ZYYXHT 15-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 暑温

暑温是夏暑之季感受暑热毒邪所致的一种急性外感热病。初起以壮热、烦渴、头痛、身痛、多汗为主要见症，重症病人可迅速出现呕吐频作、大咯血、惊厥、抽搐、昏迷等凶险证候。其发病急，热势重，传变速，易伤津耗气，耗血动血，热毒内陷。常见于西医的流行性乙型脑炎等病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1壮热头痛呕吐，面赤项强，皮肤斑疹，或尿血便血，神昏抽搐。1.1.2有明显的季节性，多发生于夏季盛暑或秋收时令，男女老幼皆可发病。1.2鉴别诊断1.2.1湿温：湿温初起以身热不扬、头痛、恶寒、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉濡或脉缓等为主症；起病缓慢，病势缠绵，病程较长，易发白培。暑温夹湿时，亦可出现与湿温相似症状，但初起即以壮热、烦渴、汗多、脉洪大等为主症；且发病急骤，变化迅速。1.2.2中暑：中暑常发生在酷暑炎热、暴日劳作或室内高温之时，多见于高年老人、产妇及体质虚弱之人；起病急，患者突然昏迷。暑温从卫分、气分进入营血分，有一个发展过程，然后出现神昏抽1.2.3疫毒痢：疫毒痢患者在腹痛、腹泻尚未出现时即有壮热、烦躁、面赤气粗，甚则神昏、谵语、痉厥等症状，与暑温相同，但两者相比，疫毒痢较之暑温起病更急、演变更迅速，患者可在1日内出现壮热、昏迷、抽搐、厥脱等。暑温病从初期发展到极期，一般为3～5日。用生理盐水灌肠，大便镜检：疫毒痢可见白细胞每高倍视野为15个以上，可见红细胞，大便细菌培养阳性者可确诊，而暑温大便镜检正常。2辨证论治暑温发病机理为病在卫气分，以邪实为主；病在营血，则是邪盛正虚；病至后期，乃是正虚邪恋。故其治疗初期宜以辛凉透泄为主；极期宜以甘寒生津，清热解毒为主；后期宜以酸甘敛津益阴为主。2.1暑犯气分证证候：壮热汗出，头晕胀痛，心烦，面目红赤，气粗，口渴，苔黄燥，脉洪大或数。病机：病在阳明气分，暑热毒邪蒸腾。治法：清暑泄热解毒。方药：白虎汤加味。石膏先30g,知母10g,甘草10g,粳米50g,大青叶15g,板蓝根15g,金银花15g,连翘15g,鲜荷叶15g,西瓜翠衣20g。加减：初病邪遏卫表而微恶风寒，身灼热无汗，加香薷10g,大豆黄卷15g以清暑利湿；大便秘结，加大黄后下6g,芒硝冲服5g以泄热通腑；兼头身困重，胸痞呕恶，苔腻，加广藿香10g,佩兰10g以芳化湿浊，或用白虎加苍术汤；热伤气津而见唇燥舌干，加西洋参单煎10g以益气养阴生津。2.2暑伤津气证证候：身热气短，心烦口渴，自汗，神疲肢倦，小便黄赤，舌红，苔薄黄而干，病机：暑热毒邪郁蒸，伤津耗气。治法：清热涤暑，益气生津。方药：王氏清暑益气汤加减。西洋参单6～10g,鲜石斛12g,麦冬15g,川黄连6g,竹叶10g,知母10g,甘草6g,粳米50g,西瓜翠衣15g,荷梗10g。加减：暑热毒邪较重，加石膏先*50g,金银花20g,连翘20g以清暑解毒；暑热毒邪较轻而津气耗损较重，去黄连，加北沙参15g,玄参15g,玉竹10g以益气养阴生津；咳嗽者，加川贝粉中服2g,杏仁10g,瓜蒌皮20g以化痰止咳；如汗出不止、气短喘渴、脉散大无力、津气欲脱时，须益气固脱，生津敛阴，用生脉散加味。2.3湿热交蒸证证候：发热，倦怠，呕吐，胸痞，头痛，神昏，尿黄赤涩少，便溏或干，舌苔腻，或白或黄，脉滑数或濡或细。病机：湿热交蒸，蔽阻清阳，遏滞气机。治法：利湿化浊，清热解毒。方药：甘露消毒丹加减。广藿香10g,佩兰10g,连翘15g,茵陈后下10g,芦根15g,甘草3g,竹叶10g,豆蔻下6g,黄芩12g,滑石20g,薄荷后下6g。