压力性损伤预防与护理-临床护理实习生专题培训

压力性损伤预防与护理损伤分期·预防要点·护理措施·案例解析日期2026年课程导览01认识压力性损伤概念、危害与发生机制02损伤分期辨识NPUAP六期标准与特征03风险评估先行Braden量表六维度与分级04预防措施落地三级预防与体位减压05创面护理规范各期创面处理要点06案例复盘内化临床案例解析与要点回扣认识压力性损伤压力性损伤不是护理不良事件，而是患者状态的反馈信号01从压疮到压力性损伤的名称更替2016年，美国国家压疮咨询委员会将"压力性溃疡"更名为"压力性损伤"，分期由罗马数字改为阿拉伯数字。更名不是文字游戏，而是认知升级看得见破溃之前，先看见风险理解这一定义，是后续辨识分期、执行预防措施的认知基础旧称的局限早期损伤与深部组织损伤期，皮肤往往尚未破溃——"溃疡"一词描述不准确评估视野被局限在"破溃的伤口"新定义的视野前移评估前移从"破溃的伤口"前移到"完整的皮肤"新定义位于骨隆突处或医疗器械下的皮肤及软组织局部损伤，表现为完整皮肤或开放性溃疡，由强烈或长期的压力或压力联合剪切力所致一组数据看懂危害程度“危害不止于皮肤：延长住院时间、增加感染风险，甚至危及生命。”6.3%～14.8%全球医疗机构发生率老年、长期卧床与重症患者风险倍增12.29%国内两家三甲医院ICU716例调查患病率12.29%院内新发

6.70%“预防要落在每一次评估与翻身里。”02高危画像高发部位与危险因素骶尾部最严重，Ⅱ期最常见高危：高龄、住院时间长、低白蛋白、低血红蛋白、低Braden总分、长期卧床、大小便失禁、未按时翻身、未使用减压敷料均为显著危险因素压力、摩擦与剪切力怎么伤人损坏机制

①垂直压力主因：局部受压超过毛细血管闭合压约

32mmHg

即血流受阻。仰卧位骶尾骨突处可达

50～100mmHg，远超标值，长时间不解除即造成损伤。定期减压·翻身损坏机制

②摩擦力损伤角质层，削弱皮肤屏障。常见于搬运患者时不抬离床面直接拖拽。抬离床面·使用过床单损坏机制

③剪切力皮下组织牵拉撕裂。床头抬高、身体下滑时，骨骼向下滑而皮肤相对固定，危害常被低估。控制床头角度≤30°骨隆突处最易被忽视盯住骨突与支撑面的接触点仰卧位头高足低·平卧枕骨、肩胛骨、手肘——头颈与上背承重区骶尾、足跟——下方承重关键点侧卧位30°

侧卧·减压肩部、手肘外侧——上侧肢体承重点股骨大粗隆、膝内外侧——下肢侧方承重点足跟足踝——远端末端注意点半卧位床头抬高30°–45°枕骨、肩胛骨——上背体位承重骶尾、坐骨——骨盆区集中受压坐轮椅坐姿承重体位坐骨结节为受压核心——轮流抬臀减压，坐垫需分散承压损伤分期辨识分期是护理决策的起点，辨识准确才能处理得当02一期与二期：皮肤尚且完整的分界颜色是信号，水疱是边界—压力性损伤分期的临床判断要点鉴别红线：二期不可用于描述失禁性皮炎、皱褶处皮炎、皮肤撕脱伤等潮湿相关或外伤性损伤，避免误套分期。一期看颜色I期·皮肤完整受压部位红斑：压之不变白。浅色皮肤：淡红至深红。深色皮肤：持续深红、褐或紫色。警示信号：伴皮温或硬度改变；出现紫色或栗色，警惕已进入深部组织损伤。二期看水疱II期·部分皮层缺失组织缺失：部分皮层缺失，真皮层暴露。创面特征：粉红、湿润。水疱：可见完整或破损的浆液性水疱。边界判读：脂肪与深部组织未暴露，无肉芽、腐肉或焦痂。三期与四期：全层缺失的深浅之别“看到脂肪停在三期，触及骨与肌肉即为四期”—判断关键：深部结构是否暴露临床提示创面被腐肉、焦痂覆盖无法判断层次时，归入不可分期，不勉强猜测。三期全层皮肤缺失·脂肪可见全层皮肤缺失，脂肪可见可有腐肉、焦痂、潜行或窦道未暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨与骨骼脂肪丰富部位损伤更深四期全层缺失·深部结构暴露全层皮肤和组织缺失筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨甚至骨骼可见或可触及常伴大量渗液、腐肉、焦痂与明显异味感染风险极高不可分期与深部组织损伤的陷阱“看不准就先保护、先减压，把安全放在分期判断之前

