2026年医院传染病管理制度

2026年医院传染病管理制度第一章总则第一条制度目的为进一步规范医院传染病预防、监测、报告、处置及院感防控全流程管理，落实《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规要求，最大限度降低传染病院内传播风险，保障患者、医务人员及公众健康安全，结合医院实际运行情况，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于医院全体在职职工、合同制人员、劳务派遣人员、进修实习人员、后勤服务人员、第三方驻场人员，以及进入医院院区的所有患者、陪同人员、探视人员及其他流动人员。第三条分类管理原则严格按照传染病危害程度、传播方式及流行强度实施分级分类管理：1.甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒感染<根据国家动态调整政策执行>），按照“乙类甲管”要求执行最高等级防控措施；2.乙类传染病（艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热等27种）落实标准预防+接触/空气/飞沫传播预防措施，2小时内完成网络直报（按甲类管理的乙类传染病）或24小时内完成网络直报；3.丙类传染病（流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等11种）落实标准预防措施，24小时内完成网络直报；4.国家卫生健康委列入监测管理的新发传染病、不明原因聚集性传染病，参照甲类管理要求启动应急响应。第二章组织管理与职责分工第四条管理组织架构成立医院传染病防控工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、院感、后勤的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、院感科、疾控科、检验科、影像科、药学部、后勤保障部、设备管理科、信息科、宣传科、保卫科主要负责人。领导小组下设办公室，挂靠疾控科，负责日常管理工作。同时设立应急处置专家组，由感染性疾病科、呼吸与危重症医学科、重症医学科、流行病学、院感防控、检验医学、影像学等学科高级职称人员组成，负责传染病诊断、风险评估、处置方案制定等技术支撑工作。第五条各部门职责1.传染病防控工作领导小组：负责全院传染病防控工作的统筹规划、资源调配、制度审批、应急响应启动与终止决策，每季度召开专题会议研判防控形势，每年至少组织2次全院性防控应急演练。2.疾控科：承担传染病日常管理职责，负责病例报告、数据统计分析、流行病学调查、密接人员排查、上报流程管控、医务人员培训、防控效果评估等工作，每日安排专人审核传染病报告卡，每月梳理全院传染病报告质量，漏报率控制在0.1%以下，迟报率控制在0.5%以下。3.院感科：负责制定院感防控流程、消毒隔离技术规范、职业暴露处置方案，定期开展重点区域院感监测，其中发热门诊、隔离病房、检验科、ICU等重点部门环境核酸/病原体监测每周不少于1次，普通病区每月不少于1次，院感暴发事件发生率控制在5/10万住院日以下。4.医务部：负责组织传染病诊断、救治工作的资源调度，统筹安排医务人员梯队，制定诊疗方案培训计划，每年组织不少于4次的传染病诊疗规范全员培训，考核合格率达到100%。5.护理部：负责落实传染病患者护理、消毒隔离措施执行、护理人员防控技能培训，重点部门护理人员防护用品穿脱考核合格率100%，患者转运交接差错率为0。6.检验科：负责传染病病原体检测工作，甲类及按甲类管理的传染病样本检测结果出具时间不超过2小时，常规乙类传染病检测结果出具时间不超过24小时，阳性结果复核率100%，检测数据与疾控科、信息科实时互联互通。7.