2026年医疗服务收费自查自纠报告

2026年医疗服务收费自查自纠报告为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家医保局2026年医疗服务价格专项治理工作要求，进一步规范我院医疗服务收费行为，防范医保基金使用风险，维护患者合法权益，我院于2026年3月15日至4月30日组织开展全院范围医疗服务收费专项自查自纠工作，现将有关情况报告如下：一、自查工作总体开展情况本次自查自纠坚持“全面覆盖、突出重点、边查边改、纠建并举”原则，成立由院长任组长、分管医疗、医保、财务、纪检的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科及各临床科室主任、护士长为成员的专项工作小组，明确各部门职责分工：医保科负责整体统筹、政策解读、问题汇总及整改督导；医务科负责医疗服务项目合规性核查、诊疗行为规范指导；财务科负责收费账目核对、票据核查及退费管理；信息科负责收费系统数据提取、功能排查；各临床科室负责本科室收费问题全面自查。本次自查覆盖2025年1月1日至2026年2月29日期间全院所有在院、出院患者的收费明细，涉及32个临床科室、12个医技科室、7个门诊专科，共调取出院病例142658份、门诊收费记录367421条，核查医疗服务项目1279项、医用耗材8432种、药品3217种，累计排查涉及费用金额12.74亿元。自查工作采用“科室全面自查+工作小组交叉复核+重点问题抽查”三级核查模式，对住院费用超5万元、单次门诊费用超3000元、肿瘤/骨科/康复等重点科室病例、信访举报涉及病例按30%比例重点抽查，共抽查重点病例12357份，确保问题排查无死角、无遗漏。二、自查发现的主要问题及具体表现本次自查共发现各类不规范收费问题涉及金额218.64万元，其中主动退回医保基金126.37万元，退回患者个人缴费部分92.27万元，问题主要集中在以下五个方面：（一）医疗服务项目收费不规范问题此类问题涉及金额87.42万元，占总问题金额的39.98%，具体表现为：1.项目重复收费：共排查出2137例次，涉及金额31.26万元。一是护理类项目重复收费，部分科室对“特级护理”“一级护理”费用按日收取的同时，额外收取“口腔护理”“压疮护理”“气道护理”等已纳入护理级别包含的服务项目，涉及12个临床科室共892例次，金额11.34万元；二是手术类项目重复收取操作费用，例如腹腔镜胆囊切除术项目已包含术中腹腔冲洗、切口缝合操作，部分外科科室额外收取“腹腔冲洗术”“伤口清创缝合术”费用，共涉及347例次，金额8.72万元；三是检查类项目重复收费，部分医技科室对同一检验样本同时收取“采血管费”和“静脉采血费”之外，重复收取“样本处理费”，涉及898例次，金额11.2万元。2.超标准收费：共排查出1852例次，涉及金额28.57万元。一是超出政府指导价上限收费，2025年7月我省调整“普通门诊诊查费”指导价为15元/次，部分专家门诊在调整后仍按原20元/次标准收取，涉及1523例次，金额7.615万元；二是提高服务项目等级收费，将“二级护理”按“一级护理”标准收取、“普通CT平扫”按“增强CT平扫”标准收取，涉及279例次，金额14.23万元；三是多计服务次数收费，“中频脉冲电治疗”规定每日最多收取2次，部分康复科室对患者每日收取3-4次费用，涉及50例次，金额6.725万元。3.分解项目收费：共排查出976例次，涉及金额27.59万元。一是将整体服务项目拆分为多个子项目收费，例如“关节置换术”已包含术中神经监测、术后镇痛等服务内容，部分骨科科室将其拆分为“神经电生理监测”“术后镇痛泵安置”两个项目单独收费，涉及124例次，金额13.48万元；二是将项目内涵包含的耗材单独收费，例如“静脉留置针穿刺术”已包含留置针、敷贴等耗材，部分科室仍额外收取上述耗材费用，涉及852例次，金额14.11万元。（二）医用耗材收费不规范问题此类问题涉及金额62.35万元，占总问题金额的28.52%，具体表现为：1.耗材串换收费：共排查出1324例次，涉及金额24.17万元。