ZYYXHT 39-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 内伤发热

内伤发热是指由七情内伤，劳倦过度，饮食失节，久病正虚，瘀血内停等因素而致阴阳气血虚损、脏腑功能失调所引起的，以发热为主要表现的病证。临床上多表现为低热(37.5℃~38℃),或自觉发热而体温正常，少数可出现高热，或随季节、昼夜变化定时发热。一般起病缓慢，病程较长，或有反复发作的病史。常伴有五心烦热、形体消瘦、乏力、少气懒言、头晕、心烦、失眠、自汗、盗汗等气血阴阳亏损症状。病位在脾、胃、肝、肾，其中以脾、肾为主。病性以虚证为主，亦可见实证和虚实夹杂证。本病证相当于西医的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌代谢性疾病、慢性特异性或非特异性感染性疾病引起的发热，以及某些原因不明的发热等。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1持续发热，或时发时止，反复出现，或发有定时，或发无定时。多表现为低热；也可出现高热，或仅自觉发热，体温并不升高，如手足心热、五心烦热、骨蒸潮热、面部烘热、肌肤均热，或躯干、肢体某些部位发热，局部扪之有热感。上午或午后、夜晚热重，后半夜发热自退。大多发热而不恶寒，或虽发热而感觉冷，但得衣被则减。或有汗而热不退，或汗出热暂退继而复起。发热时面红，或午后颧红，或虽发热但面色少华。每因劳累、情绪、天气或季节变化而发作或加重。1.1.2发热同时可伴有头晕，精神疲倦，自汗盗汗，食欲不振，胸胁胀满，某些部位固定性疼痛。1.1.3起病缓慢，病程较长，反复发作。可有情志、饮食失调、劳倦、久病、失血等内伤病史。1.1.4排除外感发热及具有发热症状的独立病证。1.2鉴别诊断1.2.1外感发热：外感发热由感受外邪所致，表现为高热，呈持续性，初期伴有恶寒恶风、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脉浮等外感表证，其恶寒虽得衣被不减，起病较急，病程较短，发热较高，外邪不除，则发热不退。内伤发热起病缓慢，病程较长，呈间歇性，多为低热，或自觉发热而体温不升高，或五心烦热，发热而不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则除，多兼头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱无力等症。1.2.2肺痨阴虚火旺证：内伤发热中的阴虚发热与肺痨阴虚火旺证，都出现午后及夜间发热、骨蒸潮热、五心烦热、两颧潮红等症。但肺痨是因正气虚弱，感染痨虫而致，并有咳嗽、咯血、盗汗、消瘦等主要特征，是具有传染性的慢性虚弱性疾病。而阴虚发热虽具有一系列阴虚火旺症状，但没有感受痨虫的病因，也没有肺痨病的主症特点和传染性。1.2.3郁证气郁化火证：内伤发热之肝郁发热与郁证气郁化火证都因情志抑郁、肝郁化火而致，都可见胸胁胀满、烦躁易怒、口干口苦、舌红苔黄、脉弦数等。但肝郁发热以发热为主要症状，随情志起伏变化；而郁证气郁化火证以情志改变为主，具有情志抑郁、心神不宁、烦躁等特点。2辨证论治“实火宜泻，虚火宜补”是治疗内伤发热的基本原则。但需结合证候性质及病机分别采用有针对性的治法。实证发热宜疏肝解郁、活血化瘀、除湿、化痰、消食为主，适当配合清热。虚证以甘温补中，滋阴降火，养血滋阴，温补肾阳为主。虚实兼夹者，兼而顾之。2.1.1气虚证证候：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加重，头晕，倦怠乏力，气短懒言，食少便溏，自汗，易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉弱。病机：饮食不节，劳思过度，致中气不足，阴火内生，或虚阳外越。治法：益气健脾，甘温除热。