影像科：负责传染病相关影像学检查，建立疑似传染病患者检查绿色通道，发热患者CT检查优先安排，检查结束后设备及环境消毒时间不低于30分钟，消毒记录可追溯。8.信息科：负责搭建传染病监测、报告、预警信息系统，实现HIS系统、LIS系统、PACS系统与国家传染病直报系统的自动对接，关键指标异常自动弹窗提醒，系统数据存储期限不低于10年，每年开展不少于2次系统安全演练，数据丢失率为0。9.后勤保障部：负责医疗废物处置、院区环境消毒、患者生活保障、防控物资储备等工作，医疗废物分类合格率100%，转运交接记录完整率100%，发热门诊、隔离病区医疗废物每日清运2次，普通病区医疗废物每日清运1次。10.设备管理科：负责防控设备、防护物资的采购、维护、调配，储备满足30天满负荷运转的防控物资，其中N95口罩储备量不低于5万只，医用防护服储备量不低于1万套，负压担架、负压救护车设备完好率100%。11.临床科室：各科室主任为本科室传染病防控第一责任人，设置1名专职传染病管理护士，负责本科室病例排查、报告、消毒措施落实、科室人员防控培训等工作，每日早会通报本科室传染病监测情况。第三章预检分诊与首诊负责制度第六条预检分诊设置要求1.医院在院区入口、门诊入口、急诊入口分别设置三级预检分诊点，配备非接触式红外测温仪（测温误差≤±0.2℃）、健康码/行程卡自动核验终端、流行病学史问卷电子填报系统，24小时安排经过培训的医护人员值守，发热患者识别准确率达到100%。2.预检分诊人员需规范佩戴N95口罩、面屏、一次性乳胶手套、隔离衣，对所有进入院区人员逐一核查体温、流行病学史、相关症状（发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等11类监测症状），填写《预检分诊登记表》，信息留存期限不低于3年。3.对于体温≥37.3℃或存在相关流行病学史、疑似症状的人员，由专人按照指定路线引导至发热门诊就诊，引导过程中与人员保持1米以上距离，路线全程设置明显标识，避免与普通人员交叉。第七条首诊负责制落实1.所有接诊医师为首诊责任人，必须对就诊患者的传染病排查、诊断、报告、处置全程负责，不得以任何理由推诿、拒收疑似传染病患者。2.首诊医师需详细询问患者流行病学史，对疑似传染病病例立即留观，第一时间上报科主任及疾控科，同时组织专家组会诊，会诊时间不超过30分钟。3.对于确诊或高度疑似的甲类、按甲类管理的传染病病例，首诊医师需在2小时内填写《传染病报告卡》，通过信息系统上报疾控科，同时采取相应隔离措施，严禁患者自行离开医院。4.对于需要转运至定点医院的患者，首诊科室负责联系定点医院及转运车辆，安排医护人员全程陪同转运，转运前完成患者信息、病情、防护措施的三方交接（首诊科室、转运人员、定点医院），交接记录签字留存。5.首诊医师未按规定排查、报告、处置传染病病例，导致传染病传播风险的，按相关规定追究责任，情节严重的依法移送司法机关处理。第四章发热门诊与隔离病区管理第八条发热门诊规范设置1.发热门诊严格按照“三区两通道”（清洁区、半污染区、污染区，医务人员通道、患者通道）要求独立设置，与普通门诊、急诊物理隔离，设置独立的挂号、收费、采血、检验、CT、药房等功能区域，实现患者就诊全流程闭环管理，无需离开发热门诊区域。2.发热门诊设置20间以上隔离留观室，其中负压留观室不少于5间，每间留观室面积不低于10平方米，配备独立卫生间、负压通风系统（负压值≥-15Pa）、空气消毒机、对讲系统、非接触式洗手设施。3.发热门诊实行24小时开诊，配备不少于3组医师、6组护理人员轮值，轮值人员完成3个月内传染病防控专项培训并考核合格，工作期间实行闭环管理，每7天进行1次全员核酸/病原体检测，离岗时完成“7天集中隔离+3天居家健康监测”。4.发热门诊就诊患者全部实行“1+3”筛查（1次核酸检测+血常规+抗体检测+肺部CT检查），所有检查结果出具前患者不得离开留观室，平均等候结果时间不超过4小时，患者信息全部登记入《发热门诊患者台账》，留存联系方式及居住地址，随访率达到100%。