2026年医保知识考试试题及答案

2026年医保知识考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国2026年版国家基本医疗保险药品目录中，由国家统一制定、各地不得自行调整的药品类别是？A.甲类药品B.乙类药品C.中药饮片D.医院制剂答案：A解析：甲类药品由国家统一制定并在全国执行，各地不得调整；乙类药品可由各统筹地区按规定进行适当调整。2.职工基本医疗保险个人账户不可用于支付下列哪项费用？A.本人在定点药店购买处方药的费用B.配偶在定点医疗机构的住院自费部分C.子女的养生保健产品消费D.父母的门诊慢特病个人负担费用答案：C解析：根据职工医保门诊共济保障机制规定，个人账户可用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人负担费用，但不得用于养生保健、公共卫生等不属于医保保障范围的支出。3.目前我国医保支付方式改革的核心方向是推进以（）为主的多元复合式医保支付方式。A.按项目付费B.按人头付费C.DRG/DIP付费D.按床日付费答案：C4.下列哪类人员不属于异地长期居住人员备案范畴？A.异地安置退休人员B.异地长期居住且连续居住6个月以上的人员C.异地转诊就医的人员D.单位派驻异地工作超过6个月的人员答案：C解析：异地就医备案分为异地长期居住、异地转诊、临时外出就医三大类，异地转诊属于临时外出就医备案范畴，不属于异地长期居住人员备案。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付政策，下列说法正确的是？A.中选药品按中选价格作为医保支付标准B.中选药品需患者全额自费C.中选药品报销比例低于非中选药品D.非中选药品不得纳入医保支付答案：A解析：集采中选药品以中选价格作为医保支付标准，可按规定纳入医保报销，且报销比例通常高于同通用名非中选药品；非中选药品仍可纳入医保支付，需执行相应的支付标准。7.下列哪种疾病通常不属于职工医保门诊慢特病保障范围？A.高血压B.糖尿病C.普通感冒D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：C8.2026年我国基本医疗保险参保覆盖率稳定在（）以上，符合“十四五”医疗保障规划目标。A.90%B.95%C.98%D.100%答案：B9.定点医疗机构下列哪种行为不属于欺诈骗取医保基金的行为？A.分解住院B.挂床住院C.为参保人提供合理诊疗服务D.串换药品答案：C10.长期护理保险主要为下列哪类人群提供基本生活照料和医疗护理保障？A.全体参保人员B.长期失能的参保人员C.门诊慢性病患者D.住院治疗的患者答案：B解析：长期护理保险是为因年老、疾病、伤残等导致长期失能的参保人员提供护理费用保障的制度，核心保障对象是长期失能人员。11.参保人员住院医疗费用中，医保起付标准以下的部分由谁承担？A.统筹基金全额承担B.个人全额承担C.统筹基金和个人按比例承担D.医疗救助全额承担答案：B12.医保智能监控系统的核心功能是？A.提高参保人员缴费标准B.实时监管医保基金使用C.增加医保目录药品数量D.降低医疗机构诊疗水平答案：B13.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的情形？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院费用D.在境外就医的答案：C解析：根据《社会保险法》规定，ABD三类情形均不纳入基本医保基金支付范围，C选项属于医保常规支付范畴。14.统筹地区医疗保障部门对定点零售药店的年度考核结果，与下列哪项直接挂钩？A.药店的药品定价权B.医保服务协议续签C.药店的员工规模D.药店的经营范围答案：B解析：定点医药机构年度考核结果直接与医保服务协议续签、质量保证金返还、总额预算指标调整等挂钩。15.城乡居民基本医疗保险的筹资方式是？A.个人缴费为主，单位补助为辅B.单位全额缴费C.个人缴费和政府补助相结合D.政府全额补助答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材C.诱导、协助他人冒名就医D.按规定为参保人员提供诊疗服务答案：ABC解析：D选项属于合规诊疗行为，不属于欺诈骗保；ABC均为条例明确列举的欺诈骗保情形。2.职工医保门诊共济保障机制的主要改革内容包括？A.建立普通门诊统筹B.改革个人账户计入办法C.拓宽个人账户使用范围D.取消职工医保住院待遇答案：ABC解析：门诊共济改革旨在提升门诊保障水平，不涉及住院待遇的取消，D选项错误。3.下列哪些属于我国异地就医备案的法定类型？A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.异地购房人员备案答案：ABC解析：我国异地就医备案主要分为异地长期居住、异地转诊、临时外出就医三大类，异地购房不属于法定备案类型，需按实际居住或就医情况办理对应备案。4.国家基本医疗保险药品目录的调整原则包括？A.以临床需求为导向B.以基金可承受为基础C.保基本、可持续D.仅考虑药品价格高低答案：ABC解析：医保目录调整需综合考虑临床价值、患者需求、基金承受能力、药品性价比等多方面因素，并非仅以价格为依据，D选项错误。5.DRG付费方式的主要优势包括？A.激励医疗机构控制诊疗成本B.缩短患者平均住院日C.提高医保基金使用效率D.完全杜绝过度医疗行为答案：ABC解析：DRG付费通过按病组打包付费的方式，激励医疗机构主动控制成本、缩短住院日、提升基金使用效率，但不能完全杜绝过度医疗，需配合智能监控等监管措施，D选项表述绝对，错误。6.参保人员在医保活动中依法享有的权利包括？A.依法参加基本医疗保险B.享受符合规定的医保待遇C.监督医保基金的使用D.要求定点医疗机构为其串换药品答案：ABC解析：D选项属于违规要求，参保人员不得要求定点医药机构为其实施欺诈骗保行为。7.我国医疗救助的保障对象主要包括？A.特困供养人员B.最低生活保障家庭成员C.返贫致贫人口D.高收入群体答案：ABC解析：医疗救助是针对困难群众的兜底保障制度，高收入群体不属于救助对象。8.国家组织药品集中带量采购的覆盖范围包括下列哪些品类？A.化学药B.中成药C.生物制品D.保健食品答案：ABC解析：集采覆盖临床用量大、采购金额高的医保目录内药品，包括化学药、中成药、生物制品等，保健食品不属于药品范畴，也不纳入医保支付和集采范围。