儿科常见病护理：小儿多发伤的评估与优先处理考点课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估：从"混乱”到"有序”的关键04护理诊断：从"评估”到"问题”的转化05护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径06并发症的观察及护理：警惕"伤后72小时”07健康教育：从"院内”到"院外”的延续08总结目录儿科常见病护理:小儿多发伤的评估与优先处理考点课件01前言前言作为一名在儿科急诊工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的那句话：“孩子不是缩小版的成人，他们的创伤更像‘脆弱的瓷器’——结构特殊、代偿能力有限，稍有疏忽就可能错过最佳救治时机。”小儿多发伤，这个在成人创伤中常见的概念，落在孩子身上，却因生理、心理的特殊性，成了我们科室最需要“全神贯注”的挑战。所谓“多发伤”，是指同一致伤因素下，两个或两个以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤危及生命。而小儿多发伤的特殊性在于：他们的骨骼柔韧性强，外伤时可能“外轻内重”（比如肝脾包膜下出血)；呼吸系统代偿能力弱，轻微的气道梗阻或肺挫伤就可能迅速进展为呼吸衰竭；循环系统储备不足，失血量超过体重5%就可能出现休克；更重要的是，孩子无法清晰表达疼痛部位，哭闹、烦躁或异常安静都可能是病情恶化的信号。

前言这些年，我参与过无数次小儿多发伤的急救，从车祸、高处坠落，到重物砸伤、意外烫伤。每一次，团队的快速评估与优先处理都像在和时间"抢人”——早一秒明确损伤重点，早一秒稳定生命体征，就能多一分挽救孩子的希望。今天，我想结合一个让我印象深刻的病例，和大家梳理小儿多发伤护理的核心逻辑：如何用"有序评估”穿透混乱伤情，用"优先处理”抓住救命关键。

02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个雨夜，急救车的鸣笛声划破了急诊科的平静。推床旁，一位3岁男孩蜷缩着，妈妈哭着喊：“他从二楼阳台摔下来了！”我快速扫过患儿：面色苍白、四肢湿冷，左侧额部有3cm裂伤正在渗血，左大腿畸形肿胀，呼吸急促（45次/分)，但哭声微弱——这可不是“普通外伤”。接诊后，我们立即启动创伤急救流程：快速查体：意识模糊（GCS评分11分)，前囟已闭（正常)，双侧瞳孔等大等圆（3mm)，对光反射迟钝；胸廓挤压痛阳性，左肺呼吸音减弱；腹部膨隆，肝区叩击痛（+)，肠鸣音减弱；左股骨中段成角畸形，足背动脉可触及但弱；病例介绍测血压85/50mmHg（低于3岁儿童正常血压下限90/60mmHg)，心率150次/分（正常3岁儿童心率80-120次/分)，血氧饱和度88%（未吸氧)。辅助检查结果陆续回报：胸部X线提示左侧第4-6肋骨骨折伴血气胸；腹部B超见肝右叶包膜下血肿（约5cm×4cm)；左股骨正侧位片显示中段粉碎性骨折；血常规：血红蛋白95g/L（正常110-130g/L)，血小板180×10⁹/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒)，APTT38秒（正常25-35秒)。这是一例典型的小儿多发伤：头部外伤（头皮裂伤、脑挫裂伤待排)、胸部损伤（肋骨骨折、血气胸)、腹部损伤（肝包膜下血肿)、左股骨骨折，合并失血性休克早期。从入院到确定主要损伤，我们用了10分钟；从开始处理到生命体征稳定，用了40分钟——这背后，是对“评估优先级”的精准把握。

03护理评估：从"混乱”到"有序”的关键护理评估：从"混乱”到"有序”的关键面对多发伤患儿，护理评估的核心是“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制)，但每个环节都要结合小儿生理特点调整。