第九条隔离病区管理1.隔离病区独立设置于医院相对独立区域，与普通病区间距不低于20米，设置独立的空调通风、污水处理、医疗废物处置系统，严格划分三区两通道，各区域设置物理隔断，缓冲间门互锁，不同区域之间压力梯度差≥10Pa。2.隔离病区按照收治患者类型分为甲类传染病隔离区、乙类烈性传染病隔离区、新发传染病隔离区，每个隔离区设置不少于30张床位，其中ICU床位占比不低于10%，配备有创呼吸机、ECMO、连续血液净化仪等重症救治设备，设备完好率100%。3.隔离病区医务人员实行“7天工作+7天集中隔离+7天居家健康监测”的轮班制度，工作期间全程穿戴二级或三级防护用品，每日进行2次体温监测和1次病原体检测，防护用品每4小时更换1次，出现污染立即更换。4.隔离病区患者实行单人单间隔离，特殊情况下同病种、同基因型患者可同住一室，患者不得离开隔离房间，严禁陪护、探视，日常需求由护理人员统一提供，患者出院前连续2次（间隔24小时）病原体检测阴性，符合出院标准后方可解除隔离。5.隔离病区产生的所有垃圾均按照感染性医疗废物处置，使用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，标注“新冠/烈性传染病医疗废物”标识，称重后由专人专线转运，转运路线避开普通诊疗区域，转运时间固定在每日非诊疗高峰时段。第五章传染病监测与报告制度第十条监测体系建设1.建立“院前-门诊-住院-实验室”四位一体的传染病监测网络，设置5大类28项监测指标：症状监测：发热、腹泻、皮疹、黄疸、脑炎/脑膜炎等11类症状的就诊人次、年龄分布、地区分布；病原学监测：流感病毒、诺如病毒、肠道病毒、新型冠状病毒等12种常见病原体的阳性率、变异情况；重点人群监测：发热门诊患者、住院患者、医务人员、陪护人员、后勤人员的病原体携带情况；环境监测：发热门诊、隔离病区、检验科、食堂、电梯等重点区域的物表、空气、水体病原体污染情况；聚集性发病监测：同一科室、同一家庭、同一单位3例及以上相同症状病例的聚集性事件。2.信息系统对监测指标进行实时预警，当某一症状就诊人次较前一周同期上升50%以上、某一病原体阳性率较上月上升30%以上、出现2例及以上疑似相同传播链病例时，系统自动向疾控科、院感科推送预警信息，相关部门需在1小时内完成核实处置。3.疾控科每周开展一次监测数据分析，形成《传染病监测周报》报送防控领导小组，每月开展一次流行趋势研判，提出防控优化建议，每年形成年度监测报告上报属地卫生健康行政部门及疾控中心。第十一条报告流程与要求1.责任报告人：所有执行职务的医务人员、检验人员、行政后勤人员均为责任报告人，发现疑似或确诊传染病病例时，有义务立即向科室传染病管理员及疾控科报告。2.报告时限：甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、不明原因聚集性传染病病例，责任报告人需在1小时内上报科室及疾控科，疾控科核实后需在2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控中心，同时完成网络直报；乙类、丙类传染病病例，责任报告人需在12小时内上报科室及疾控科，疾控科核实后需在24小时内完成网络直报；传染病暴发、流行时，疾控科需立即上报防控领导小组，领导小组需在1小时内上报属地政府及卫生健康行政部门，不得迟报、漏报、瞒报。3.报告内容：《传染病报告卡》需填写患者完整姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、现住址、工作单位、发病时间、就诊时间、诊断时间、诊断类型、报告时间、报告人等信息，信息完整率达到100%，准确率达到99.5%以上。4.