临床处置第一原则关键警示：深部组织损伤禁止按摩、热敷或穿刺，错误操作会加速损伤进展。不可分期Unstageable被腐肉或焦痂完全覆盖，真实深度无法判断清除足够坏死组织后才能分辨三期或四期足跟或缺血肢端干燥、紧密、无红斑波动感的稳定焦痂应保留，不贸然清除深部组织损伤DeepTissueInjury表面未破，深层已缺血坏死完整或破损皮肤上持续深红、栗色或紫色指压不变白区或黑色创床与充血水疱疼痛和温度变化先于颜色改变医疗器械与黏膜的隐蔽损伤看得见的是器械，看不见的是它压住的皮肤—2025版压力性损伤预防指南·临床警示器械相关损伤Device-RelatedInjury形态与器械接触面吻合常见于鼻氧管、监护仪探头、面罩、导管固定处、夹板、石膏等部位评估时须把器械压住的皮肤翻出来看黏膜损伤MucosalInjury发生在口腔、鼻腔、气道或泌尿生殖道黏膜多见于长期插管患者黏膜结构特殊，无法按标准分期2025版指南警示HiddenThreats手机、眼镜、氧气管、监护仪探头在卧床场景中均为“隐形杀手”交接器械时养成“压哪里、看哪里、垫哪里”的意识器械下皮肤纳入常规检查范围，而非只管骨隆突处风险评估先行评估不是完成表格，而是追踪患者状态变化03Braden量表六维度怎么评总分6～23分，分数越低风险越高。评估要点结合临床观察，深肤色患者通过触摸感知皮温与水肿，不能只靠肉眼看颜色。六维度评分口径1~4分感觉能力对压力不适的感知与表达能力，完全受损计1分1~4分潮湿程度皮肤暴露于汗液、排泄物的频率，持续潮湿计1分1~4分活动能力下床活动范围，完全卧床计1分1~4分移动能力床上自主改变体位的能力，完全不能移动计1分1~4分营养状况结合进食量与白蛋白水平，长期禁食或白蛋白低于30g/L计1分1~3分摩擦力与剪切力存在拖拽移动、床头抬高过度等明显问题计1分分级定风险，频率随状态走“量表捕捉的是当下状态，风险等级随时会变。”Braden总分划定干预梯度≤9分极高危——严密监测＋综合干预10～12分高危13～14分中危15～18分低危≥19分风险较低评估频率随状态走，不搞定期打卡即时入院、转科、病情变化或体位改变→立即评估每日高危患者→每日复评每周中低危患者→每周复评1～2次4h重症患者→每4小时观察一次皮肤一个原本能自行翻身的患者，若因感染、气促突然活动减少，评分就应即时刷新——评估本身就是动态护理行为，而非填表交差。预防措施落地预防从来不是做对某一件事，而是做好每一件事04三级预防与30度侧卧体位风险分级定干预强度每一个角度背后，都是减压原理。体位管理是预防骨架4项低风险以健康教育与基础护理为主中风险强化压力再分布与皮肤保护高风险实施全面综合干预翻身常规每2小时一次，推荐30度侧卧位而非90度，用枕头支撑背部和腿部，避免压迫髂嵴和大转子翻身方式借助转移滑板或抬离床面，减少拖拽产生的剪切力半卧位床头抬高控制在30度以内，防止身体下滑牵拉骶尾组织气垫床翻身间隔可延长，但仍需每小时微调体位支撑面选择与皮肤屏障保护支撑面按风险升级，而非越贵越好皮肤护理从“保持干燥”升级为“修复屏障”，守住第一道防线支撑面升级3级低风险标准泡沫床垫，压力再分布能力

