特殊人群用药指导课件

特殊人群用药指导老年人多重用药与慢病管理2026年课程导览01用药困境多重用药的现状与风险02评估工具识别潜在不适当用药03精简处方处方精简与个体化调整04协同管理多学科协作与指南落地01用药困境病多、药杂、没人管多重用药已是普遍困境定义先行：同时使用5种及以上药物（含处方药、非处方药、中草药及保健品）即多重用药；达10种及以上为过度多重用药。判断合理性关键在必要性，而非数量。70.8%多重用药率60岁及以上老年患者8.6

种人均日服药60岁及以上老年患者6.7

种住院患者人均日用药60岁及以上老年患者共病负担2组数据42%老年人同患两种及以上疾病老年住院患者人均合并疾病

4.68种共病率

91.36%费用失衡1组数据老年患者约占总人口

12%药费占全人口药费总支出

30%以上评估起点认清“病多、药杂、没人管”的局面，是后续评估与精简的起点。风险随药量叠加放大风险不是相加，而是成倍放大。识别潜在不适当用药不是可选项，而是保障老年用药安全的必答题。风险数据60岁及以上老年患者药物不良反应发生率

29%65岁以上老年人药品不良反应占比

34.5%多药联用所致不良反应占比超过

60%生理根源代谢减慢肝血流量减少、肾小球滤过率逐年下降，代谢与排泄双重减慢，血药浓度易蓄积风险倍率不良反应发生率是普通成人的

2至3倍临床结局跌倒风险增加

2.7至4.1倍住院风险提高

68%严重后果可诱发认知下降、药源性疾病甚至死亡02评估工具先评估，再开方Beers标准提供评估标尺Beers标准：美国老年医学会自

1991年

起发布并持续更新，专门列出65岁以上老年人应避免使用的潜在不适当用药清单，已成为全球老年医学识别高风险药物的核心参考工具。三大评估维度药物相关：因药物自身副作用或相互作用导致的不良反应疾病相关：结合患者具体疾病或生理状态，判断药物是否加重病情其他未涵盖：上述两类之外的潜在不适当用药风险分级与处置风险等级判定标准处置要求无风险无潜在不适当用药维持现状低风险1–2项定期复查中风险3–5项调整方案高风险5项以上或存在高出血风险用药立即干预，重新制定用药计划锁定四类高风险药物抗胆碱能药物认知损害·尿潴留第一代抗组胺药氯苯那敏、三环类抗抑郁药阿米替林，可致意识模糊、尿潴留、便秘、心动过速，并加重认知损害。苯二氮䓬类跌倒·镇静地西泮、氯硝西泮等长效制剂，易引起跌倒、过度镇静和认知障碍。长效磺脲类降糖药低血糖风险格列本脲在肝肾功能减退的老年人体内蓄积，显著增加严重低血糖风险。强效抗凝药华法林监测INR治疗窗窄，与多种药物及食物存在相互作用，必须严密监测

INR。评估要看中国本土数据国际工具直接落地缺乏本土参照用中国数据校准2025年1–9月某三级医院

5150名

神经科门诊老年患者横断面研究显示，Beers标准下患病率

44.31%，2017中国标准下

42.23%，两者接近且均处高位。问题→对策：评估要看中国本土数据两类标准共同识别的高风险类别苯二氮䓬受体激动剂类催眠药抗精神病药麦角酸酯类药相关因素多药治疗、睡眠障碍、精神障碍均与潜在不适当用药呈正相关。2024中国专家共识的评估框架覆盖

潜在不适当用药、用药依从性、药物相互作用、药物不良反应

四个维度。可联合

Beers标准、依从性量表与不良反应因果关系评估工具综合判断。VS03精简处方少而精，稳而安五步法驱动处方精简处方精简系统停用减量替换药物优化整体方案精简指征（《共识（2026）》）无明确临床指征疗效不佳不良反应风险高存在严重相互作用患者无法耐受不符合生活质量需求五步操作链1全面评估完整记录处方药、非处方药、保健品与中药2筛查不适当用药对照Beers标准与STOPP/START标准，找出重复、禁忌用药3分级用药按疾病危险程度与获益风险比，划分核心、辅助与非必需药物4梯级减量对易反弹的高危药物逐步减量，避免骤停5长期监测动态复查药效与不良反应关键警示：

约85%老年患者突然停药会出现病情反跳个体化调整贯穿始终精简目标始终以患者生活质量为导向。起始剂量小剂量小剂量起始，初始为普通成人的

1/2至2/3，再按疗效与反应逐步调整。肾功能参照二甲双胍肾小球滤过率

<30

停用，30–45

减量。服药时序阿司匹林肠溶片：空腹服胃黏膜保护剂：餐前服他汀类：睡前服中西药间隔

1至2小时审查节奏衰弱或认知受损老年人，理想每

6个月

审查一次出现新症状、不良反应或终末期状态时及时复盘04协同管理从个案到体系多学科团队各司其职团队构成老年科医师整体评估与方案制定临床药师用药安全核心把关专科护士依从性与不良反应监测康复师功能康复训练支持营养师营养与药物相互作用心理医师认知行为治疗辅助减药分工落位老年科医师整体评估临床需求，制定初始方案临床药师药物相互作用筛查、潜在不适当用药识别、剂量调整建议、患者用药教育专科护士依从性监测、不良反应观察、照顾者培训营养师评估营养状态，指导饮食与药物相互作用，如华法林与维生素K摄入平衡心理医师评估心理状态，提供认知行为治疗以辅助减药运转节奏每周联合查房评估高风险患者每月开展病例讨论为每位患者建立用药档案，形成连续、动态的管理闭环从个案管理走向体系化全流程闭环入院3天内启动MDT评估多学科协作诊疗启动1周内形成干预方案标准化方案落地3个月后复评估疗效与安全性复核三段式用药管理用药前2019年版Beers标准+2021版用药合理性指数用药中依从性量表监测用药后诺氏量表判别不良反应规模化验证1425名累计评估患者472例实施干预3242名医联体社区推广服务3.7万软件9家机构验证例39%干预有效率信息化放大协作半径江苏省人民医院启动用药超

10种

自动预警系统实时推送向医生、药师端实时推送风险识别从人工走向系统123以最新指南指引落地从评估到精简、再到协同管理的闭环不唯数量，唯适宜——用药评估进入多维识别时代2026年全国老年健康宣传周主题“用药有方，银龄安康”共识更新“药物适宜性”纳入核心判定标准结合临床指征、获益风险比与生理状态多维识别《老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2026）》国际参照欧洲老年医学会联盟2023年意见书提出33条推荐意见，覆盖临床实践、教育培训、指南制定