新生儿苏培训

新生儿窒息复苏第六版解读临汾市妇幼保健院刘国华前

言超过90%的新生儿出生时几乎不需要任何帮助。约10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸，少

于1%的需要更强力的复苏手段才能存活。新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，全球每年四百多万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。1985年美国儿科学会（AAP)和美国心脏病学会（AHA)开发了培训教程。不断修正，2012年国内出版第六版。

出生的过渡中可能出现的问题肺不能充盈空气，即使有自主呼吸：无足够有力的呼吸排除肺

液或胎粪等其他物质。预期的血压升高不能发生（体循环低血压)：正常时脐动脉收

缩、脐带结扎后脐动脉和脐静脉关闭去除了胎盘循环并提高

了体循环。过度失血或低氧血症和缺血引起心脏收缩力低下

或心动过缓和新生儿低血压。生后肺动脉的持续收缩：分娩前和分娩期间肺充气扩张不良或

缺氧导致PPHN。

新生儿的反应组织氧供减少——血流重新分布——继续缺氧，心肌功能减弱，血压下降，不可逆的缺乏血液灌流和组织氧合，并导致脑损伤或其它器官损伤，死亡。呼吸抑制:脑供氧不足肌张力低下:脑、肌、其它器官缺氧心动过缓:心肌、脑干缺氧呼吸增快:肺液吸收障碍紫绀、低氧饱和度、低血压ABCDE复苏方案:A（Airway)气道（摆正体位和清理气道)B（Breathing)建立呼吸C（Circulation)循环（评估心率和氧合)D（Drug)药物治疗E（Evaluation)评价、监护复苏中对新生儿的肺进行正压通气是最重要和最有效的措施。

目标和原则

确保每次分娩时都要有1名受过培训的医务人员参与新生儿的初步复苏，需要全程复苏时，还需要其它受过培训的医务人员参加。

在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：1、基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；2、气囊面罩正压人工呼吸；3、胸外按压；4.给予药物或扩容治疗。

复苏准备

检查复苏的设备、药品齐全，并且功能良好：1、首先准备新生儿保暖设备；2、准备氧气源；3.准备复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、

各种型号的一次性吸引管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器、气管插管、复苏药物。一台二氧三吸引，复苏囊罩插管药操作触觉刺激评价无呼吸正常呼吸决策需要人工呼吸进一步评价操作正压人工呼吸测心率评价与决策Apgar

评

分体征0分出生后一分钟

1分

2分分钟二评分钟三评心率/分呼吸〈100无〉100浅表、哭声弱佳、哭声响肌张力弹足底等刺激松弛无反应四肢屈曲有些动作四肢活动好反应好皮色紫或白躯干红、四肢紫全身红分度0－3分重度窒息、4－7分轻度窒息、〉8分正常血气在评分7分和8分间有明显差异（一）快速评估生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1、是否足月？2、羊水清吗？（美国无此项）3、是否有哭声或呼吸？注意喘息样呼吸预示问题严重（单次或多次的深吸气）。4.肌张力好吗？（二）初步复苏1、保暖:创造保暖小环境（保暖台），迅速揩干羊水，及早母婴接触。2、体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3、必要时吸引：手挤、球囊吸及负压吸引，先口后鼻，，每次时间〈10秒？，注意避免刺激迷走神经;胎粪污染，并且呼吸抑制、肌张力低下和或心率＜100次/分时，立即插管吸引胎粪。无临床研究证明根据胎粪粘稠度决定是否吸引胎粪。

复苏的步骤4、诱发呼吸：快速擦干全身或给予刺激。（用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要即刻正压人工呼吸）。注意：过强的刺激不能帮助新生儿产生呼吸，可以引起严重伤害，不要摇动新生儿。处于继发性呼吸暂停时，再多的刺激也无效。5.常压给氧：出生后如呼吸、心率正常，但中心性紫绀，则常压给氧。

（三)复苏囊的应用使用指征： A、出生后经触觉刺激后没有呼吸（呼吸暂停）或喘息样呼吸。B、有呼吸但心率〈100次/分。 C.氧浓度上升至100%常压给氧下，血氧饱和度仍在目标值以下。

复苏囊的使用:A、肺的通气是新生儿复苏时最重要和最有效的步骤。国内进行正压人工呼吸最常用的自动充气式气囊。可用100%的氧，也可用＜100%的氧或空气。B.使用：紧贴面部形成一个密闭的空间。正确使用：加压给氧时胸廓必须同步随气体进出而起伏。不能用于常压给氧、CPAP。