方药：补中益气汤加减。人参单煎6g,黄芪15g,白术12g,甘草6g,当归10g,加减：自汗较多，加浮小麦10g,牡蛎先20g,糯稻根10g以固表敛汗；头痛甚者，加川芎9g,蔓荆子6g,藁本10g,细辛3g以祛风止痛；汗出恶风，加桂枝9g,白芍10g,生姜6g,大枣9g以调和营卫；脾虚夹湿而见胸闷、脘痞、舌苔白腻，加苍术6g,厚朴9g,广藿香9g,佩兰10g,茯苓12g以健脾祛湿；大便稀溏，四末欠温，加干姜6g,肉桂3g以温运中阳。气虚发热而兼有湿热，以及气虚之人夏季感受暑湿，而发热头痛、口渴自汗、倦怠乏力、胸闷身重、不思饮食、大便溏薄、小便短赤、舌淡苔腻或微黄、脉虚弱者，可选用清暑益气汤加减以健脾，2.1.2血虚证证候：发热，热势多为低热，有时亦见高热，头晕目眩，身倦乏力，心悸不宁，失眠多梦，面白无华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。女子月经量多，或有出血病史。病机：久病失血，或脾虚不能生血，导致阴血亏耗，无以敛阳。治法：益气健脾，养血宁心。方药：归脾汤或当归补血汤加减。黄芪10g,人参单煎9g,茯苓12g,白术12g,当归10g,龙眼肉10g,炒酸枣仁9g,远志6g,木香加减：血虚较甚，加熟地黄12g,枸杞子12g,制何首乌15g,阿胶样化9g以补益精血；热势较甚，发热不退，加银柴胡10g,牡丹皮9g,白薇10g,地骨皮9g,胡黄连6g以清退虚热；由慢性失血所致的血虚发热，若仍有少许出血，加三七粉冲服3g,仙鹤草15g,茜草12g,棕榈炭9g,地榆炭9g,白茅根15g,侧柏炭12g以止血。若劳倦内伤，血虚气弱，而见肌热面赤、烦渴欲饮(喜热饮)、脉大而虚软、重按无力，以及妇人崩漏或产后血虚发热者，当予当归补血汤以补气生血。若见有湿热之证，则应停用滋腻养血之品，宜用益气健脾运胃之剂，待脾胃运化功能正常，再逐渐增加养血之品。2.1.3阴虚证证候：午后或夜间发热，发热不欲近衣，手足心热，或骨蒸潮热，心烦，少寐多梦，两颧红赤，盗汗，口干咽燥，或大便干结，舌少津或干或有裂纹，舌质红，无苔或少苔，脉细数。病机：素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，导致阴精亏损，水不制火，虚火内生。治法：滋阴清热。方药：清骨散或秦艽鳖甲汤加减。加减：阴虚较甚，加玄参12g,生地黄15g,龟甲先煎15g,制何首乌15g以滋养阴精；虚火上炎，扰动心神而见心烦、失眠、多梦，加炒酸枣仁15g,柏子仁12g,远志9g,夜交藤15g以养心安神之品；兼有气虚而见有头晕气短，体倦乏力，加北沙参12g,麦冬12g,五味子6g以益气养阴；盗汗较甚，可去青蒿，加牡蛎先煎15g,浮小麦12g,糯稻根9g以固表敛汗。若热病后见夜热早凉、热退无汗、舌红少苔、脉细数者，可予青蒿鳖甲汤以养阴透热。对于阴虚发热，可根据脏腑阴虚偏甚的不同情况选用不同的基础方剂。如：心阴偏虚而兼见心悸怔忡、手足心热甚、舌尖红、脉细数或促，可选用加减复脉汤、天王补心丹；肝阴偏虚而兼见眩晕、易惊、肌肉润动、胁肋疼痛、脉弦数，可用归芍地黄汤或一贯煎；脾胃阴虚偏重而见口干欲饮、不思饮食、大便燥结、舌干或生疮、脉细数，可选用北沙参麦冬汤；肺阴偏虚而兼见干咳、少痰、声音嘶哑、鼻燥咽干、咳血，可用百合固金汤或清燥救肺汤；肾阴偏虚而兼见腰膝酸软、颧红、遗精，可以选用大补阴

