压力性损伤分期评估与临床应用

护理专题压力性损伤分期评估与临床应用分期标准·评估方法·实操要点日期2026年课程导览01术语与分期坐标系定义更新与六类框架02六类分期逐级判定从1期到深部组织损伤03风险评估与床旁评估量表评分与创面工具04实操要点与常见误判减压护理与鉴别纠偏术语与分期坐标系先立标准，再谈分期01压力性损伤的定义更新由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和软组织局部损伤定义关注的是损伤本身，而非仅表面完整与否——骨隆突处或器械下的皮肤和软组织损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，由压力或压力联合剪切力导致。2016术语变更术语规范化“压力性溃疡”更名为“压力性损伤”分期改用阿拉伯数字“可疑深部组织损伤”去掉“可疑”二字新增器械相关性与黏膜损伤两类2019分类体系国际分类框架国际指南确立六类分类框架，作为压力性损伤评估与分期的统一标准。临床意义评估要点完整皮肤的红斑必须纳入评估与记录，不能因表面完整而漏判。完整皮肤的红斑，同样是损伤六类分期体系的构成六类框架与两类特殊分期，配合体系外两类医源性类型。简记“1234加两个特殊”，但特殊不等于更重六类框架（1—4期及两类特殊）4项1期皮肤尚完整或表皮未完全破溃2期开放性创面3期开放性创面4期开放性创面两类特殊分期2项不可分期深度被掩盖、暂时无法判定，清创后仍须回到3期或4期，不是第五期深部组织损伤独立机制与转归路径，不是比4期更重体系外两类医源性类型2项医疗器械相关性压力性损伤损伤形状与器械一致，可按标准分期黏膜压力性损伤口腔、气管、泌尿生殖道，常见于插管患者，因解剖特点无法标准分期分期对应组织损伤深度沿皮肤解剖轴由浅入深：表皮层→真皮层→皮下脂肪→筋膜、肌肉与骨骼。011期→未突破表皮，指压不变白红斑022期→部分皮层缺失，真皮层暴露，创基粉/红色、湿润033期→全层皮肤缺失，脂肪外露，可见肉芽或创缘内卷044期→全层皮肤和组织缺失，筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨可见收束：看到哪一层，定到哪一期——以暴露组织深度为准，逐层核验。床旁初判看到哪一层，定到哪一期再结合覆盖物、潜行与窦道修正组织损伤深度因解剖部位而异，脂肪丰富区域创面往往更深准确分期决定护理走向分期直接决定护理优先级与措施强度，而非贴标签。评估口令每期必答：现属哪一期·判定依据·下一步行动不可分期：先处理覆盖创面的腐肉或焦痂，再重新判定真实深度深部组织损伤：可能在数天内迅速进展为开放性溃疡，需密切观察每次评估回答三个问题：目前属于哪一期、判定依据是什么、接下来要做什么。1期预防进展的关键窗口及时减压往往可逆转2期保护创面、避免感染敷料以保护水疱、吸收渗液为主3期与4期全层缺损，筋膜、肌肉与骨外露常需清创、控制感染并评估外科干预感染可引发骨髓炎、蜂窝织炎甚至败血症分期准一分，护理早一步六类分期逐级判定逐级识别，层层递进021期指压不变白红斑皮肤完整+指压不变白红斑，多见于骨隆突处。判定核心皮肤完整性未破坏，指压不变白红斑，多见于骨隆突处，为压力性损伤最早可识别阶段。及时解除受压是阻止损伤发展的关键。识别要点临床评估关键深色皮肤颜色表现可能不同，需与周围及对侧皮肤对比判断。疼痛、皮温改变、质地变硬或变松软可早于肉眼可见变化。出现

