ZYYXHT 38-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 淋证

淋证是指小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出不尽、小腹拘急、痛引少腹的一类病证。病位在肾和膀胱，与心、肝、脾关系密切。初起主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，病久则由实转虚，出现肾虚而膀胱湿热内蕴的虚实夹杂证。病情缠绵不解，也可致肾阳虚衰，湿浊之邪壅塞，三焦气化不利而成关格。常见于西医的泌尿系统和男子生殖系疾病，如急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、泌尿系结石、膀胱肿瘤、前列腺增生、前列腺炎、尿道炎等。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1小便频急淋沥涩痛、小腹拘急、腹部酸痛为各种淋证的主症，是诊断的主要依据。1.1.2病久或者反复发作后，常伴有低热、小腹坠胀、腹部酸痛、疲劳乏力等症。1.1.3多见于已婚女性，多因感受外邪、情绪变化、疲劳过度而诱发。1.1.4理化检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂静脉造影、B超、膀胱镜等以明确1.2鉴别诊断1.2.1癃闭：癃闭以排尿困难、小便量少，甚至点滴全无为特征。其小便量少、排尿困难与淋证相似。淋证尿频而痛，尿量正常；癃闭则无尿痛，尿量低于正常，严重时无尿排出。1.2.2尿血：尿血与血淋都有小便出血，尿色红赤，但一般以小便痛者为血淋，不痛者为尿血。1.2.3尿浊：尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时无疼痛滞涩感。2辨证论治本病初起属实，久病则虚，常有虚实转化。治疗以实则清利，虚则补益为原则。临床分为热淋、气淋、石淋、血淋、膏淋和劳淋进行辨证。证候：小便频数，灼热刺痛，小便黄赤，腹痛拒按，寒热起伏，口苦，呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉濡数或者滑数。病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，邪正相争剧烈。治法：清利湿热通淋。方药：八正散加减。篇蓄15g,瞿麦15g,滑石30g,车前子包煎30g,通草3g,枳实12g,大黄后下6g,栀子9g,甘草3g,灯心草12g。加减：腹满便秘者，改用大黄后下12g,枳实18g,加玄明粉冲服12g以通腑泻热；寒热口苦呕恶者，加柴胡9g,黄芩12g,姜半夏9g以和解少阳；少腹坠胀者，加蜀椒3g,乌药6g以温阳散寒；伴血尿者，加生地黄15g,白茅根30g以凉血止血。证候：尿中时夹沙石，小便艰涩，尿时疼痛或突然中断，中腹绞痛难忍，尿中带血，舌质红，苔薄黄，脉弦或带数。病机：湿热蕴结下焦，煎熬尿液，结为沙石。治法：清利湿热，排石通淋。方药：石韦散。石韦15g,冬葵子15g,滑石30g,瞿麦15g,小蓟15g,金钱草30g,海金沙包煎15g,白芍15g,炙甘草3g,藕节30g,鸡内金6g。加减：发热者，加黄柏9g,蒲公英15g,凤尾草12g,大黄下6g以清热利湿；小便频急，少腹胀满，舌苔黄腻，脉弦数或滑数，加大黄后下6g,栀子9g,枳实12g以通腑泻热；久病正虚，加黄芪证候：实证可见小便涩滞，淋沥不畅，少腹满痛，舌苔薄白，脉沉弦；虚证可见小腹坠胀，尿有余沥，面色觥白，舌质淡，脉虚细无力。病机：实证由气机运行不畅，膀胱气化不利所致；虚证由气虚下陷，摄纳失常所致。治法：实证治以利气疏导，虚证治以补中益气。方药：实证用沉香散加味，虚证用补中益气汤。不留行9g,郁金12g。加减：实证气滞，少腹胀满难忍者，加青皮6g,乌药6g,小茴香3g以行气止痛；血瘀刺痛者，加红花6g,赤芍6g,川牛膝9g以活血止痛；虚证眩晕面白者，加熟地黄12g,阿胶焊化9g,制何首乌15g以养血补血；腰酸者，加杜仲12g,枸杞子12g以阴阳双补。