老年人多重用药评估与管理中国专家共识2024解读课件

老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2024）解读科学用药·守护银龄健康2026年课程导览01共识背景与核心概念老龄化挑战与多重用药定义02评估体系与工具分层评估与四大维度筛查03处方精简与药物重整五步法与多学科协作04居家管理与用药宣教全程管理与患者赋能01共识背景与核心概念多重用药不等于不合理用药，识别干预靶点才是关键老龄化放大多重用药挑战多重用药评估不是锦上添花，而是临床安全保障的必备环节。问题规模60岁以上老年人3.1亿，患慢性病者超1.9亿共病致多科就诊、处方叠加，多重用药已成普遍现象风险数据总体多重用药率70.8%，人均每日服药8.6种药物不良反应发生率29%每日用药超8.6种时，药物相互作用风险呈指数级上升80岁以上住院患者使用≥5种药物者死亡率较≤4种者高1.9倍临床结论多重用药评估不是锦上添花，而是临床安全保障的必备环节。五大核心定义厘清干预靶点先纠正一个认知偏差：多重用药≠不合理用药五项定义厘清干预靶点4项多重用药同一患者同时使用

5种及以上药物，涵盖处方药、非处方药、中成药及草药过度多重用药超过

10种必要性多重用药共病患者为控制

多种慢病、降低事件风险而需要的多药联合，属合理用药不合理多重用药存在至少

1种无明确指征、或风险大于获益的用药——这才是临床干预的核心靶点处方瀑布：药物不良反应被误诊为新病，进而叠加用药的恶性循环。处方瀑布与隐匿危害链药物不良反应被误判为新发疾病，加药治疗药源性问题，形成循环。不只盯主要指标是否达标，更要追问每个症状是否存在药源性解释，从源头切断处方瀑布。典型链条非甾体抗炎药→血压升高→加用降压药降压药→诱发咳嗽→叠加止咳药药越加越多，循环不止老年易感因素肝肾功能减退体内水分减少血浆白蛋白下降同等剂量下药物蓄积风险更高02评估体系与工具先快速筛查，再全面评估，工具选择要贴合本土分层评估流程落地本土场景筛查对象分层评估第一步65岁以上全体老年人，或任何年龄使用

5种及以上药物

者。快速筛查四项核心用药总数量依从性药物不良反应史潜在不适当用药风险工具优先本土化贴近临床实际《中国老年人潜在不适当用药目录》简化版STOPP/START贴合我国疾病谱与医保覆盖面，便于基层推开。阳性后流程筛查阳性→全面综合评估评估功能状态、认知水平、营养状况、跌倒史、预期寿命、个人用药意愿，综合决策，体现以患者为中心。四维评估内容与方法四维并行，才能避免只见指标、不见全人。01维度一潜在不适当用药用

Beers标准、STOPP/START

及中国PIM工具重点筛查。02维度二用药依从性结合认知、视力、独居状态与药品管理能力，借助量表与问诊判断漏服、重复服药风险。03维度三药物相互作用重点排查

CYP450酶抑制剂与诱导剂组合：华法林与胺碘酮联用须监测凝血功能；CCB类与辛伐他汀联用需控制剂量。04维度四药物不良反应通过因果关系评估方法判别用药与症状的关联，避免把药源性事件误诊为新发疾病。Beers标准：识别应避免用药Beers是“发现风险”的起点，而非决策终点——后续仍需结合更贴近本体的工具。五表结构：Beers标准识别应避免用药覆盖抗胆碱能药、抗抑郁药、苯二氮䓬类等共

113种

药物五表结构覆盖范围定位示例类别使用注意潜在不适当用药独立列表应避免抗胆碱能药等非绝对禁用特定疾病状态下潜在不适当用药按疾病分层应避免特定病种用药综合判断慎用药物有限清单谨慎使用部分高风险药权衡获益应避免的非感染性药物相互作用组合风险避免联用抗抑郁药等非绝对禁用基于肾功能应避免或减量药物肾功能分层避免或减量苯二氮䓬类等评估肾功低高属潜在不适当用药，并非绝对禁用；是否停用须结合疾病、功能状态与治疗目标综合判断。STOPP/START：停用与遗漏双筛查2023年发布，在第2版基础上增删修订，形成190条潜在不适当用药标准。STOPP停用筛查·按生理系统应停用哪些药物，从当前处方中逐项审视潜在不当用药。以按生理系统分类的方式组织筛查条目，便于临床逐科核对。增加处方遗漏提醒，同时识别治疗不足，兼顾过度用药与治疗不足。与Beers联合应用START遗漏筛查·明确获益哪些获益治疗被遗漏，识别具有明确获益却未充分使用的治疗。未细化到具体药物，覆盖面偏粗。按系统分类，是主要局限之一。对药物协同作用考量不足，评估时需结合临床判断。与Beers联合应用中国PIM标准与辅助工具基于德尔菲共识制定，本土化特色明确。中国PIM标准（2024年版）两个目录潜在不适当用药目录