报告质量管控：疾控科每日审核所有报告卡，对信息不全、诊断不明确的卡片第一时间反馈报告科室核实修正，每月组织一次报告质量检查，对漏报、迟报、错报的科室及个人进行通报批评，纳入科室绩效考核。第六章消毒隔离与院感防控第十二条消毒技术规范1.环境消毒：普通诊疗区域每日通风2次，每次不少于30分钟，地面、物表使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次/日；发热门诊、隔离病区污染区地面、物表使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭4次/日，空气使用紫外线灯照射消毒（每次60分钟，每日2次）+空气消毒机持续消毒，患者出院或转出后进行终末消毒，消毒后物表菌落数≤10cfu/cm²，自然菌消亡率≥90%；检验科实验室台面使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，实验结束后对实验室进行全面消毒，阳性样本高压灭菌处理（121℃，20分钟）后方可处置。2.医疗器械消毒：一次性医疗器械使用后按感染性医疗废物处置，严禁重复使用；可重复使用的医疗器械按照“去污染-清洗-消毒/灭菌”流程处置，接触完整皮肤的器械消毒水平达到中水平以上，接触破损皮肤、黏膜、无菌组织的器械达到灭菌水平，灭菌合格率100%。3.手卫生管理：所有诊疗区域配备足够的非接触式洗手设施和速干手消毒剂，速干手消毒剂配备率达到100%；医务人员严格执行“两前三后”手卫生规范（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），院感科每月抽查手卫生执行情况，执行率达到95%以上，手卫生合格率达到100%。第十三条人员防护管理1.防护分级标准：一级防护：适用于普通门诊、普通病房医务人员，佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性乳胶手套，必要时佩戴隔离衣；二级防护：适用于发热门诊、隔离病区、核酸采样点医务人员，佩戴N95口罩、护目镜/面屏、工作帽、防护服、鞋套、双层乳胶手套；三级防护：适用于呼吸道传染病患者气道开放操作（气管插管、吸痰、雾化）、样本检测的医务人员，在二级防护基础上增加动力送风过滤式呼吸器。2.防护用品穿脱管理：重点部门设置专门的防护用品穿脱区，配备穿衣镜、穿脱流程标识，安排专人监督指导防护用品穿脱，确保穿脱规范，无暴露风险。3.职业暴露处置：建立职业暴露应急处置通道，发生锐器伤、粘膜接触污染物、防护用品破损等暴露情况时，立即按照“一挤二冲三消四报告”流程处置，15分钟内上报院感科；院感科接到报告后立即评估暴露风险，2小时内完成暴露后预防给药、病原体检测，建立暴露人员随访台账，随访时间根据病原体潜伏期确定，HIV暴露随访时间为6个月，乙肝、丙肝暴露随访时间为3个月，随访率100%；职业暴露处置相关费用纳入医院专项经费，不得由个人承担，因未按规范操作导致暴露的，追究相关人员责任。第十四条重点人群防控1.医务人员：每月开展1次传染病防控知识培训，每季度开展1次防护技能考核，新入职人员上岗前完成不少于16学时的传染病防控专项培训，考核合格后方可上岗。工作期间每日监测体温及相关症状，出现异常立即上报，不得带病上岗。2.住院患者：所有新入院患者需完成新冠病毒、流感病毒、诺如病毒等常见呼吸道、消化道病原体筛查，筛查结果出具前安置在过渡病房，过渡病房每间不超过2人，与普通病房物理隔离。患者住院期间非必要不离开病区，陪护人员相对固定，持72小时内核酸阴性证明进入病区，每日监测体温。3.探视人员：严格执行非必要不探视制度，确需探视的需提前预约，持48小时内核酸阴性证明、测温正常、无流行病学史方可进入病区，探视时间不超过30分钟，每次探视人员不超过2人。第七章应急处置与培训演练第十五条应急响应分级根据传染病流行强度、危害程度，将应急响应分为四级：1.