一是将不可单独收费耗材串换为可单独收费耗材，例如将普通一次性口罩、消毒棉球等已纳入一般诊疗费包含的耗材，串换为“特殊医用耗材”单独收费，涉及782例次，金额8.93万元；二是低价耗材串换为高价耗材收费，骨科手术中使用普通钛合金螺钉，收费时按进口钛合金螺钉标准计费，涉及23例次，金额11.24万元；三是非收费项目串换为收费项目，将科室自用的无菌手套、纱布等耗材计入患者收费清单，涉及519例次，金额4万元。2.耗材多计收费：共排查出1749例次，涉及金额25.62万元。一是按实际使用量倍数计费，手术中实际使用1根引流管，收费时按2-3根计费，涉及312例次，金额12.89万元；二是未使用耗材仍计费，部分科室对术后未使用镇痛泵的患者仍收取镇痛泵耗材费，涉及657例次，金额7.63万元；三是耗材计费数量与病历记录不符，心脏介入手术中病历记录使用2个支架，收费系统显示收取3个支架费用，涉及780例次，金额5.1万元。3.耗材加价违规：共排查出涉及金额12.56万元，主要为2025年10月我省实施耗材“零加成”政策后，部分科室仍对12种集采以外的医用耗材按原5%加价率收费，涉及897例次，均为门诊小手术使用的缝合线、止血材料等耗材。（三）药品收费不规范问题此类问题涉及金额37.28万元，占总问题金额的17.05%，具体表现为：1.药品超加价率收费：共排查出2135例次，涉及金额18.42万元。2025年1月国家要求所有公立医疗机构药品按进价“零差率”销售，我院部分门诊药房对27种非集采常用药品仍按原15%加价率销售，涉及患者2135人次，其中医保基金支付10.37万元，个人支付8.05万元。2.药品串换收费：共排查出1247例次，涉及金额12.16万元。一是将甲类药品串换为乙类药品收费，将国家医保甲类目录的普通阿莫西林，按乙类目录的阿莫西林克拉维酸钾收费，涉及982例次，金额4.23万元；二是非医保药品串换为医保药品收费，将自费的营养类口服液串换为医保可报销的维生素类制剂收费，涉及265例次，金额7.93万元。3.药品多计收费：共排查出892例次，涉及金额6.7万元。主要为住院药房摆药时多计药品数量，例如患者每日需服用降压药1片，收费系统按每日2片计费，涉及812例次，金额3.42万元；部分科室对出院带药超出医嘱规定数量收费，涉及80例次，金额3.28万元。（四）诊疗行为不规范导致的不合理收费问题此类问题涉及金额24.84万元，占总问题金额的11.36%，具体表现为：1.过度检查收费：共排查出763例次，涉及金额13.27万元。一是无指征开具检查项目，部分内科科室对普通上呼吸道感染患者常规开具胸部CT、心肌酶谱等非必要检查，涉及542例次，金额7.68万元；二是重复检查，患者7天内已在本院做过肝功能检查，住院时未调取既往结果再次开具相同检查，涉及221例次，金额5.59万元。2.过度治疗收费：共排查出527例次，涉及金额8.97万元。部分康复科室对术后恢复期患者开具超出病情需要的高频电疗、磁疗等治疗项目，单日治疗项目最多达8项，远超临床诊疗规范要求，涉及527例次，其中医保基金支付5.32万元，个人支付3.65万元。3.虚构服务收费：共排查出涉及金额2.6万元，主要为2个社区卫生服务站为未实际就诊的签约居民虚开“一般诊疗费”“健康咨询费”，涉及347人次，全部为医保基金支付。（五）收费管理体系存在的短板问题除上述具体收费问题外，自查还发现我院收费管理机制存在多处漏洞：一是收费系统功能不完善，未设置收费项目互斥校验、收费数量上限提示、耗材与项目匹配校验等功能，导致重复收费、超量收费问题无法被系统自动拦截；二是收费人员培训不到位，部分新进护士、收费员对医疗服务价格政策不熟悉，对项目内涵、收费标准掌握不全面，2025年以来新入职的37名收费相关人员中，仅19人参加过市级以上价格政策培训；三是日常监管机制不健全，我院此前仅每季度开展一次收费抽查，抽查比例不足5%，对临床科室收费行为的事前、事中监管缺失；四是考核问责机制不完善，未将收费规范性纳入科室绩效考核指标，对违规收费行为的处罚力度不足，仅2025年就出现3起相同科室重复出现多计耗材费的问题。