紫色、栗色或暗紫红色

→提示深部组织损伤，改按深部组织损伤评估。2期部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露，创基有活性、呈粉色或红色、湿润，也可为完整或破损的浆液性水疱。“浅”是分界尺2项未达更深脂肪及深部组织未外露，无肉芽组织、腐肉或焦痂出现腐肉、焦痂或更深结构分期已不止2期好发部位与机制2项骨盆周围皮肤微环境破坏及剪切力相关足跟主要由剪切力导致浅一分是2期，深一分已越界潮湿相关性损伤的鉴别排除条款：2期不可用于描述潮湿相关性皮肤损伤。01排除条款→02成因不同，路径不同→03判别关键→结合病史与形态分布。压力性损伤多位于骨隆突处、边界清楚；潮湿相关损伤累及会阴、臀沟、皱褶，范围广、边界不清。失禁性皮炎、皱褶处皮炎医疗黏胶相关性皮肤损伤创伤伤口：皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤失禁性皮炎→隔离排泄物、保护皮肤屏障黏胶损伤→更换固定材料、使用皮肤保护剂创伤伤口→按创伤处理原则评估混为一类，既高估发生率，也漏掉真正需要改变的护理环节。3期全层皮肤缺失“看得见脂肪，看不见筋膜——3期的边界就在这一层”评估时需探查潜行腔隙和窦道，不能只看表面面积。关键界限2项筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨均未暴露腐肉或焦痂掩盖组织缺损程度时，先归入不可分期，待清创后再确定部位差异深度因部位而异脂肪丰富部位创面更深；鼻梁、耳朵、枕骨、踝部等皮下组织较薄处可表现为浅表溃疡。评估时需探查潜行腔隙和窦道，不能只看表面面积。护理要点清创控制感染选择封闭或吸收性敷料持续减压，防止向4期发展潜行腔隙与窦道的探查为何要探查潜行与窦道不体现在长宽上，只测表面面积会严重低估损伤范围。规范手法探针轻探无菌探针沿创缘轻探，按钟点方向记录潜行深度与位置标尺测量伤口标尺测长宽，必要时影像学判断深部是否累及骨组织记录统一标准化记录长×宽×深度，注明潜行与窦道的有无及数值。注意骶尾部、臀部脂肪丰富易生深部创面，探查须轻柔防新损伤与出血术后做好创面保护与感染观察4期全层皮肤和组织缺失4期为全层皮肤和组织缺失，可见或可触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部可有腐肉和焦痂。识别要点创缘常伴创缘内卷、潜行腔隙和窦道深度溃疡深度因解剖部位而异处理腐肉或焦痂掩盖缺损程度时，按不可分期处理，清创后再判定风险与干预Risks&Intervention感染风险极高，创面可有大量渗液、坏死组织与异味，需警惕骨髓炎、蜂窝织炎和败血症。护理常需外科清创、抗感染、负压治疗协同，并结合影像学评估骨组织受累。评估记录Documentation完整记录外露结构类型、渗液性质与量、创周皮肤状况及疼痛情况。为后续方案调整提供依据。关键记录完整记录外露结构类型、渗液性质与量、创周皮肤状况及疼痛情况，为后续方案调整提供依据。不可分期被覆盖的深度不可分期是待判定状态，非独立分期——全层缺失但深度被腐肉或焦痂掩盖，须清创后才能区分3期或4期。看不清的深度，先记录，再判断稳定型焦痂处理原则不予去除缺血肢端或足跟的稳定型焦痂，干燥紧密粘附、完整无红斑波动感，可作人体自然生物学覆盖。警惕感染焦痂周围出现红肿、波动感或渗液提示感染，需及时处理。禁止按摩缺血部位禁止按摩，以免加重损伤。评估记录要点清创依据写明覆盖物的颜色、质地和范围，为清创提供依据。深部组织损伤的识别隐匿性损伤持续指压不变色深层机制骨骼-肌肉交界面早期信号疼痛、温度先变转归两途暴露或溶解鉴别边界非血管创伤神经性护理要点立即解除压力隐匿性损伤皮肤完整或不完整，局部呈持续指压不变色的深红色、栗色或紫色；表皮分离后可见黑色创基或充血水疱。深层机制压力与剪切力作用于骨骼-肌肉交界面，深层缺血坏死而表面未破溃。早期信号疼痛和温度变化先于颜色改变；深色皮肤表现不同，易漏判。转归两途可迅速发展暴露实际缺失，也可逐渐溶解而无组织缺失。鉴别边界不用于描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。护理要点立即解除压力，持续观察并记录面积与颜色变化，避免按摩和热敷。六类分期的横向对照六类分期判定可归纳为三问递进，逐层收拢鉴别线索。分期判定遵循三问递进逻辑皮肤完整性暴露层次覆盖物01第一问：皮肤是否完整→完整且指压不变白红斑→1期完整或表皮分离后呈深红、栗色、紫色或充血水疱→深部组织损伤注意：出血或瘀伤本身不是压力性损伤表现02第二问：暴露到哪一层→真皮层暴露→2期可见脂肪，无筋膜与肌肉外露→3期可见或可触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨→4期03第三问：有无覆盖物→腐肉或焦痂掩盖组织缺损程度→先归

不可分期，清创后再判定补充记录：潜行与窦道、创周皮肤状况、渗液量与感染征象问清三层，分期不慌风险评估与床旁评估方法评分定风险，观察定分期03Braden量表六个维度六个维度评估压疮风险，分数越低风险越高自