加减：烦躁者，加淡豆豉10g,栀子10g,黄连6g以清热解毒除烦；胸痞者，加厚朴10g,郁金10g,杏仁10g以理气除满；便溏者，加茯苓15g,薏苡仁15g以健脾除湿；呕吐重者，加竹茹10g,黄连6g,紫苏叶5g以清热除湿止呕。2.4营血热盛证证候：灼热烦躁，夜寐不安，时有谵语，甚或昏迷不语，或猝然昏倒，身热肢厥，气粗，牙关微紧，或出血，舌红绛，脉细数。病机：暑人营血，心神被扰，内闭心包，营热阴伤。治法：凉营解毒，清心涤暑。方药：清营汤加减。水牛角先30g,生地黄15g,玄参15g,竹叶心10g,麦冬15g,丹参15g,黄连10g,金银花20g,连翘30g,天竺黄10g。加减：邪陷心包，神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；兼阳明腑实，大便秘结者，加大黄后下6g以泄热通腑；壮热不退，神昏痉厥者，加紫雪丹，亦可与白虎汤同用；若因猝中暑热毒邪而骤然窍闭昏厥者，则应急予开窍辟秽解毒，服用行军散，1次0.6～0.9g,1日2次；痰热重者，加鲜竹沥10ml以清热化痰。2.5暑热动风证证候：高热躁扰，手足瘾疚，项强，甚则角弓反张，牙关紧闭，抽搐不已，神昏，喉间痰壅，舌红绛少津，脉弦滑数。病机：暑热毒火亢盛，内陷厥阴，引动肝风，内扰神明。治法：凉肝息风，养阴涤痰。方药：羚角钩藤汤加减。羚羊角粉冲照0.6g,钩藤下15g,霜桑叶15g,菊花15g,浙贝母10g,生地黄15g,玄参15g,白芍15g,甘草10g,天竺黄10g。加减：抽搐频作，加全蝎3g,蜈蚣3g,地龙10g,僵蚕10g以清热息风止痉；热毒重，加金银花20g,连翘30g以清热解毒。2.6正虚邪恋证证候：低热不退，心烦少眠，手足蠕动，神情迟钝，甚则痴呆、失语、失眠、耳聋，或见手足拘挛，肢体强直，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，舌少津，质暗红，苔根腻或剥，脉细或滑。病机：暑热余邪不清，气阴亏损，虚风内动，痰浊瘀热互结。

治法：滋阴养血，活血化痰。方药：三甲散合四物汤加减。醋炒鳖甲先煎15g,醋廑虫6g,僵蚕10g,北柴胡10g,桃仁10g,当归10g,生地黄12g,白芍12g,制天南星6g。加减：余热未清者，加青蒿后下15g,白薇10g,地骨皮12g以清虚热；暑伤心肾者，加阿胶烊化10g,麦冬15g以滋阴益肾；痰浊较甚者，加竹沥10ml,法半夏9g,制白附子6g,白芥子6g以祛湿化痰；血瘀明显者，加地龙12g,乌梢蛇3g,红花6g以活血化瘀。3其他治法3.1食疗参见湿温病“食疗”。3.2.1体针：高热无汗或少汗者，取穴大椎、曲池；有汗或汗多者，取穴复溜、曲池，或点刺少商、商阳及十宣，放血少许；手足抽动、牙关紧闭者，取穴太阳、印堂、水沟、合谷、太冲、内关、后溪、风池、曲池、劳宫、外关、涌泉，一般应用强刺激；烦躁谵语、神昏不清者，取穴水沟、十宣、合谷、太冲、大椎、内关、丰隆、涌泉；汗出肢厥、喘急昏迷、不省人事者，取穴素醪、内关、水沟、中冲、涌泉、足三里；意识不清、痴呆不语者，取穴风池、风府、百会、神庭、印堂、水沟、合谷；四肢弛缓性瘫痪者，取穴曲池、肩髃、环跳、阳陵泉；四肢强直者，取穴风府、曲泽、尺泽、委中、太冲；失语者，取穴哑门；吞咽困难者，取穴天突。3.2.2耳针：高热者，取穴肾上腺、内分泌、心、枕、皮质下、神门；手足抽动、牙关紧闭者，取穴皮质下、枕、心、肝、神门；神志不清者，取穴心、皮质下、神门、脑点、交感；厥脱者，取穴肾上腺、升压点、皮质下、心。每次选取3～4穴，毫针强刺激。3.3灸法脱证神志昏迷者，可于神阙隔盐重灸。4调摄与预防4.1饮食宜清淡，富有营养，易消化。流质或半流质饮食，配合清暑饮料，如西瓜露、金银花露、绿豆汤、冬瓜汤等。夹湿邪者，可予鲜藿香10g,鲜佩兰10g,鲜荷叶10g煎水代茶。保持床铺清洁，昏迷者要防止褥疮发生。4.2要加