2026年医保知识竞赛-基础政策解读与医保支付标准试题及答案

2026年医保知识竞赛:基础政策解读与医保支付标准试题及答案一、单项选择题（每题2分，共25题，合计50分）1.我国基本医疗保险制度的核心组成部分不包括以下哪项？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.以上均属于基本医保答案：C解析：基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保，商业健康保险属于多层次医疗保障体系的补充部分，不属于基本医保范畴。2.根据《社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位B.职工个人C.用人单位和职工个人D.政府财政答案：C3.城乡居民基本医疗保险的筹资方式为（）。A.个人全额缴费B.政府全额补助C.个人缴费与政府补助相结合D.单位缴费与个人缴费相结合答案：C4.职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户的计入标准为（）。A.个人缴费的全部+单位缴费的30%B.个人缴费的全部C.单位缴费的全部D.个人缴费的50%答案：B解析：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。5.基本医疗保险统筹基金的起付标准是指（）。A.统筹基金支付的最高限额B.参保人员住院后首先需要自付的费用额度C.统筹基金开始支付前，参保人员需个人自付的费用阈值D.门诊费用的报销起点答案：C解析：起付标准也称“起付线”，是指统筹基金支付前，需由参保人员个人先行负担的符合医保支付范围的费用阈值，低于起付线的费用由个人承担。6.医保药品目录中，甲类药品的支付规则为（）。A.全额纳入基本医疗保险基金支付范围，按规定比例报销B.需个人先行自付一定比例后，剩余部分纳入报销基数C.全部由个人自付D.由大病保险全额报销答案：A7.医保药品目录中，乙类药品的个人先行自付比例由（）确定。A.国家医保局B.省级医疗保障部门C.定点医疗机构D.药品生产企业答案：B8.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准为（）。A.药品的原市场售价B.中选价格C.医疗机构自主定价D.省级药品集中采购平台挂网价答案：B9.下列哪项费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.美容整形手术费用B.因工受伤的医疗费用C.定点医疗机构内的甲类诊疗项目费用D.境外就医的医疗费用答案：C10.基本医疗保险“三个目录”不包括以下哪项？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医院等级目录答案：D11.异地就医直接结算执行的基本原则是（）。A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、就医地管理D.参保地目录、就医地政策、参保地管理答案：B解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，即报销范围执行就医地的医保目录，报销比例、起付线、封顶线等执行参保地政策，就医地医保部门负责监管服务。12.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。A.继续按原标准B.按本人退休金的2%C.不再D.由原单位答案：C13.大病保险主要保障参保人员的（）。A.普通门诊费用B.住院和门诊慢特病的大额医疗费用C.美容保健费用D.日常购药费用答案：B14.医疗救助的托底保障对象不包括以下哪类人群？A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.所有参保居民答案：D15.DRG付费的中文全称为（）。A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B16.DIP付费的核心付费依据是（）。A.患者住院天数B.病种分值C.医疗服务项目数量D.患者年龄答案：B17.下列属于按病种付费类别的医保支付方式是（）。A.按项目付费B.DRG/DIP付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B18.职工医保个人账户的资金所有权属于（）。A.医保经办机构B.用人单位C.参保人员个人D.国家答案：C19.根据医保政策规定，个人账户不得用于以下哪项支出？A.本人在定点医院就医的自付费用B.子女在定点药店购买医用耗材的自付费用C.配偶在定点医院的住院自付费用D.购买健身年卡的费用答案：D20.定点医疗机构的医保管理实行（）制度。A.行政审批B.协议管理C.备案管理D.自主申报答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医保部门对符合条件的医疗机构实行协议管理，签订医保服务协议后提供医保服务。21.医保支付标准是指（）。A.患者需要支付的全部医疗费用B.医保基金支付参保人员医药费用的基准额度C.医疗机构的实际收费标准D.药品的出厂价格答案：B22.下列关于医用耗材医保支付的说法，正确的是（）。A.所有医用耗材都纳入医保支付范围B.纳入医保支付范围的医用耗材，按支付标准和规定比例报销C.进口医用耗材全部由个人自付D.医用耗材的支付标准由医疗机构自行制定答案：B23.门诊慢特病的医保待遇主要保障（）。A.普通感冒门诊费用B.需长期门诊治疗、费用较高的慢性疾病或特殊疾病费用C.住院前的检查费用D.体检费用答案：B24.欺诈骗取医保基金的行为，由（）依法查处。A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监管部门D.公安机关答案：B25.国家医保药品目录的调整频率为（）。A.每5年调整1次B.每3年调整1次C.每年动态调整1次D.每2年调整1次答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分）1.我国多层次医疗保障体系包括以下哪些部分？A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展。2.根据《社会保险法》规定，下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确规定了四类不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，即上述四个选项内容。3.