ZYYXHT 1.17-2006 中医护理常规 技术操作规程 中医护理文件书写规范

中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范1护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟。1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名。1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式(体温单格式见附表1)。1.2.2体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项。1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写。1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天。1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟。1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。1.2.8患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。1.2.9物理降温半小时后加试体温，用红“O”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不1.2.10测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5℃~38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。1.2.11脉搏用红铅笔“◎”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“O”表示。1.2.12当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。1.2.14大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁或有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。1.2.15血压用蓝笔填写，采用分数式(收缩压/舒张压)表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。1.2.16体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者1.2.17出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。人量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。1.2.19特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。1.3医嘱单书写要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1.3.1长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等(长期医嘱单格式见附表2)。长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。1.3.2临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等(临时医嘱单格式见附表3)。每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。临时医嘱被取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。1.4长期医嘱执行单长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行(长期医嘱执行单格式见附表4)。1.4.1粘贴式眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。1.4.2表格式：长期医嘱执行单(注射给药)包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。1.5护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。1.5.1危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟(危重护理记录单格式见附表5)。眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年一月一日)页码等项目。出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录11.5.2一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等(一般患者护理记录单见附表6)。眉栏同危重患者护理记录。记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。1.5.3手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写(手术护理记录单见附表7)。记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴于手术护理记录单的背面。物品应及时清点，逐项准确填写。手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告之医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。“其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。手术护理记录单及时放于病历内保存。附表1附表1姓名李平性别女年龄36科室急诊科床号51*001尿量(ml)引流量(ml)总入量(ml)总出量(ml)体重(kg)腹围(cm)血压(mmHg)第1页附表2姓名刘明科室针灸科_床号5住院号803550日期时间医师签名签名时间医师签名签名张伟、测血压1次/日张伟高佳张伟凯尔胶囊30mg口服1次/日张伟张伟张伟张伟氯化钠注射液500ml静滴张伟注射用血塞通0.4g1次/日重整医嘱高佳张伟张伟张伟张伟复方芦荟胶囊2粒口服3次/日张伟氯化钠注射液500ml静滴张伟注射用血塞通0.4g1次/日转入医嘱郑英内科二级护理、郑英术后医嘱张洪、张洪禁食、水6小时附表3时间日期张伟郑苗、、乙肝五项(国产)、生化全项张伟胸部正侧位片(床边)郑苗张伟超声波治疗取消张伟张伟高红张伟李颖长期医嘱执行单粘贴时请沿此线对齐1姓名__科室__床号_住院号803550粘贴时请沿此线对齐1第1页附表5日期时间入量(ml)出量(ml)签名尿便TPR患者神清，精神弱，双侧瞳孔等大吕霞水不利，左足轻微下垂，偶有咳嗽，咯少留置针静脉输液过程顺利中药CO₃溶液行口腔护理患者精神弱，仍持续低流量吸氧，心电血压监测示波：窦律。协助患者右大米粥汤患者仰卧位，间断入睡，仍持续低吕霞O日期时间入量(ml)出量(ml)签名尿便TPR吕霞患者精神较好，半坐位，心电血压炼，用4%NaHCO₃溶液行口腔护理中药患者精神较好，生命体征平稳。左水5血肿患者精神较好，左足轻微下垂。偶流量吸氧，心电血压监测示波；窦律。已按时翻身，皮肤完好日间小结吕霞患者精神较好，左侧肢体活动不利，左第3页O _科室日期时间入量(ml)出量(ml)签名尿便TPR水水小米粥患者夜眠安，晨起精神较好，持续示波：窦律。HR:78～86次/分；Bp:,护理记录单患者主因左侧肢体活动不利伴饮水呛咳1月，由门诊以再发脑梗死恢复期于10Am轮椅推入院。现患者左侧肢体活动不利，饮水呛咳，时有头晕、胸闷、憋气、乏力、骶尾部约0.5cm×0.5cm皮肤破溃，干燥无渗出，已外涂龙胆紫。既往患糖尿病4年，口服降糖药以控制病情前患脑梗死，经治疗遗有左侧肢体活动不利。有息斯敏过敏史。人院测Bp140/7已做，协助摆放良肢位，床旁加2个床档。皮肤破溃处已用双氧水擦洗后外涂玉红膏，并用软枕垫已指导患者保持情绪稳定，取坐位或半坐卧位分次少量饮水、进流食。控制主食入量，每日4～5两，细嚼慢咽，定时定量进餐，宜进食豆制品、新鲜蔬菜，如黄瓜、西红柿等患者主诉左侧肢体活动不利，饮水呛咳，大便3日未行，头晕、胸闷、憋气、乏力症状好转，骶尾部皮肤破溃处于燥结痂。