识指明护理方向共识在手，操作有据可依权威