丸、六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸等。根据发热的情况，酌情加入清退虚热之品。若单用滋阴清热方药而热势仍不退者，在滋阴清热方剂中，酌量加入温而不燥的助阳之品，如淫羊藿9g,菟丝子12g,锁阳9g,肉苁蓉9g,巴戟天12g,鹿角胶炸化9g。证候：发热而欲近衣被，形寒怯冷，四肢不温，面色觥白，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，舌质淡胖，或有齿痕，舌苔白润，脉沉细无力。病机：素体阳气不足，或病久伤阳，以致肾阳虚弱，火不归元，虚阳浮越于外。治法：温补肾阳，引火归元。方药：肾气丸或右归丸加减。生地黄15g,山茱萸9g,山药12g,茯苓15g,泽泻9g,牡丹皮9g,桂枝9g,附子先9g。加减：阳虚气弱，短气乏力，加人参单煎12g以补益元气；火不生土，大便稀薄，加干姜6g,白术12g以温建中阳；五更泄泻，合四神丸(补骨脂12g,吴茱萸6g,肉豆蔻6g,五味子6g)同用以补肾固涩；遗精腰酸，加补骨脂12g,续断12g,芡实15g,金樱子15g以补肾涩精。若属脾阳不足所致发热者，可选用理中丸(干姜9g,人参单煎12g,白术12g,甘草6g)温补脾阳；若属于阳虚阴盛之格阳与阴竭不能敛阳之戴阳证，可选用通脉四逆汤或通脉四逆加猪胆汁汤。2.2.1气郁证证候：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，喜叹息，口干而苦，纳食减少，舌红苔黄，脉弦数。女子常见月经不调，经行不畅，乳房作胀。病机：忧恚郁怒，肝失条达，气机郁滞，郁而化火，肝火内盛。治法：疏肝理脾，解郁清热。方药：丹栀逍遥散。当归15g,白芍9g,柴胡9g,白术10g,茯苓12g,炙甘草6g,牡丹皮9g,栀子9g,生姜6g,薄荷10g。加减：气郁较甚，胸胁疼痛不解，加香附9g,郁金12g,青皮9g,川楝子12g,延胡索12g以加强疏肝理气止痛之效；热象较甚，舌红口干，便秘，去白术，加龙胆草9g,黄芩12g以增清肝泻热之功；妇女见有月经不调，加泽兰12g,益母草15g以活血调经；乳房胀甚，可酌加青皮9g,香附12g,瓜蒌15g以理气宽胸之品。若肝经火热较甚，面红目赤，口苦，心烦易怒，舌质红，脉弦数有力者，可选用龙胆泻肝汤以清肝泻火。若肝经郁热，病程较长，热势不甚而阴伤比较明显，表现为发热、胸胁疼痛、口干、舌红少苔、脉细数等症者，宜滋阴壮水，疏肝清热，方用滋水清肝饮。症状：午后或夜间发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，皮肤粗糙或肌肤甲错，舌质青紫、紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。病机：跌仆损伤，或病久不愈而入络，瘀血阻滞，气血壅遏。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。生地黄15g,当归12g,桃仁9g,红花9g,赤芍9g,川芎9g,枳壳6g,柴胡10g,牛膝10g,桔梗12g,甘草6g。加减：热势较甚，加秦艽12g,白薇12g,牡丹皮9g,银柴胡12g以清热凉血退热；肢体肿痛，加丹参15g,郁金9g,延胡索12g等以活血消肿止痛；心烦口渴欲饮，加知母9g,石膏先煎15g以清热除烦，生津止渴；时冷时热，口苦，舌苔黄腻，加黄芩9g,法半夏9g以清热除湿；兼气滞，加香附12g,陈皮9g,青皮9g以理气行滞；兼痰阻，加半夏6g,茯苓12g,陈皮6g以化痰和胃。对于跌仆损伤而引起的瘀血发热，亦可选用复元活血汤或大成汤以活血化瘀。2.2.3湿郁证证候：低热，午后热甚，时有高热，胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。病机：湿邪内生，郁而化热，或体虚之人，外感湿邪留恋不去，日久化热。治法：利湿清热，宣畅气机。方药：三仁汤加减。杏仁6g,豆蔻后下12g,薏苡仁15g,法半夏6g,滑石12g,厚朴6g,通草10g,竹叶10g。加减：若湿郁化热而见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆，加青蒿后下12g,黄芩9g以清解少阳之热邪；呕恶较重，加竹茹6g,广藿香12g,陈皮9g以和胃降逆；胸闷苔腻，加郁金9g,佩兰12g以芳化湿邪；高热不退，小便黄，苔黄腻，脉数，加白薇12g,牡丹皮9g以增清热凉血之力。3其他