肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座

病例特点中年男性肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。严重血栓栓塞合并症：

急性左肾静脉主干血栓形成

急性大面积肺栓塞紧急溶栓（局部及全身)+抗凝治疗成功地挽救病人生命肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第1页病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病病史或家族史。肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第2页WhatwelearnfromthiscaseNS是造成该患者血栓栓塞主要原因严重血栓/栓塞是非常危险合并症,大面积肺栓塞常可造成猝死提升警觉,及时诊疗并处理非常主要多科协作主要性肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第3页肾病综合征血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科)肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第4页血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)

静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见

动脉：少见．栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，造成远端血管腔阻塞)

以肺动脉栓塞（PE)最常见．肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第5页NS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT)40-60%肾静脉血栓（RVT)2-54%，多数在20-30%。肺栓塞（PE)total59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓发病率仅为0.2%/年肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第6页累及部位肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等)肺动脉栓塞肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第7页病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性NS，尤其是狼疮性肾炎（LN)及淀粉样变亦经常合并血栓形成肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第8页疾病分类例数RVT%

膜性肾病261246.2

系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440

微小病变肾病14750

膜增殖性肾炎30

肾局灶硬化21

肾增生硬化或局灶增生硬化22其它原发肾小球病41

狼疮肾炎11654.5

肾淀粉样变32

过敏性紫癜31累计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第9页疾病分类RVT分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123累计211114肾静脉血栓形成分布肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第10页发生机制NS时存在高凝状态局部血流障碍血管内皮细胞损伤遗传原因

肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第11页NS高凝状态发生机制血小板数↑，反应性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等)抗凝物质水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等)纤溶作用不足血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症)药品原因（如利尿剂，激素)肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第12页临床表现其临床表现与血栓形成速度、累及血管大小及血管堵塞程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（datafrom上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，年)肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第13页临床表现肾静脉血栓（RVT)

急性完全性RVT：猛烈腰痛，伴血尿（能够为一过性肉眼血尿)，尿蛋白骤然增加，能够有SCr和BUN增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。

慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿连续不缓解。

肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第14页临床表现下肢深静脉血栓（DVT)

受累部位肢体疼痛、跛行，两侧下肢周径差异肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第15页临床表现肺栓塞

急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等,甚至发生晕厥、猝死。

肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第16页影像学诊疗金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等)CTMRI血管彩超Doppler放射性核素检验（血管及肺通气灌注显像)肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第17页其它检验血纤维蛋白原（FIB)血纤维蛋白降解产物（FDP)D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III)血小板黏附聚集试验血粘度肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第18页血栓栓塞疾病治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗)尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓深入形成，解救受累器官功效第二个阶段：（华法令/LMWH？)继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令)长久使用，预防血栓再发肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第19页治疗伎俩溶栓（局部、全身)

最必定适应征为伴有血液动力学障碍急性大面积肺栓塞抗凝

最基本治疗方式抗血小板手术取栓肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第20页北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时溶栓治疗提议急性RVT，发生时间6小时即使RVT发生时间已经超出6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞治疗方法多采取小剂量尿激酶（25万单位/天)静脉滴注，连续10-14天肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第21页北京大学第一医院肾内科

NS合并血栓抗凝治疗提议方案:LMWHQd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗疗程:最少3个月。普通要求六个月或更长，达1年。用药期间监测PT，要求延长2倍.INR1.5-2.0.肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第22页抗凝治疗疗程

（suggestionfromDVT)针对初发DVT治疗对于存在一过性血栓形成危险原因患者,给予3个月维持华法令抗凝治疗。无明确危险原因特发性DVT需最少6个月抗凝治疗对于存在连续性血栓形成危险原因或重复发作患者应给予最少1年或更长时间抗凝治疗肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第23页抗凝治疗强度

（suggestionfromDVT)一项华法令抗凝RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相同;但出血发生率则较低。 NEngJMed,1982,307:1676-81肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第24页抗凝治疗强度

(suggestionfromDVT)INRtargetvalueof1.5-2.0

对患者给与小剂量华法令长久维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与抚慰剂组相比，华法令能够显著降低血栓再发风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001)。而大出血发生率两组间无显著性差异。 NEngJMed,,348:1425-1434肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第25页预防性抗凝治疗（?)血浆白蛋白＜20g/L血浆纤维蛋白原（FIB)＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第26页NS预防性抗凝治疗效果?国内一篇回顾性研究显示： 114例NS分别使用华法令（32)、潘生丁（31)、无抗凝治疗（51)。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。

肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第27页NS合并血栓抗凝治疗没有大规模RCT研究能够提供循证医学证据应该针对每个病人采取个体化方案注意权衡抗凝效果与出血并发症关系(efficacyandsafety)肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第28页RiskfactorsforrecurrentVTEForhemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over40)AntiphospholipidAbscancerAntithrombindeficiencyProteinC&SdeficiencyCancerHistoryofrecurrentVTE肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第29页MOSTIMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病主要发病原因之一．有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现．临床上要注意进行肾脏疾病相关检验．NS发生了血栓栓塞并发症对病人治疗及预后有很大影响．经常是NS意外猝死主要原因之一．应提升警觉!及时诊疗处理、多科协作非常主要!肾病综合征的血栓栓塞合并症专家讲座第30页Thanks肾病综合征的血栓栓