1987

年起被美国保健政策研究机构推荐，研究以

18分

为临界值，敏感性达

97.6%；使用时须结合临床观察，不能只凭总分判断。感知能力对压力不适感的反应能力活动与移动躯体活动范围与自主变换体位能力潮湿程度皮肤处于潮湿状态的频率营养状态营养摄入是否充足摩擦力与剪切力皮肤与床单的摩擦与剪切作用计分规则前五维度各

1–4分摩擦力与剪切力1–3分总分6至23分，分数越低风险越高评估要点感知：对压力不适感的反应能力活动与移动：躯体活动范围与自主变换体位能力潮湿：皮肤处于潮湿状态的频率营养：营养摄入是否充足Braden风险分级与频率四级风险对应四级频率Braden评分四级风险与评估频率风险等级评分范围评估频率低度危险15–18分每周1次中度危险13–14分每周2次高度危险10–12分每天1次极度危险≤9分每天1次评分越低，风险越高，防护措施随之升级：警示标识、健康教育、协助翻身，必要时给予减压敷料与气垫床。动态复评：病情变化时随时重新评估——手术后、病情加重、使用镇静镇痛药物后。不同机构分值界定有差异，以本单位现行规范为准。特殊人群的评估工具不同人群的压力性损伤风险评估量表及评估频率分层“人群不同，阈值不同，评估频率随之分层。”—临床评估要点各人群评估量表与频率对照，按人群与风险分层执行成人Norton量表五维度总分5-20分，分数越低风险越高Braden量表辅助评估补充量表儿童BradenQ量表以16分为界，评分越低风险越大22-25分每周评估1次10-21分每三天评估1次9分及以下每天评估评估频率分层新生儿（出生不足28天）风险评估量表以13分为分界值，评分越高风险越大高度危险患儿每班评估手术患者术中获得性量表术前与术中分别评估评估维度麻醉分级/体质指数/受压部位皮肤状况/预计手术时间/体温丢失/出血量记录动态记录视觉评估与伤口测量从颜色、深度、活力三个维度完整描述伤口伤口评估须颜色、深度、活力三维度结合，方可完整描述。三项结合，方成完整描述颜色定分期粉红/红色活性肉芽黄色/灰色腐肉黑色/棕褐焦痂暗紫/栗色深部组织损伤深度定范围探针测溃疡深度与潜行伤口标尺记录长宽辅助判断3期及以上损伤活力定处置粉红、红色基底以保护为主黄色、黑色基底往往需要清创评估时机与动态原则“评分只是某一时点的切面，风险始终在变。”首次评估有时限入院或转入后2小时内完成部分规范放宽至24小时执行本单位更严格条款评估结果三处留痕电子病历压力性损伤风险评估单入院护理评估单复评看病情变化稳定患者按量表间隔复评手术、发热、活动能力下降、营养恶化→随时重评高危患者签署风险告知床旁建立翻身卡与预防标识实操要点与常见误判标准落到手上才算学会04体位变换与减压装置翻身制度频率每1–2小时翻身一次体位采用30°侧卧位交替法维持配合楔形枕或软枕维持体位保护避免骶尾部、足跟等骨突部位持续受压轮椅减压调整每15–30分钟调整体位抬臀或每小时抬臀减压30秒减压装置气垫床交替充气式气垫床分散骨突压力泡沫垫多层泡沫减压垫分散骨突压力禁用环形垫圈——会压迫周边组织、加重局部缺血搬运与床单搬运抬离式移动技术，避免拖、拉、推、拽产生剪切力床单保持平整、干燥、无渣屑，减少摩擦力损伤皮肤护理与微环境洁清洁三要点温水32–34℃温水轻柔清洗，弱酸性清洁剂，沿毛囊方向吸干轻拍吸干而非擦拭，避免机械性刺激隔离失禁后立即清理，用皮肤保护剂隔离刺激物评评估与禁忌对比受损区与对侧正常皮肤对比，温差>1℃有临床意义禁忌禁按摩骨突处及已发红、缺血部位，防加重深层损伤禁热敷禁热敷，禁用造成局部压迫的固定方式屏障维护衣物选吸湿排汗材质，保持皮肤屏障完整，是预防链条不可省略的一环营养支持与多学科协作核心要义营养托底，团队兜底营养支持蛋白质每日每公斤体重1.0–1.2克补充维生素C与锌，纠正脱水方案须结合肝肾功能与代谢状况个体化调整多学科协作护理团队：评估、翻身、皮肤护理与创面换药医生：