9.定点零售药店应当遵守的医保服务规定包括？A.核验参保人员医保凭证B.按规定结算医保费用C.为参保人员套取个人账户现金D.实时上传医保费用明细答案：ABD解析：套取个人账户现金属于欺诈骗保行为，是医保政策明令禁止的，C选项错误。10.下列哪些费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.符合医保目录的住院诊疗费用B.符合医保目录的门诊购药费用C.美容整形手术费用D.符合规定的急诊抢救医疗费用答案：ABD解析：美容整形属于非疾病治疗类项目，不属于基本医保支付范围，C选项错误；急诊抢救费用符合规定的可纳入医保支付，部分急诊抢救用药不受医保目录限制。三、判断题（每题1分，共10分）1.职工医保个人账户的资金可以用于支付家庭成员的所有消费支出。答案：错误解析：个人账户仅可用于支付家庭成员在定点医药机构就医购药的个人负担费用，不得用于养生保健、公共卫生等非医保保障范围的支出。2.参保人员未办理异地就医备案的，一律不能享受医保报销待遇。答案：错误解析：未办理备案的参保人员在异地定点医药机构就医的，仍可享受医保报销，只是报销比例按统筹地区规定适当降低。3.国家医保药品目录中的甲类药品报销比例通常高于乙类药品。答案：正确解析：甲类药品全额纳入医保报销基数，乙类药品需个人先自付一定比例后再纳入报销基数，因此甲类药品实际报销比例更高。4.定点医疗机构可以根据参保人员要求，将非医保药品串换成医保药品结算。答案：错误解析：串换药品属于欺诈骗保行为，定点医药机构和参保人员均不得实施此类行为。5.城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费，参保人员缴费后享受对应年度的医保待遇。答案：正确6.DRG付费是指按病种分值付费。答案：错误解析：DRG是按疾病诊断相关分组付费，DIP才是按病种分值付费，两者为不同的按病种付费模式。7.医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，可按规定享受参保资助。答案：正确解析：对特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的个人缴费部分按规定给予分类资助。8.医保基金可以用于投资房地产以实现保值增值。答案：错误解析：医保基金专款专用，只能按规定存银行、买国债等安全稳健的方式保值增值，不得违规投资房地产、股票等领域。9.参保人员可以将本人的医保电子凭证借给配偶使用，由配偶持凭证直接就医结算。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，不得转借他人；个人账户家庭共济是指参保人个人账户资金可用于支付家庭成员的合规医疗费用，家庭成员需持本人医保凭证结算，从共济账户中划转费用。10.长期护理保险的待遇包括基本生活照料和医疗护理相关费用保障。答案：正确四、简答题（每题10分，共20分）1.简述我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制的核心改革内容。答案：(1)建立普通门诊统筹：将多发病、常见病的门诊费用纳入统筹基金支付范围，覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，向退休人员、基层医疗机构就医适当倾斜。(2)改革个人账户计入办法：在职职工个人账户仅由个人缴纳的医保费（按本人缴费基数的2%）计入，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按统筹地区规定的定额标准由统筹基金划入。(3)拓宽个人账户使用范围：个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人负担费用，可用于缴纳家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。(4)强化基金监管和服务优化：完善门诊费用智能监控，打击欺诈骗保行为，同时推进门诊费用异地直接结算，提升参保人员就医便利性。（每点2.5分，答出核心要点即可得分）2.请列举至少5种定点医药机构常见的欺诈骗取医保基金的行为。答案：定点医药机构常见的欺诈骗保行为包括但不限于：(1)虚构医药服务，伪造医疗文书、票据、费用清单等，骗取医保基金；(2)实施挂床住院、分解住院、降低入院标准，套取住院医保待遇；(3)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围的费用纳入医保结算；(4)为参保人员套取个人账户现金，或置换生活用品、保健品等非医疗物品；(5)诱导、协助他人冒名就医、虚假就医，骗取医保待遇；(6)过度诊疗、过度检查、过度开药，造成医保基金不合理支出；(7)其他违反医保规定，骗取或协助骗取医保基金的行为。（答出任意5种即可得满分，每种2分）五、案例分析题（共10分）某区医保局在2026年第一季度日常巡查中发现，辖区内某定点民营骨科医院存在以下3项违规行为：①为14名参保人员办理“挂床住院”，患者实际未在院接受系统治疗，医院仍按住院标准结算医保费用，涉及基金支出9.6万元；②将参保人员的自费康复理疗项目串换为医保目录内的手术类诊疗项目进行结算，涉及基金支出2.1万元；③安排医保医师为参保患者虚开多开检查检验项目，增加医保基金支出4.3万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：(1)该院的上述行为属于什么性质？(2)医保行政部门可对该院及相关责任人员作出哪些行政处罚？答案：(1)行为性质认定（3分）：该院的挂床住院、串换诊疗项目、虚开检查项目三类行为，均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“定点医药机构通过虚构医药服务、串换药品/诊疗项目、分解/挂床住院等方式骗取医疗保障基金支出”的欺诈骗保行为，涉及骗取基金合计16万元（9.6+2.1+4.3=16）。(2)行政处罚内容（7分）：①财产罚：责令该院退回骗取的全部医保基金16万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额不低于32万元，不高于80万元。②行为与资格罚：责令该院暂停相关医保服务