压疮评估观察要点及预防护理

护理培训压疮评估观察要点及预防护理临床护理实习生培训课件2026年课程导览01认识压力性损伤概念、成因与高危人群02Braden风险评估六维度评分与风险分级03分期观察要点各期特征与临床鉴别04预防护理规范减压、皮肤、营养与上报流程认识压力性损伤从压疮到压力性损伤，认识决定预防01压力性损伤的定义与成因皮肤和皮下组织的局限性损伤，由压力或压力联合剪切力所致，好发于骨隆突处，也可与医疗器械接触相关。“名称之变，是认知之深”从压疮到压力性损伤，再到更精细的分类与定义定义演进皮肤和皮下组织的局限性损伤由压力或压力联合剪切力所致好发于骨隆突处，也可与医疗器械接触相关术语演变2016年NPUAP：由“压疮”更名为“压力性损伤”2019年

国际指南：以阿拉伯数字替代罗马数字新增器械相关性损伤与黏膜损伤两类定义三大致伤因素缺一不可防病因即抓手，阻断叠加因素才能守住皮肤防线三者常叠加作用，再加潮湿、营养不良、灌注不足降低组织耐受性，共同促成损伤。压力首要原因——持续垂直压迫毛细血管，阻断血流供应。剪切力多在身体倾斜大于30度时出现，加速深部组织损伤。摩擦力破坏表皮屏障，为损伤打开入口。风险评估与Braden量表评估先行，风险分级指导干预02Braden量表六维度一览Braden量表六维度感觉1–4分，评估对压力不适的感知能力活动能力1–4分，评估下床活动频度移动能力1–4分，评估体位变换能力皮肤潮湿程度1–4分，评估皮肤暴露于湿度的频度营养状况1–4分，评估日常摄食模式摩擦力与剪切力1–3分，评估皮肤承受的机械力量表概述Braden量表1987年，BarbaraBraden研发，以六维度量化压疮风险，总分

6–23分，分数越低风险越高。前五项各计1–4分，末项计1–3分，六项得分相加即总分。四个风险等级对应干预风险等级总分核心干预极高危≤9分气垫床+硅胶垫，每1.5小时记录体位高危10–12分24小时内上报护理部，每小时翻身中危13–14分每周两次监测骶尾部低危15–18分日常观察，坐位不超2小时极高危需双重减压装置并缩短体位记录间隔高危触发上报流程并加密翻身频次中危聚焦骶尾部重点监测低危维持常规观察与坐位时限动态评估的频率与时点风险在变，评估就不能停。评估时机入院首评2小时内完成基线评估常规复评住院期间每周1次；高风险患者每3天1次即时重评病情变化、体位改变、启用新器械时立即评估手术节点术前2小时评估，术后6小时内复评分期观察要点看得准，才能护得对031期与2期的观察核心指压不变白，是1期最关键的识别信号临床判定：红斑区域指压后不褪色→高度警惕1期压力性损伤1期·可逆预警1期：可逆预警可逆性损伤·干预黄金期皮肤完整，局部指压不变白红斑，伴疼痛、皮温或硬度改变——属可逆性损伤，是干预黄金期。皮肤完整表皮未破溃指压不变白最关键信号2期·部分皮层缺损2期：部分皮层缺损真皮层部分受损·无深部组织外露创基呈粉色湿润，或见完整/破损的浆液性水疱；无脂肪及深部组织外露，无腐肉焦痂。创基粉润或见浆液性水疱无深部外露无腐肉焦痂3期与4期的深度判断分期核心：看外露组织，而非缺损范围013期→全层皮肤缺失，脂肪外露，可见肉芽组织与创缘内卷；筋膜、肌肉、骨骼均未外露024期→全层组织缺失，筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，常伴潜行或窦道深度因解剖部位而异，鼻梁、耳廓等无皮下组织处，3期可直接深及骨面4期需警惕潜在骨髓炎风险，应行影像学评估常见误区以创面大小判断分期正确思路以最深外露组织界定分期VS不可分期与深部组织损伤两类特殊损伤，均需谨慎处理深度不明时，禁止按摩加压不可分期创面表现创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无法判断处理原则须清创后重新确认分期深部组织损伤皮肤表现皮肤完整或不完整，呈持续深红、栗色或紫色可能表现或表皮分离后暴露暗色创基、充血水疱预防护理与规范流程预防为主，规范落地04翻身减压与体位管理“角度对了，压力就小了”“角度对了，压力就小了”—体位管理收束翻身频率卧床者每2小时翻身一次坐轮椅者每15至30分钟调整姿势体位角度侧卧采用30度斜侧位，避免90度侧翻仰卧床头抬高不超过30度，以减少剪切力操作要点翻身时用抬举代替拖拽禁止在骨突处按摩皮肤保护与营养支持皮肤屏障与营养基石，缺一不可皮肤屏障与营养基石，缺一不可皮肤管理清洁干燥是底线，弱酸性清洁剂减少刺激。失禁后及时清洁并涂抹皮肤保护剂。骶尾与足跟可预防性使用水胶体或泡沫敷料。营养支持每日补充1.2–1.5g/kg蛋白质。纠正低蛋白血症。同步补充维生素C与锌，为皮肤修复提供原料。各期创面处理与上报流程敷料按分期，管理成闭环—敷料按分期，管理成闭环敷料按分期与渗液选2期渗液少用水胶体渗液多改用藻酸盐3至4期干燥创面用水凝胶感染创面用含银敷料三级管理闭环护理部