快速评估：保命优先（黄金10分钟)气道（A)：小儿气道更短、更窄，舌体相对大，外伤后易因血肿、呕吐物、舌后坠梗阻。评估时需观察：是否有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)、喘鸣音、声音嘶哑？本例患儿虽无明确呕吐，但因哭闹减弱，需警惕舌后坠，立即予口咽通气管，保持头轻度后仰位。呼吸（B)：小儿呼吸频率快（3岁正常20-30次/分)，但储备差，缺氧代偿期表现为呼吸急促（>40次/分)，失代偿则呼吸浅慢。本例患儿呼吸45次/分、血氧88%，左肺呼吸音弱，提示血气胸可能，需紧急处理。循环（C)：小儿血容量约80ml/kg（3岁患儿约12kg，血容量960ml)，失血量>15%（约150ml)即可出现休克。评估重点：皮肤颜色（苍白、花斑)、毛细血管再充盈时间（正常<2秒，本例3秒)、心率（增快是早期代偿)、血压（晚期指标，下降提示失代偿)。本例血压85/50mmHg、心率150次/分，符合休克早期，需快速补液。

快速评估：保命优先（黄金10分钟)神经功能（D)：小儿GCS评分需调整（婴儿用哭闹反应替代语言)，重点观察意识（嗜睡、烦躁)、瞳孔（大小、对光反射)、肢体活动。本例GCS11分（睁眼3分、语言3分、运动5分)，瞳孔对光反射迟钝，提示可能存在脑损伤。暴露与环境（E)：充分暴露患儿以全面检查，但需注意保暖（小儿体表面积大，易低体温，加重凝血障碍)。本例患儿因淋雨体温35.8℃（正常36-37℃)，立即予温毯覆盖。

二次评估：系统排查（黄金30分钟)快速评估稳定生命体征后,需按头→颈→胸→腹→脊柱→四肢→会阴的顺序系统检查,避免遗漏隐匿伤。

头颈部：触诊头皮有无血肿（本例左额裂伤)、颅骨凹陷；检查外耳道/鼻腔有无血性液体（提示颅底骨折)；颈部有无压痛（警惕颈椎损伤，小儿颈椎韧带松弛，易脱位)。

胸部：触诊肋骨有无压痛（本例左胸挤压痛阳性)，听诊双肺呼吸音（左肺弱)，叩诊有无浊音（血气胸)。

腹部：观察是否膨隆（本例膨隆)、触诊有无肌紧张（肝区压痛)、叩诊有无移动性浊音（提示腹腔积血)，听诊肠鸣音（减弱提示肠麻痹)。

四肢与脊柱：检查有无畸形（左股骨成角)、反常活动、骨擦感；脊柱有无压痛（本例无)，双下肢感觉运动（左下肢活动障碍，右下肢正常)。

32145辅助检查:数据支撑需结合小儿特点选择无创或微创检查：超声：腹部、胸腔超声快速评估积液（本例肝包膜下血肿、胸腔积液)；X线：胸部、四肢骨折（本例肋骨、股骨骨折)；CT：头颅、腹部CT（需权衡辐射风险，本例因意识改变、肝血肿，予头颅+腹部CT，提示脑挫裂伤、肝包膜下血肿)；实验室：血常规（血红蛋白下降提示失血)、凝血功能（PT/APTT延长提示凝血障碍)、血气分析（代谢性酸中毒提示组织灌注不足)。关键总结：小儿多发伤评估的难点在于“症状隐匿”和“代偿期短”，护理人员需像“侦探”一样，用“ABCDE”框架穿透表面伤情，用系统检查捕捉细微变化。

04护理诊断：从"评估”到"问题”的转化护理诊断：从"评估”到"问题”的转化基于上述评估，本例患儿的护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序)：低效性呼吸型态与血气胸、疼痛导致的限制性通气障碍有关01依据：呼吸45次/分、血氧88%、左肺呼吸音减弱、患儿因胸痛不敢深呼吸（哭闹时拒按左胸)。

在右侧编辑区输入内容2.组织灌注不足（有效循环血量减少)与肝包膜下血肿、头皮裂伤失血有关依据:血压85/50mmHg、心率150次/分、皮肤苍白、毛细血管再充盈3秒、血红蛋白95g/L。