生化回报：血糖7.0mmol/L.9Am随苏敬护士长查采用耳穴埋豆的方法。10Am已为患者左侧耳部进行耳穴埋豆，取穴：大肠、直便秘点，并教会患者及陪护每日在穴位处按摩，每日2～3次，每次2～3分钟。定位。皮肤破溃处予以玉红膏换药。已告知患者低血质干，近日自觉时有心慌气短；遵医嘱予以低流量吸氧6小时/日，已告知患者吸氧皮肤破溃处已痊愈。心电图回报：窦性心动过速，异常Q波，ST段略抬高。7耳穴埋豆，取穴：皮质下、结肠、大肠、直肠、便秘点等。指导患者保持情绪稳定，不饮刺激性饮患者主诉左侧肢体活动不利稍有好转，能自行坐起，时有呛咳，大便干，隔日第1页护理记录单科别针灸科姓名陈明床号26行。心慌、气短症状好转。近日血压波动在120～140/70～80mmHg之间。已患者主诉左侧肢体活动不利明显好转，偶有饮水呛咳，大便干，隔日一行，已指导患者坐位时背患者主诉能在扶持下站立约30分钟，大便干，隔日一行。血压波动在120间。已指导患者每日进行肘关节、膝关节屈伸运动和伸指运动，并可用健侧手譬协助患侧肢体进行钨患者主诉能拄拐在楼道里行走，未出现饮水呛咳，大便干，两日一行。已指导患者下床行走要注意安全，有人陪伴。食用蔬菜、粗粮，多饮水。教会顺时针按摩腹部的方法，每日3次，每次5～10分钟患者主诉左侧肢体活动不利已有明显好转，大便稍干，隔日一持情绪稳定，按时服用药物，控制主食入量，饮食宜低盐低脂，养成每日定时排锻炼。患者在住院期间未发生低血糖反应，理第2页附表7××××××××医院手术护理记录单日期人室时间姓名性别年龄体重kg手术名称_术中护理情况术前：意识情况：(清醒、半洁醒、未清醒)浅静脉穿刺：(有、无)深静脉穿刺：(有、无)皮肤情况：(良好、褥疮、疖肿、感染)术中护理情况冻(有、无)送病理(有、无)尿量：__ml引流：(有、无)术毕：时间：皮肤情况：(完整、破损)意识情况：(清醒、半清醒、未清醒)术前清点关前清点关后清点术前清点关前清点关后清点闭肋器阻断钳巾钳手术刀肾蒂钳吸引器头术前清点关前清点关后清点术前清点关前清点关后清点带尾纱器械护士签名巡回护士签名2中医护理病历书写规范2.1中医整体护理病历在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。2.2入院评估表(附表8)2.2.1眉栏如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。中西医诊断可选填主要诊断1～2个。2.2.2主诉及简要病情简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状(或体征)及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。简要病情另起一行。.1本次发病的原因(诱因),如感受风寒、饮食不节。.2主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。既往史包括诊断、时间、是否治愈。填写入院当日第一次测量的数据。四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。2.2.3心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。2.2.4入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。2.3护理诊断/问题项目表(附表9)根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护2.3.1中医护理诊断(护理问题)诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。.1护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。.2护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求(与发热、纳差有关)。自理能力低下(与年老气虚、喘息不得平卧有关)清理呼吸道低效(与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关)。.3在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。例如：皮肤完整性受损(与强迫体位、全身营养不良性水肿有关)——对(与护士未及时翻身、组织受压有关)——错.5护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2.3.2护理评价对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准(A:已解决，稳定；B:基本解决，有明显的改善和进步；C:变化不明显，稍有缓解；D:无进展，未解决；E:恶化),选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高(39℃),在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。2.4护理记录单记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同(附表6)。2.5出院评估表(附表10)2.5.1出院评估出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体(全身心)护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。2.5.2出院指导患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。入院评估表科别针灸科床号26住院号083550入院日期2005年3月4日婚姻状况：未婚、已婚(√)、丧偶宗教信仰：无(√)、有过敏史：无、有息斯敏过敏入院方式：步行、扶行、轮椅(√)、平车、担架、背入、其他发病节气立春主要病情(发病原因+主症)患者1个月前无诱因，白觉左侧肢体活动不利加重，饮水呛咳。现患者左侧肢体活动不利，饮水呛咳既往史(诊断+时间+治愈)糖尿病4年，口服降糖药物，未监测血压，2年前患脑梗死，经治疗遗有左侧肢体活动不利、生命体征：T36.4℃P76次/分R18次/分Bp140/70mmHg体重卧床kg二、四诊内容1.神志：有神、倦怠(√)、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常(√)、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂(√)、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮(√)、潮红、溃烂、其他骶尾部约0.5cm×0.5cm皮肤破溃5.舌象：(1)舌质：淡红(√)、淡白、红绛、紫暗、其他(2)舌苔：薄白(√)、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他语言謇涩2.呼吸：如常(√)、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无(√)、有；无痰、有痰；色(白、黄、铁锈色、血痰);质(清稀、黏稠);其他4.嗅气味：无异味(√);有(臭、腥臭、酸臭、腐臭);其他1.饮食：正常(√)、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常(√)、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常(√)、下降、耳聋、其他4.视力：正常(√)、下降、失明(左、右)、其他5.睡眠：正常(√)、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常(√)、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便，正常(√)、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊(√)、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他2.脘腹：正常(√)、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1.情志：平和(√)、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2.对疾病：了解、部分了解(√)、不了解3.家庭关系：和睦(√)、紧张、其他4.经济状况：公费、医保、自费(√)、其他