复苏囊的应用速度：40-60次/分（胸外按压时为30次/分)。呼吸………2………3（捏) （放……)压力：第一口呼吸：30－40cmH2O以后：15－20cmH2O顺应性差：20－40cmH2O检查密闭性和减压阀！复苏囊的应用C.充分的正压人工呼吸应显示双肺扩张，成功的正压通气最重要的指征是心率提高。心率〉100次/分，有自主呼吸，停用。心率60－80次/分，无增快趋势，改用气管插管。心率60-80次/分，加用胸外按压。

检查正压通气的方法MRSOPA5-10次呼吸没有有效通气表现M调整面罩R重新摆正体位S吸引口鼻O轻微张口P增加压力至看到胸廓运动A改变气道（四)胸外心脏按压1、使用指征：100%的氧充分正压人工呼吸30秒后心率＜60次/分，开始胸外按压，并继续正压人工呼吸。2.并发症：肋骨骨折、气胸、出血、肝损伤方法位置:胸骨下1/3处，下压1－2CM。

手法：1、双指法：中、食指垂直按压。2、拇指法：双手环绕儿背，双拇指并列或重叠下压。C、频率：90次/分，每按压3次，加压给氧1次。D.监测：大约45-60秒钟再测心率。研究显示自主循环可能按压开始后1分钟左右恢复。

用药:★大部分窒息儿并不需要用药原则A、心率减慢：1：10000肾上腺素。（指征：在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续＜60次/分）B、急性失血并低血容量：扩容剂（指征：有低血溶量的新生儿、已怀疑失血或新生儿休克且对其它复苏措施无反应时考虑扩溶）C、酸中毒：5％NaHCO3 必须在建立有效通气下使用D.母用麻醉药：钠络酮E、休克：多巴胺用法及注意事项A、1：10000肾上腺素：用于ABC复苏后心率〈60次/分及生后无心跳者；推荐静脉给药0.1-0.3ml/kg，1－5分钟可重复用iv。正在建立静脉液路时，考虑给一次0.5-1ml/kg气管内给药。B.5％NaHCO3：用于长时间复苏不佳，有代酸临床表现或血气显示，在建立有效通气下使用，否则可致呼酸和颅内出血。

C.扩容剂：用于补充血容量不足NS10ml/kg.iv

推荐时间5-10分钟以上D.钠络酮:拮抗麻醉剂引起的呼吸抑制0.1mg/kg iv、H、IT、imE、多巴胺、多巴酚丁胺：可加强心肌收缩力，增加心排出量，升高血压。5ug/kg/min iv.dripF、其它：钙剂：只适用于高血K+（〉15mmol/L）时，钙++细胞内流可引起细胞坏死。阿托品：用于心动过缓时，0.03mg/kg，一般不主张用

可iv、H。

心率〈60次/分或外周脉搏缺失，婴儿不可避免会出现严重的代谢性酸中毒，PH几乎必定会低于6.8，如果直接从气管插管内给予1:10000的肾上

腺素0.5ml，常能立即见效。

心电监测和生命体征监护①心肺复苏应尽量接心电监护以了解恢复情况，无条件时，可加强监测心跳情况。②复苏后监护:包括:T、R、HR、BP、肤色、抽搐、酸中毒、二便、喂养情况。

心电监测和生命体征监护

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重度窒息儿应在正规NICU监

护至少3天!在复苏过程中，有好几步需要进行气管插管，在流程图中已用星号（*)标出。气管插管的时间选择受到很多因素的制约，其中之一是复苏人员的插管技术。不擅长插管的人应请求帮助，自己专注于用气囊面罩进行有效的通气，而不是浪费宝贵的时间过尝试插管。插管的指征如下：○有胎粪吸入的新生儿如呼吸、肌张力或心率均受到抑制，用插管吸引胎粪。○如气囊-面罩通气不能产生良好的胸廓起伏，或需要延长（数分钟以上)正压通气，可通过插管进行正压通气。○气管插管方便于通气和胸外按压更好的配合。○通过插管注入肾上腺素来刺激心脏（经气管注入是给肾上腺素常用的途径)。

气管内插管:指征l 羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的l 正压通气无效或需要延长l 胸外按压l 需要注入肾上腺素l 特殊指征:极度

产儿，注入PS，怀疑膈疝时©

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AAP/AHA每个产房、新生儿室和急救科应配备以下一整套器械：1.喉镜：包括备用电池及备用灯泡各1个2.镜片：1号镜片（足月儿用)，0号（早产儿用)，00号（供超低出生体重儿选用)，直镜片比弯镜片更好3.气管导管：内径分别为2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm.4.金属导管芯（可选)5.二氧化碳监视器或检测器(可选)6.吸引管系列：10F或以上型号的吸引导管，加上5F、6F和8F气管导管吸引管。7.胶布卷：1/2或3/4英寸，或气管导管定位装置（可选)8.剪刀9.口内气道（oralairway)10.胎粪吸引管11.听诊器（听筒为新生儿型)12.配有储氧器的复苏气囊和面罩(需要时)，压力表（可选)，和氧气管。