02急性疼痛与多发骨折、组织损伤有关依据：患儿哭闹（但因虚弱哭声弱)、左大腿拒触碰、左胸触痛时肢体回缩。

在右侧编辑区输入内容4.有失血性休克加重的风险与肝包膜下血肿可能破裂、骨折端出血有关依据：肝血肿5cm×4cm（有继续增大风险)、股骨粉碎性骨折（出血量约200-300ml)、凝血功能PT/APTT轻度延长（提示凝血储备不足)。

焦虑（家长)与患儿病情危重、治疗不确定性有关依据：患儿母亲反复询问"会不会留后遗症”"什么时候能手术”，双手颤抖、眼神焦虑。关键思考：护理诊断不是简单的"罗列”，而是基于评估结果的"优先级排序”——呼吸、循环直接关系生命，必须优先解决；疼痛虽重要，但需在生命体征稳定后处理；家长焦虑则贯穿全程，影响患儿配合度。

05护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径（一)目标1：维持有效呼吸，2小时内血氧饱和度≥95%，呼吸频率≤35次/分措施：气道管理：保持头后仰位，清理口鼻腔分泌物（本例无呕吐物)，必要时经鼻高流量吸氧（初始5L/min，根据血氧调整)；胸腔减压：协助医生行左侧胸腔闭式引流（引出淡红色液体约150ml，气体500ml)，术后观察引流液颜色、量（每小时<2ml/kg为正常)；镇痛辅助：因患儿因胸痛不敢呼吸，予静脉注射小剂量芬太尼（1μg/kg)，减轻疼痛对呼吸的抑制；呼吸监测：持续心电监护，每15分钟记录呼吸频率、血氧饱和度，听诊双肺呼吸音变化。（二)目标2：纠正组织灌注不足，4小时内血压≥90/60mmHg，心率≤130次护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径/分，毛细血管再充盈≤2秒措施：快速补液：建立2条静脉通路（上肢留置针+中心静脉导管)，先予等渗晶体液（0.9%氯化钠)20ml/kg（约240ml)15分钟内输注，观察反应（血压上升、心率下降提示有效)；输血准备：血红蛋白95g/L（小儿<100g/L且有活动性出血需输血)，备同型红细胞悬液1U（约100ml)，缓慢输注（5ml/kg/h)；止血处理：头皮裂伤予加压包扎（减少显性失血)，肝包膜下血肿需绝对卧床，避免搬动（防止破裂)；护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径循环监测：每15分钟测血压、心率，观察尿量（小儿正常尿量1-2ml/kg/h，本例留置尿管后初始尿量0.5ml/kg/h，提示灌注不足，补液后2小时增至1.2ml/kg/h)。（三)目标3：减轻疼痛，30分钟内患儿哭闹减少，能配合简单指令（如“握阿姨的手”)措施：药物镇痛：采用“阶梯镇痛”，先予对乙酰氨基酚（15mg/kg)口服（因静脉通路已建立，改为静脉制剂)，30分钟后评估效果（患儿哭声减弱，但仍有皱眉)，加用芬太尼（0.5μg/kg)静脉注射；护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径非药物镇痛：使用安抚玩具（患儿随身带的小熊)、播放儿歌（妈妈手机里的《小星星》)，妈妈轻拍患儿背部（皮肤接触可缓解焦虑)；疼痛评估：用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭闹、可安抚性)评分，初始7分（中度疼痛)，干预后30分钟降至3分（轻度疼痛)。（四)目标4：预防失血性休克加重，24小时内肝血肿无增大，股骨骨折端无活动性出血措施：绝对卧床：床头抬高15（利于呼吸)，左下肢制动（用长腿支具固定，减少骨折端活动出血)；动态监测：每4小时复查腹部B超（观察肝血肿大小，本例24小时后无增大)，每6小时查血红蛋白（从95g/L升至105g/L)；护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径凝血支持：因PT/APTT轻度延长，予维生素K1（1mg/kg)静脉注射，改善凝血功能；警惕破裂征兆：观察有无腹痛加剧、腹胀加重、心率再次增快（本例无上述表现)。（五)目标5：缓解家长焦虑，1小时内家长能复述主要病情和下一步治疗措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“宝宝是从高处摔下，现在主要问题是肺部有积血积气、肝脏有小血肿，我们已经做了胸腔引流，正在补液和观察”)；参与护理：允许妈妈陪伴（穿隔离衣)，指导她轻拍患儿、轻声说话（增强患儿安全感)；预期管理：告知“接下来24小时是关键观察期，我们会每小时来看宝宝，有变化会第一时间通知您”；护理目标与措施：从"问题”到"解决”的路径心理支持：看到妈妈手抖着拿水杯，我递了张纸巾："您先喝口水，慢慢来，我们和您一起守着宝宝。”关键实践：护理措施的核心是"精准对应诊断”，同时要兼顾患儿的生理和心理需求——孩子不是"治疗机器”，他们的哭闹、恐惧都需要被"看见”；家长也不是"旁观者”，他们的情绪稳定直接影响患儿的配合度。