三、问题整改落实情况针对自查发现的所有问题，我院建立“问题清单、责任清单、整改清单”三张清单，明确整改责任主体、整改时限及整改要求，所有问题均已在2026年4月25日前全部整改到位，具体整改措施如下：（一）违规费用全额清退对核查确认的218.64万元违规费用，实行分类清退：一是涉及医保基金的126.37万元，已于2026年4月18日全额退回医保经办机构账户，并提交违规费用明细及清退说明；二是涉及患者个人缴费的92.27万元，通过电话通知、上门退还、门诊退款窗口等渠道逐一清退，截至4月25日已完成91.12万元清退，剩余1.15万元因患者联系方式变更无法联系，已存入我院专用退费账户，待患者后续申请时随时退还，并将相关情况向医保部门备案。（二）责任人员严肃问责根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及我院内部管理规定，对相关责任人员严肃追责：一是对出现虚构服务问题的2个社区卫生服务站负责人予以撤职处分，扣发全年绩效奖金，相关违规人员计入我院不良执业行为档案；二是对重复收费、超标准收费问题较多的3个临床科室主任、护士长予以全院通报批评，扣发3个月绩效奖金；三是对涉及违规收费的37名医护人员、收费员予以批评教育，扣发1个月绩效奖金，要求提交书面检讨；四是对医保科、财务科等监管责任部门负责人予以约谈，要求提交整改报告。本次问责共涉及人员48人，问责结果全部纳入个人年度考核档案。（三）收费系统升级优化2026年4月10日前完成收费系统全面升级，新增5项智能管控功能：一是收费项目互斥校验功能，对“特级护理”与“口腔护理”等存在包含关系的项目设置互斥，系统自动拦截重复收费申请；二是收费数量上限校验功能，对“中频脉冲电治疗”等有明确次数限制的项目，超出上限时系统自动提示无法计费；三是耗材与项目匹配功能，对已纳入项目内涵的耗材设置不可单独收费标识，单独提交收费申请时系统自动拦截；四是药品收费自动匹配功能，药品收费信息自动与国家医保目录、进价信息关联，自动校验加价率、目录类别，避免串换收费、超加价收费问题；五是收费异常预警功能，对单日住院费用超5000元、门诊费用超2000元的病例自动推送至医保科审核，确认合规后方可收费。系统升级后已完成3次模拟测试，对常见违规收费问题拦截率达100%。（四）管理制度健全完善修订完善4项收费管理制度，构建长效监管机制：一是出台《医疗服务收费日常审核办法》，明确医保科安排3名专职人员每日对前一日所有收费明细进行审核，住院病例在患者出院前完成全项目收费核查，门诊收费每日按10%比例抽查，重点科室、大额费用病例100%审核；二是出台《医疗服务价格培训考核制度》，明确所有涉及收费的医护人员、收费员每年至少参加2次市级以上价格政策培训，新入职人员必须经过价格政策考核合格后方可上岗，2026年5月前已完成全院所有收费相关人员的政策培训及考核，考核通过率100%；三是出台《收费规范性绩效考核细则》，将收费合规性纳入科室绩效考核，占比不低于15%，每出现1例违规收费问题扣减科室绩效0.5分，年度累计扣分超5分的科室取消评优资格；四是出台《患者收费投诉快速处理机制》，在门诊大厅、住院部各楼层设置收费投诉意见箱，公开投诉电话，对患者投诉的收费问题24小时内核查反馈，情况属实的立即退费并给予投诉人50元现金奖励。四、下一步工作安排（一）持续深化自查整改成果建立收费问题“回头看”机制，每季度组织一次全院收费专项检查，对本次自查发现问题较多的骨科、康复科、普外科等重点科室，每月开展一次专项抽查，重点核查整改措施落实情况，坚决杜绝同类问题重复出现。每半年向医保部门报送一次收费管理情况报告，主动接受医保部门监督指导。（二）强化全员收费政策培训建立常态化培训机制，每季度邀请医保部门、价格主管部门专家来院开展医疗服务价格政策培训，及时传达最新价格调整政策、医保目录调整规则；每月组织各临床科室开展内部收费政策学习，由科室医保联络员对本科室常用收费项目、收费标准进行解读，确保所有医护人员熟练掌握收费规则，从源头减少不规范收费行为。（三）完善智能收费监管体系2026年12月底前完成医保智能监管子系统接入，实现与医保部门监管系统数据实时互通，依托医保部门大数据监管规则，对收费行为进行实时智能化监控。探索建立临床诊疗路径与收费联动机制，将规范收费要求嵌入临床路径管理，对超出路径的收费项目自动触发审核流程，实现诊疗行为与收费行为同步规范。（四）