13大类72种/类；疾病状态下目录

27种疾病44种/类风险标注每种药物附

1至6个风险点本土条目纳入氯吡格雷、华法林、茶碱等契合我国用药习惯的药物，操作简便、基层易用三个量化辅助工具用于特定风险深挖MAI用药合理性指数10个维度，已有汉化版DBI药物负担指数自动计算抗胆碱能与镇静药累积暴露ACB抗胆碱能认知负担量表评分

3分及以上

需重点关注03处方精简与药物重整减药不是停药，而是以患者为中心的方案优化处方精简五步法系统推进12345第一步

全面复盘采集处方药、非处方药、保健品、中成药，排查自行加药与漏报。第二步

逐一评估结合诊断、肝肾功能、症状与预期寿命，判断每种药的必要性与获益风险。第三步

确定精简对象优先选择获益风险比最低、停药戒断反应可控者——常见靶点包括苯二氮䓬类、抗精神病药、质子泵抑制剂与α受体阻滞剂。第四步

按重要性调整保留核心疾病必需药，剔除疗效重叠的辅助药。第五步

实施并监测随访观察疗效与不良反应，必要时重新评估。五步走完不是终点，持续监测才是闭环减药节奏与临床要点精简不是目的，持续优化才是闭环。减药顺序先减风险最高、获益最低、最易停药者。操作节奏每次只调

1至2种药物，小剂量阶梯式减量，避免突然停药引发病情反弹。病例佐证华中科技大学同济医院19种疾病29种药物不足10种药量减少一半以上，安全完成手术复评节点调整后每

3至6个月复评一次，确认方案可持续性与进一步优化空间。药物重整贯穿诊疗关键节点药师将实际用药与医嘱逐一比对，排查差异与风险。机制2项入院/转科/出院/跨院就诊药师将实际用药与医嘱逐一比对，排查差异与风险。入院老年多重用药患者常规由药师重整；住院患者需在72小时内完成。72小时内实证2项63岁男性经重整15种减至7种，头痛缓解、便秘改善、血尿酸正常，ASCVD危险因素全部达标。药师主导重整使痴呆患者180天内药物相关再入院风险降低，人均节约950欧元。多学科协作与药师核心角色药师主导的药物重整，让多重用药患者的安全有人把关从药房窗口走进病房，推动管理从“事后审核”走向“事前把关”协作分工护士药物核对与不良反应线索采集专科医师重新评估适应证与减量可能老年科/全科整合共病、功能、认知与预期寿命，形成最终方案药师医嘱审核、药物重整、用药教育与随访监测的枢纽药师角色前移

驻科试点2024年1月国家卫生健康委启动

试点家数全国

94家医院药师走进病房

转变从事后审核走向事前把关04居家管理与用药宣教从医院到家庭，让安全用药形成闭环居家管理以MTM服务为中心服务主体家庭药师与家庭医师共同主导，以药物治疗管理服务为中心。两大落地抓手完整用药清单涵盖处方药、非处方药、中成药、保健品，注明药名、剂量、用法与用药原因，就诊时随身出示。分药盒与提醒一周7格按早中晚分装，配合手机闹钟，减少漏服与重复服用。数据支撑智能药盒使依从率+28%完整用药清单使错误率-43%用药指挥官固定一位熟悉老人整体状况的医生或药师，跨专科统一协调，避免信息脱节。用药宣教内容与实施要点医患形成合力，宣教才能转化为依从性改善医患形成合力，宣教才能转化为依从性改善六项宣教内容认知教育用药原因、药物疗效、不合理用药危害用药指导用药注意事项、药品储藏管理、生活方式指导中西药联用风险提示出血风险活血类中药+华法林/阿司匹林/氯吡格雷→出血风险增加降压拮抗含麻黄中药→可能拮抗降压药作用重复叠加含西药成分的中成药重复叠加→易致过量家属参与管理药箱管理定期整理药箱、清理过期药品医嘱协同陪同就诊记录医嘱、观察用药后异常信号高危药物与重点人群识别锁定高危群体优先开展药物审查与精简，是提升干预效率的关键路径。锁定高危群体优先开展药物审查与精简，是提升干预效率的关键路径。高危药物精神类镇静催眠药、阿片类止痛药抑酸药长期使用超

8周

的质子泵抑制剂其他抗胆碱能药、多潘立酮等促胃动力药危害与跌倒、认知损害、心律失常密切相关重点人群高龄75岁以上高龄