06并发症的观察及护理：警惕"伤后72小时”并发症的观察及护理：警惕"伤后72小时”小儿多发伤后72小时是并发症高发期，常见的有ARDS（急性呼吸窘迫综合征)、DIC（弥散性血管内凝血)、腹腔感染、深静脉血栓等，需重点观察。

ARDS:与肺挫伤、误吸、大量输血有关01观察要点:02呼吸频率突然增快（>50次/分)、血氧饱和度下降（<90%)；03胸片提示“白肺”（肺实变)；04血气分析：PaO₂/FiO₂<300mmHg（诊断标准)。

05护理措施:06早期机械通气（本例因血氧稳定未用，但需备好呼吸机)；07限制液体入量（避免肺水肿)；08保持头高位（改善肺通气)。

DIC:与严重创伤、休克导致的凝血功能紊乱有关观察要点:皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止;血小板进行性下降（<100×10⁹/L)；PT/APTT延长（>正常1.5倍)；纤维蛋白原降低（<1.5g/L)。

护理措施:避免反复穿刺（选用留置针)；补充凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆)；监测凝血指标（每6小时1次)。

腹腔感染:与肝包膜下血肿继发感染有关观察要点:发热（体温>38.5℃)；腹痛加剧、腹胀;白细胞升高（>15×10⁹/L)、C反应蛋白升高（>10mg/L)。

护理措施:预防性使用抗生素（本例予头孢曲松100mg/kg/d)；保持腹部清洁（避免大小便污染)；物理降温（温水擦浴，避免酒精)。

腹腔感染:与肝包膜下血肿继发感染有关（四)深静脉血栓：与长期卧床、血液高凝有关（小儿相对少见，但需警惕)观察要点：下肢肿胀（双侧周径差>2cm)；皮肤温度升高、发红；超声提示静脉血流减少。护理措施：被动活动下肢（每2小时1次)；穿弹力袜（选择儿童款)；避免在下肢输液（减少血管损伤)。关键提醒：并发症的预防远胜于治疗，护理人员需像“哨兵”一样，每1小时巡视患儿，记录生命体征、观察症状变化，发现异常立即报告医生。

07健康教育：从"院内”到"院外”的延续健康教育：从"院内”到"院外”的延续患儿病情稳定后（本例5天后生命体征平稳，肝血肿缩小，准备转骨科行股骨骨折手术)，健康教育需围绕“预防再损伤”“康复配合”“紧急处理”展开，重点对象是家长（因小儿自我保护能力差)。

预防外伤:家庭环境改造是关键阳台/窗户：安装防护栏（高度>110cm)，避免放置可攀爬的桌椅；家具边角：包裹防撞条（小儿活动范围低，桌角、茶几角最易受伤)；热水管理：热水器温度调至48℃以下（避免烫伤)，热水瓶放高处；监护原则：“视线不离”（3岁儿童不能单独留在任何高处、水边或有危险物品的环境)。

康复配合:功能锻炼需循序渐进骨折护理：左下肢支具固定4-6周，避免负重，观察肢端颜色（苍白/紫绀提示循环障碍)、温度（发凉提示动脉受压)；呼吸锻炼：鼓励患儿做“吹泡泡”游戏（锻炼肺功能)，每天3次，每次5分钟；饮食指导：高蛋白（鸡蛋、鱼肉)、高维生素（蔬菜泥、果泥)