气管内插管:设备l 设备应清洁，避免污染l 最好是管径一致、一次性的无菌气管导管©

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AAP/AHA应使用无菌性的一次性气管导管。管径应一致，管端处不变尖细。大多数新生儿气管导管在近管端处有一道黑线，叫“声带线”。插管时声带线应在声带水平。早产儿的气管长度比足月儿短（正常新生儿为5~6cm，而早产儿为3cm)。因此，越小的气管导管，其声带线越靠近管端。不推荐新生儿使用带防护圈的气管导管。导管上的cm读数帮助辨别导管插入的深度。

气管导管的特点l 无菌,一次性l 内径一致l 刻有cm读数和声带线l 无防护圈首选粗细均匀的气管内导管给新生儿©

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AAP/AHA气管导管的型号依新生儿的体重和/或孕周而定。该表提供不同体重、不同孕周儿所需导管型号。一般气管导管的长度都比所需要的长得多。额外的长度会增加气流的阻力。将导管修短到13cm至15cm长度利于插管时操作，且防止插得太深。先拿开接头，导管远端斜着剪，这样就比较容易再把接头接上。连接要紧，以防在插管和使用不注意时接头处脱落。金属芯插入气管导管可使导管有一定的硬度和屈度，方便插管。插入金属芯时，必须注意:○金属芯的顶端不能穿出气管导管的管端或侧孔(以避免组织损伤)。○固定金属芯，以使其在插管时不能进一步进入气管。

气管导管:

选择型号l

根据不同体重和孕周选择导管型号l

可修短导管至13-15

cml

可使用金属导管芯型号(mm)

体重 孕周(内径)(g)(wks)2.5＜1,000

＜

283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0

＞

3,000＞

38©

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AAP/AHA选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上。○

产儿用0号管,足月儿用1号管。检查喉镜灯光看电池和灯

泡是否正常。安装好吸引器备用。○

堵住吸引器管端口，调节吸引器压力到100mmHg。○

连接10F或10F以上的吸引导管,使其能吸出口鼻内的分泌物。○

准备更小的吸引管用于气管导管内吸引（见表)气管导管型号

吸引管型号2.55F或6F3.06F或8F3.5 8F4.08F或10F喉镜的准备工作:设备选择镜片型号:--0号用于

产儿--1号用于足月儿l 检查喉镜的亮灯情况l 连接吸引器，调节到100mmHgl 使用大号吸引管(≥10F)吸引分泌物l 小号吸引管用于气管导管©

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AAP/AHA准备好能供90%~100%浓度氧的气囊面罩，以备插管前后或插管失败时使用。氧气管应连接氧源，需能够提供100%浓度的常压氧，并能连接复苏气囊。氧流量应调到5~10L/min。需要一副听诊器,检查双肺呼吸音。剪一条胶布把导管固定在新生儿面部或准备一个气管导管支架或托，如您医院里使用的话。

插管的准备工作l

准备复苏气囊和面罩l

打开氧源l

取听诊器l

剪好胶布或准备气管导管的固定器©

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AAP/AHA气管内插管:上呼吸道解剖©

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AAP/AHA与气管插管有关的解剖标志在图中已标出。1.会厌软骨:气管入口处的一块似眼睑样的软骨瓣2.会厌软骨谷:舌根至会厌之间的一个陷凹3.食道:食物由口咽入胃的通道4.环状软骨:喉部软骨5.声门:气管的开口，内含声带6.声带:声门内气管两侧的黏膜皱折7.气管:空气由咽喉进入主支气管的通道8.主支气管:两条空气从气管进入肺部的通道9.气管隆凸:气管分支与两条主支气管汇合处气管内插管:解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织©

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AAP/AHA新生儿插管的正确体位与气囊面罩通气一样。平卧，头在中心线位置，颈部轻度仰伸位。在肩下垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。该"鼻吸气”体位使操作者可以直视到声门，一旦正确插入喉镜，则肉眼下可以直接观察气管。注意不要使颈部过度仰伸，否则会抬高声门挡住视线,且气管变狭窄。如头过分向胸部屈曲，将无法直视声门。

气管内插管:新生儿摆位正确（上)和不正确的（中和下)插管位置©

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AAP/AHA将喉镜的镜片安在镜柄上,灯亮。左手持喉镜,夹在拇指与食指、中指或食指、中指、无名指之间,镜片朝外。应有一、两个手指空闲,靠在新生儿面部帮助稳定。不论是左势还是右势者都只能用左手持镜。若用右手持镜则镜片的弯度会遮挡住声门,导管无法插入。