≥80%中风险低压力交替充气床垫（最大界面压力

≤32mmHg）或高弹力泡沫床垫（密度

≥50kg/m³）高风险气垫床或悬浮床局部减压与皮肤屏障双管齐下4项骨突处骶尾、足跟贴敷厚度

≥5mm硅胶泡沫敷料，可降低界面压力

30%～50%清洁pH5.5～6.5

无皂清洁剂，避免碱性或含酒精产品保湿清洁后

3分钟内涂抹含神经酰胺或透明质酸的保湿剂失禁患者加涂含氧化锌的隔离剂营养支持与器械接触面防护“营养是修复的原料——皮肤愈合始于供给，入院即评估、异常即干预。”—临床护理路径“压在哪里，垫在哪里。营养与减压双线并行，预防才能真正落地，而非停留在翻身体位的单点操作。”营养干预4项筛查入院24小时内完成营养筛查，白蛋白<35g/L或体重下降明显者立即干预蛋白质1.2～1.5g/kg/日总热量30～35kcal/kg/日补充维生素C与锌促进组织修复器械是隐形的压力源2项鼻氧管、导管固定处垫泡沫衬垫，每4小时更换并检查松紧义齿压迫口腔黏膜者调整适配性并涂口腔保护剂创面护理规范把标准变成温度，让每一次换药都贴近患者需求05一二期创面：减压与保护优先先减压，再谈敷料——顺序错了，一切白费一期创面：紧急减压+皮肤保护2项核心动作紧急减压、皮肤保护、动态监测敷料选择透明膜敷料，减少摩擦并保护皮肤二期创面：按水疱与渗出判断3项小水疱保留疱皮，外覆透明敷料大水疱无菌操作下抽吸后保留疱皮，作天然屏障渗液判断渗液少：水胶体敷料；渗液多：泡沫敷料疼痛管理1项疼痛评分NRS达4分及以上时，局部用利多卡因凝胶或口服非甾体抗炎药镇痛先减压，再谈敷料——顺序错了，一切白费三四期创面：清创与多学科协作“清创策略按坏死性质分路——先判性质，再定方案，是三四期创面处理的第一步。”“及时呼叫与规范上报，本身即是护理能力。”清创策略按坏死性质分路湿性坏死水凝胶自溶性清创干性坏死外科清创潜行/窦道藻酸盐等高吸收敷料填塞，防创面上小下大被假象误导四期骨外露→多学科协作联合方案启动医生、伤口治疗师、营养师联合方案清创+修复必要时皮瓣移植控感染+监测银离子敷料控感染，定期监测血清蛋白不可分期先做清创决策稳定焦痂保护不动；湿性腐肉先行清除决策困难借助超声或MRI探查焦痂下范围，排除骨髓炎感染预警与敷料选择一张图“先做什么、用什么料，一张对照表就能定。”—感染预警与敷料选择敷料选择按分期对照损伤分期首选敷料一期透明膜敷料二期水胶体或泡沫敷料三、四期泡沫或藻酸盐敷料感染创面银离子敷料窦道潜行藻酸盐填充感染预警看两组信号创周红肿、渗液增多、脓性分泌物、异味属创面信号；体温超过38.5℃属全身信号。任一出现，2小时内送检分泌物培养并启动抗生素治疗；药敏阳性者局部稀释聚维酮碘清创，避免全身滥用抗生素。深部组织损伤紧急处理悬空减压，必要时用悬浮床或软垫；72小时内冷敷减轻水肿；禁止按摩或穿刺。案例复盘内化从指南到实践，关键是读懂患者的需求06案例一：110分患者的分阶段应对评估先行：Braden总分8分，属极高危评分不是终点，而是逐项转化为护理动作的起点——8分背后是8个护理动作的同步启动。评估先行2项患者70岁脑卒中，卧床、右侧偏瘫、无法自主翻身，伴大小便失禁、食欲差Braden六维感觉2分、潮湿1分、活动1分、移动2分、营养1分、摩擦力剪切力1分，总分8分属极高危分层干预4项体位与减压每2小时翻身，启用气垫床，足跟抬高贴硅胶敷料皮肤管理留置导尿减少潮湿，每日清洁后涂润肤剂营养支持营养科介入，制定肠内营养方案功能锻炼康复治疗师指导健侧肢体主动活动案例二：昏迷患者的持续预防闭环病情一变，措施就要跟着调把每个交接班变成一次风险复查，预防才能真正落地