证候：实证可见小便涩痛带血，尿时夹有血块，疼痛满急加剧，心烦，舌尖红，苔黄，脉数；虚证可见尿色淡红，尿痛涩滞不显，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。病机：实证由湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行引起；虚证由肾阴不足，虚火盛而血外溢引起。治法：实证治以清热通淋，凉血止血；虚证治以滋阴清热，补虚止血。方药：实证用小蓟饮子合导赤散加减；虚证用六味地黄丸合二至丸加减，或知柏地黄汤加减。实证：小蓟30g,藕节15g,蒲黄包12g,生地黄12g,灯心草9g,栀子9g,竹叶9g,通草3g,甘草梢5g,赤芍6g。虚证：生地黄12g,山茱萸9g,山药15g,牡丹皮6g,女贞子15g,旱莲草15g,小蓟15g,白茅根30g,茯苓15g,泽泻12g,续断12g,狗脊12g。加减：实证血多色暗有块者，加三七粉冲服3g,琥珀粉冲服3g,白茅根30g以活血止血；便秘者，加大黄6g以通腑泻热。虚证阴虚湿热者，加滑石10g,猪苓10g以祛湿通淋；虚火伤络者，加龟证候：实证可见小便浑浊如米泔水，尿道热涩疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数；虚证可见淋出为脂，涩痛反见减轻，形瘦，眩晕，腰膝酸软乏力，舌淡苔腻，脉细弱无力。病机：实证湿热下注阻络，脂液不循常道；虚证肾虚下元不固，不能制约脂液。治法：实证清热利湿，分清泄浊；虚证补虚固涩。方药：实证用草薛分清饮；虚证用膏淋汤。实证：草薛30g,石菖蒲12g,黄柏9g,车前子包30g,薏苡仁15g,白术12g,茯苓15g,莲子心9g,丹参12g,苦参12g。虚证：党参12g,山药15g,加减：实证少腹胀，尿涩不畅者，加乌药6g,青皮6g以行气通淋；小便夹血者，加小蓟15g,白茅根30g,藕节15g以凉血止血；小便黄且灼热者，加栀子9g,龙胆草12g以清热通利；虚证中气下陷，少腹坠胀者，加太子参30g,炒白术9g,升麻6g,柴胡6g,桔梗3g以升举阳气；肾失固涩者，

加菟丝子15g,沙苑子12g,煨益智仁9g以温阳固摄。证候：小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时出，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉弱。病机：脾肾两虚，湿浊留恋不去。治法：健脾利湿，益肾固涩。方药：无比山药丸。山药30g,茯苓15g,熟地黄12g,山茱萸9g,肉苁蓉12g,巴戟天12g,菟丝子24g,五味子3g,赤石脂15g,牛膝9g。加减：脾虚气陷，少腹坠痛，小便点滴而出者，去牛膝、五味子，加黄芪12g,党参9g以健脾补气；肾阴虚而五心烦热，舌红脉细数，去巴戟天，改熟地黄为生地黄，加知母9g,黄柏9g,牡丹皮6g以滋阴清热；肾阳虚而肢冷畏寒者，加附子先9g,肉桂3g,鹿角片12g以温补肾阳；湿热未尽，尿黄热痛，加车前子包30g,黄柏9g,凤尾草15g以清热利湿。3其他治法3.1单方验方3.1.1热淋：地锦草、鸭跖草、蒲公英、红藤、紫花地丁、白花蛇舌草、车前草、篇蓄等，任选1～2种，每种30～60g,水煎服，1日1剂。3.1.2石淋：金钱草60g,水煎服，1日1剂；或煎汤代茶。3.1.3血淋：血见愁、仙鹤草、白茅根、乌鼓莓等，任选1种，每种30～60g,水煎服，1日1剂；血见愁30g,白茅根30g煎汤代茶治血淋。3.1.4气淋：赤芍、槟榔各10g,3.1.5膏淋：糯稻根、芹菜根、水蜈蚣、玉米须、向日葵茎、荠菜花，任选1～2种，每种30～60g,水煎服，1日1剂。3.1.7脾虚：山药15g,莲子15g,薏苡仁15g,芡实15g,加适量水煮粥，早晚温服。3.1.8肾虚：淡菜10g,加少量水煎汤，再入冬瓜或荠菜适量同煮，饮汤。主穴：中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉。气淋者，加肝俞、太冲；石淋者，加秩边透水道、委阳；劳淋者，加脾俞、肾俞、关元、足三里；血淋者，加血海、膈俞；膏淋者，加气海、足三里。实证针用泻法，虚证针用补法。3.3灸法3.3.1