ZYYXHT 16-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 霍乱

霍乱是以起病急骤，上吐下泻，腹痛或不痛为主要临床表现的疾病。因其病变卒然发作，挥霍撩乱，故名霍乱。本病多发于夏秋季节，主要由于感受暑湿、寒湿秽浊之气及饮食不慎所致。病机为脾胃受伤，升降失司，清浊相干，气机逆乱。而感受时邪，饮食不慎是形成本病的关键。本病可分为寒霍乱、热霍乱和干霍乱。相当于西医的霍乱、副霍乱等病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1泄泻呕吐，无明显里急后重，排泄量大，初为稀水，后为米泔水样，常迅速出现脱水、电解质紊乱、酸中毒和循环衰竭。但也有较轻的不典型患者。1.1.2有明显的季节性，多发生于夏季盛暑或秋收时令。1.1.3理化检查：大便镜检无红白细胞；呕吐物及排泄物悬滴标本进行动力实验和制动实验可早期快速诊断，动力实验阳性提示弧菌；吐泻物中检出霍乱弧菌或通过血清学检查发现霍乱弧菌的抗体明显升高。1.2鉴别诊断1.2.1呕吐：呕吐是指胃失和降、气逆于上、胃中之物从口吐出的一种病证，一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。霍乱的特点是呕吐与泄泻交作，起病急骤，挥霍撩乱。1.2.2泄泻：泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征。呕吐与泄泻交作、起病急骤、挥霍撩乱者则为霍乱。1.2.3疫毒痢：疫毒痢是外感疫毒而致疫毒壅塞肠中。症状表现为起病急骤，高热，呕吐，继而大便频数，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著;甚者津液耗伤，四肢厥冷，神昏不清，惊厥频频，瞳仁大小不等；舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。霍乱患者出现呕吐、腹泻，演变迅速，患者可在1日内出现壮热、昏迷、抽搐、厥脱等。大便镜检：疫毒痢可见白细胞每高倍视野为15个以上，可见红细胞，大便细菌培养阳性者可确诊；而霍乱大便镜检可检出霍乱弧菌或通过血清学检查发现霍乱弧菌的抗体明显升高。2辨证论治霍乱由于感受暑湿、寒湿秽浊之气所致。由于脾胃受伤，升降失司，清浊相干，气机逆乱，所以吐泻交作。寒霍乱为寒湿秽浊之气，壅滞中焦，气机逆乱；治宜散寒燥湿，芳香化浊。热霍乱为暑湿秽浊之气郁遏中焦，清浊相混；治宜清热化湿，辟秽泄浊。干霍乱为暑令秽浊疫疠之气，壅遏中焦，升降格拒，阳气不能宣通；治宜辟秽解浊，利气宣壅。证候：暴起呕吐下利，初起时所下带有稀粪，继则下利清稀，或如米泔水，不甚臭秽，腹痛或不痛，胸膈痞闷，四肢清冷，舌苔白腻，脉象濡弱。病机：寒湿秽浊之气，壅滞中焦，邪正相争，气机逆乱。治法：散寒燥湿，芳香化浊。方药：藿香正气散合纯阳正气丸加减。广藿香10g,紫苏6g,白芷10g,白术10g,厚朴10g,半夏曲9g,大腹皮12g,茯苓15g,甘草中成药：在汤药未备时，可吞服辟瘟丹芳香开窍，辟秽化浊；或来复丹助阳化浊，理气和中，以372.1.2重证证候：吐泻不止，吐泻物如米泔汁，面色苍白，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，头面出汗，筋脉挛急，舌质淡，苔白，脉沉微细。病机：中阳不运，清浊混淆，邪正相争，气机逆乱，脾肾阳虚，阴寒所胜。治法：温补脾肾，回阳救逆。方药：附子理中丸。加减：大汗淋漓、四肢厥冷、声音嘶哑、拘急转筋、脉细欲绝者，乃属阴津枯竭，阴阳离决，危在顷刻，若骤予大剂辛温回阳，则虑其津液愈涸，此时应使用反佐从治之法，以通脉四逆加猪胆汁汤为主方，亦可在前方中加姜汁炒川黄连6g,使辛苦相济，调和阴阳。证候：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，脘闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，舌苔黄腻，脉象濡数。病机：暑湿秽浊之气郁遏中焦，清浊相混，病势暴急。治法：清热化湿，辟秽泄浊。方药：燃照汤或蚕矢汤加减。滑石20g,焦栀子12g,黄芩10g,淡豆豉9g,厚朴10g,法半夏9g,豆蔻后下6g。加减：如脘闷吐甚，一时难服汤药，或汤药仓促未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，呕吐稍止，再进汤药；如症见手足厥冷、腹痛、自汗、口渴、唇面指甲皆青、呕吐酸秽、泻下臭恶、小便短赤、六脉俱伏者，此为热遏于内，热深厥深，真热假寒之象，应急与竹叶石膏汤。2.3干霍乱证候：卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青苍，四肢厥冷，头汗出，脉象沉伏。病机：暑令秽浊疫疠之气壅遏中焦，气机窒塞，升降格拒，阳气不能宣通。治法：辟秽解浊，利气宣壅。方药：玉枢丹加减。山慈菇3g,续随子1g,大戟1g,麝香0.03g,五倍子5g。加减：因邪气过盛，可先用烧盐方探吐，一经吐出，不仅烦躁闷乱之症可减，还使下窍宣畅，二便自然通利；并可口服行军散或红灵丹，1次0.3～0.9g;亦可以搐鼻取嚏，以辟秽解毒，通闭开窍。如汤药可进，而仍欲泻不出者，可用厚朴汤为主方。如吐泻畅通，病势已减者，可用藿香正气散以善其后。3其他治法点刺十宣、委中放血，以通脉开窍，引邪外出。用吴茱萸、青盐各少许，略研，炒热，用布裹之，熨脐，以温通阳气。4调摄与预防4.1饮食宜清淡，富有营养，易消化。流质饮食或半流质饮食，注意补充体液，防止脱水。昏迷者要防止褥疮发生。4.2要加强身体锻炼，注