气管内插管:喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法©

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AAP/AHA实际复苏过程中，需要迅速完成插管，大约在20s内。这个过程中不能给新生儿进行通气，所以动作必须迅速。1.用右手固定头部。最好有第二个人控制头部呈期望的"鼻吸气”位置。整个过程中应常压给氧。

气管内插管步骤1:插管准备固定头部

提供常压氧插入喉镜的准备©

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AAP/AHA2.喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，即刚超过舌根（图5.12)。

可能需要用右手食指撑开新生儿的口，以方便插入喉镜。

气管内插管步骤2:插入喉镜顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志©

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AAP/AHA3.轻轻抬起镜片,舌头即抬起,暴露喉区。上抬时需将整个镜片朝镜柄方向拉升。不可上撬镜片顶端来抬起镜片,而把镜柄后拉。

气管内插管:步骤3:抬起镜片上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部©

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AAP/AHA4.如镜片顶端正确放置在会厌软骨谷,应在上方看到会厌软骨,下方看到打开的声门。还应看到声带,看起来象会厌软骨两边的竖直条带。如这些构造未立即出现,应快速调整镜片直至能看到这些构造。向下用力压环状软骨可以帮助看到声门。吸引分泌物也能帮助视野清晰。

气管内插管步骤4：

寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的"V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物©

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AAP/AHA5.右手持导管,沿着口腔右侧进入导管,当声门张开时,插入导管顶端,直到导管上的声带线达声门水平。如声门关闭,等待其开放。不可用管端碰关闭着的声门,会引起声带痉挛。如果20s内声门未张开,暂停插管,行面罩气囊通气。

气管内插管步骤5:插入导管右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试从声带间插入气管内导管©

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AAP/AHA6.一手固定导管,另一手退出喉镜,右手固定面部,将导管紧贴在唇上和/或用一个手指按在患儿上颚

。左手小心退出喉镜,而不移动导管。小心不要将导管压得太紧以致压扁导管、堵塞气流。

气管内插管步骤6:退出喉镜用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话)撤出喉镜时固定导管©

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AAP/AHA若羊水中有胎粪,且新生儿不是活有力的,应做气管插管吸引胎粪。将气管导管接上已连接吸引器的胎粪吸引管。堵住胎粪吸引管的控制口,抽吸气管导管,边继续抽吸在气管内的胎粪,边慢慢撤出导管。必要时重复插管和抽吸直至患儿的心率显示需要正压通气。

通过气管内导管吸引胎粪l将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器l

堵住控制口进行抽吸l

慢慢撤出气管导管l必要时重复插管和抽吸©

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AAP/AHA吸引胎粪时需要判断。吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟，但如必要，需尽快进行。以下是几条指南:○边撤导管边吸引的时间不应超过3~5s。○如未发现胎粪，不要重复操作;进行复苏。○第一次抽吸后又发现胎粪，查心率。如新生儿无明显的心动过缓，再次插管吸引。如心率减慢，则进行正压通气而不再重复操作。

通过气管内导管吸引胎粪l 边撤导管边抽吸的时间不应超过3~5sl 如未再发现胎粪则进行复苏l 如胎粪仍存在则检查心率:©

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AAP/AHA心率正常心率下降如有指征再次插管、抽吸正压通气听呼吸音时，务必使用小听筒的听诊器，并放在胸廓侧上方（腋下)。由于声音易于传播，分析新生儿的呼吸音时要小心。在前胸听到的声音可能来自胃部和食道，呼吸音也可能被传到腹部。检测出气管导管内存在CO2可确切证明导管已插入气管而非食道。目前有两种基本类型的CO2检测器：○

连接气管内导管的色度装置，有CO2存在时会改变颜色。○在气管导管接头上安装一种特殊电极的二氧化碳浓度监测器（capnograph)。它能显示出精确的CO2浓度，如导管在气管内，读数应>2%~3%。超低出生体重儿或心输出量非常低的新生儿可能呼出的CO2不足以被CO2检测器测出。

气管内插管：检查导管位置导管位于正确位置的体征：l 每次呼吸时胸廓有起伏l 双肺区都有呼吸音l 通气时胃无扩张l 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁l CO2检测仪变色(或呼气时读数>2%~3%)©

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AAP/AHA确定导管已插入气管是极其重要的。导管错位比没有插管更糟糕。如果病人状况无改善且怀疑气管导管未插入气管,应右手固定导管,左手重新插入喉镜直至能看