四级响应：本院出现1例散发性乙类传染病病例，未发生院内传播，由疾控科牵头处置，24小时内完成密接排查，落实隔离措施。2.三级响应：本院同一科室出现3例以下相同病原体感染病例，或出现1例甲类/按甲类管理的传染病疑似病例，由院感科、疾控科联合处置，4小时内完成流调，对涉疫区域临时封控。3.二级响应：本院出现2例及以上甲类/按甲类管理的传染病确诊病例，或同一科室出现3例及以上聚集性病例，存在院内传播风险，由防控领导小组牵头，启动全院防控措施，涉疫科室封控，全员核酸检测。4.一级响应：本院发生院感暴发事件，涉及3个及以上科室，或出现医务人员聚集性感染，或病例向外院/社区扩散，立即上报属地政府及卫生健康部门，配合开展全院封控、人员转运、终末消毒等工作。第十六条应急处置流程1.病例发现后，首诊科室立即对病例进行隔离，停止涉疫区域人员流动，第一时间上报防控领导小组。2.疾控科联合属地疾控中心开展流行病学调查，排查病例活动轨迹、密切接触者、次密切接触者，2小时内形成初步流调报告，提出隔离管控范围。3.院感科制定消毒方案，组织后勤人员对涉疫区域进行终末消毒，同时开展环境采样，评估消毒效果。4.医务部统筹调度医务人员梯队，保障封控区域患者救治工作，同时组织全员核酸/病原体检测，48小时内完成全院所有人员的首轮检测。5.宣传科负责舆情应对，及时向全院职工及患者通报防控进展，回应社会关切，避免不实信息传播。6.后勤保障部负责封控区域人员的生活物资、防控物资供应，保障医疗废物及时清运，院区水电正常运转。第十七条培训与演练1.日常培训：疾控科、医务部每月组织1次临床科室传染病防控培训，内容包括最新诊疗方案、报告流程、防护技能、消毒规范，培训采用线上+线下结合的方式，覆盖所有工作人员，每年累计培训学时不低于40学时，考核合格率100%。2.应急演练：防控领导小组每季度组织1次专项应急演练，包括散发病例处置、聚集性疫情处置、大规模核酸采样、患者转运等场景，每年至少组织1次全院性综合应急演练，演练后1周内形成评估报告，梳理存在的问题，优化防控流程。3.应急队伍建设：建立不少于50人的应急处置梯队，包括医疗救治、流调、消毒、采样、后勤保障5个小组，每年开展不少于2次的集中封闭训练，确保应急队伍2小时内集结到位，4小时内开展处置工作。第八章物资储备与后勤保障第十八条防控物资储备建立“医院-科室-个人”三级储备体系，医院层面储备满足30天满负荷运转的防控物资，包括：1.防护用品：N95口罩不少于5万只，医用外科口罩不少于20万只，医用防护服不少于1万套，隔离衣不少于2万套，护目镜/面屏不少于1万个，乳胶手套不少于10万副；2.消毒用品：含氯消毒剂不少于5吨，75%酒精不少于2吨，速干手消毒剂不少于1万瓶，紫外线消毒灯不少于500台，空气消毒机不少于200台；3.检测试剂：新冠病毒、流感病毒、诺如病毒等常见病原体检测试剂各不少于1万人份，采样管不少于10万支；4.救治设备：负压担架不少于5台，有创呼吸机不少于20台，ECMO不少于2台，连续血液净化仪不少于5台，心电监护仪不少于50台。各临床科室储备满足7天使用的常规防控物资，个人储备满足3天使用的个人防护用品。设备管理科每月盘点物资储备情况，低于储备阈值的立即补充，物资有效期预警提前3个月，严禁使用过期防护用品。第十九条后勤保障措施1.污水处理：医院污水处理站配备余氯自动监测设备，对污水进行预处理后再排入市政管网，其中发热门诊、隔离病区的污水单独收集，经过预消毒（投氯量≥50mg/L，接触时间≥1.5小时，余氯含量≥6.5mg/L）后再排入污水处理站，总排口余氯含量控制在0.5mg/L以下，粪大肠菌群数≤100个/L，每月委托第三方机构开展水质检测，检测合格率100%。2.医疗废物处置：与具备资质的医疗废物处置机构签订长期协议，建立医疗废物转运台账，记录产生时间、种类、重量、交接人员、转运时间，台账保存期限不低于3年。医疗废物暂存点设置在院区下风向，与诊疗区域间距