下列关于医保药品目录分类及支付规则的说法，正确的有（）。A.甲类药品全额纳入医保支付基数，按规定比例报销B.乙类药品需个人先行自付一定比例后，剩余部分纳入报销基数C.谈判药品按乙类药品管理，执行相应支付规则D.中药饮片全部属于甲类药品答案：ABC解析：中药饮片根据临床价值、价格等因素分为甲、乙两类，并非全部属于甲类，D选项错误。4.医保支付标准的确定方式包括以下哪些？A.国家组织集中带量采购中选产品按中选价作为支付标准B.省级或省际联盟集中带量采购中选产品按中选价作为支付标准C.医保准入谈判的药品、耗材按谈判价格作为支付标准D.普通医保目录内产品可由省级医保部门制定统一支付标准答案：ABCD解析：当前我国医保支付标准实行分类确定：集采中选产品以中选价为支付标准，谈判产品以谈判价为支付标准，普通目录内产品由省级医保部门结合实际制定支付标准。5.职工医保门诊共济保障机制改革后，个人账户可用于支付以下哪些费用？A.参保人员本人在定点医疗机构就医的自付费用B.参保人员配偶在定点零售药店购买药品的自付费用C.参保人员父母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人员子女在定点医院的门诊自付费用答案：ABCD解析：个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，部分地区还支持用于缴纳配偶、父母、子女的居民医保个人缴费。6.异地就医备案的主要类型包括（）。A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时异地就医人员备案D.异地工作单位备案答案：ABC解析：异地就医备案主要分为异地长期居住、异地转诊、临时异地就医三大类，单位无需单独备案，由参保职工个人办理。7.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.虚构医药服务项目骗取医保基金B.串换药品、医用耗材骗取医保基金C.冒用他人医保凭证就医购药D.正常报销住院医疗费用答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了各类欺诈骗保行为，包括虚构服务、串换项目、冒名就医等，正常报销属于合法行为。8.DRG付费的核心分组依据包括（）。A.疾病诊断B.手术及操作C.患者年龄、性别等个体特征D.并发症与合并症答案：ABCD解析：DRG分组以疾病诊断为核心，结合手术操作、个体特征、并发症合并症等因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一组，按组付费。9.基本医疗保险的住院待遇影响因素包括（）。A.起付线B.统筹基金支付比例C.封顶线D.医保目录范围答案：ABCD解析：住院费用报销需先扣除目录外费用、乙类先行自付费用，再扣除起付线，剩余部分按支付比例报销，且累计报销不超过封顶线，以上因素均会影响最终待遇。10.下列关于医保医用耗材支付管理的说法，正确的有（）。A.纳入医保支付范围的医用耗材实行目录管理B.高值医用耗材通过集中带量采购降低价格，同步调整支付标准C.进口医用耗材的支付标准普遍高于国产耗材D.未纳入医保目录的医用耗材由个人全额自付答案：ABD解析：医保医用耗材支付实行同品同价原则，不区分进口与国产，按统一支付标准执行，C选项错误。三、判断题（每题1分，共10题，合计10分）1.灵活就业人员可以以个人身份参加职工基本医疗保险。答案：正确解析：《社会保险法》规定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。2.城乡居民基本医疗保险按年度缴费，参保人员缴费后即可享受对应年度的医保待遇。答案：正确3.医保支付标准就是参保患者最终需要自付的医疗费用。答案：错误解析：医保支付标准是医保基金支付医药费用的基准额度，患者还需承担起付线以下费用、按比例自付费用及目录外费用，并非等同于实际自付额。4.参保人员异地就医未办理备案手续的，医疗费用一律不予报销。答案：错误解析：未按规定办理异地就医备案的，医保报销比例会适当降低，并非完全不予报销，具体政策由参保地制定。5.职工医保个人账户的资金可以依法继承。答案：正确6.DRG付费属于按项目付费的一种具体形式。答案：错误解析：DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，属于预付制付费方式，与后付制的按项目付费是不同的支付方式。7.医疗救助仅对困难群众的住院费用进行救助，门诊费用不在救助范围内。答案：错误解析：医疗救助既包括住院救助，也包括门诊救助，重点保障门诊慢特病等长期门诊治疗的费用负担。8.定点零售药店的所有商品都可以使用医保个人账户支付。答案：错误解析：医保个人账户仅可用于支付定点零售药店内符合规定的药品、医疗器械、医用耗材费用，保健品、食品等非医疗用途商品不得使用个人账户支付。9.基本医疗保险统筹基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。答案：正确10.国家组织药品集中带量采购的中选药品，医疗机构可以优先采购非中选药品。答案：错误解析：医疗机构应优先采购使用集采中选药品，完成约定采购量，不得随意采购非中选药品替代中选药品。四、计算与案例分析题（共1题，合计10分）1.某市在职职工张某参加了职工基本医疗保险，当地职工医保住院待遇政策为：统筹基金起付线1000元，在职职工三级医院住院支付比例85%，年度统筹基金封顶线20万元。2025年10月，张某因冠心病在当地三级定点医院住院治疗，总医疗费用32000元，具体费用构成如下：（1）医保目录外全自付费用2500元（含自费药品、美容类检查项目）；（2）乙类药品费用6000元，当地乙类药品个人先行自付比例为10%；（3）乙类诊疗项目费用4000元，当地乙类诊疗项目个人先行自付比例为15%；（4）其余费用为甲类药品、甲类诊疗项目及医保目录内医疗服务设施费用，全额纳入医保支付基数。请结合上述材料，计算本次住院中：①统筹基金支付金额；②个人总负担金额。（要求写出计算步骤，结果保留整数）答案：计算步骤如下：第一步：计算符合医保支付范围的费用基数（扣除全自付费用、乙类先行自付费用后的费用）1.乙类药品先行自付费用：6000×2.乙类诊疗项目先行自付费用：4000×3.可纳入统筹报销的费用基数=总费用-全自付费用-乙类先行自付费用=32000第二步：计算统筹基金支付金额可纳入报销的费用基数（28300元）高于起付线（1000元），且远低于年度封顶线，因此：统筹基金支付金额=（可纳入报销的费用基数-起付线）×支付比例=(第三步：计算个人总负担金额个人总负担=总费用-统筹基金支付金额=32000（或个人总负担=全自付费