2026年医院违规收费自查整改报告

2026年医院违规收费自查整改报告为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及2026年全省医疗保障基金监管专项整治工作部署，切实规范医疗服务价格行为，保障医保基金安全运行，维护参保人员合法权益，我院于2026年3月15日至4月20日组织开展全院违规收费专项自查整改工作，覆盖2025年1月1日至2026年2月29日期间所有门诊、住院收费数据及医保结算业务，现将有关情况报告如下：一、自查工作开展概况（一）强化组织领导，明确责任分工我院成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务工作的3名副院长任副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、信息科、药学部、设备科及27个临床科室主任为成员的违规收费专项自查工作领导小组，下设专项工作专班，从医保、医疗、护理、财务等岗位抽调12名业务骨干组成3个排查组，实行“片区包干、责任到人”机制。领导小组牵头制定《2026年医院违规收费专项自查工作实施方案》，明确“谁主管、谁负责，谁收费、谁负责”的原则，将自查任务分解到各科室、各岗位，组织各科室签订《规范收费承诺书》327份，层层压实自查整改责任，确保自查工作不走过场、不留死角。（二）细化排查范围，突出工作重点本次自查坚持“全面覆盖、突出重点”的原则，排查范围涵盖所有医疗服务项目收费、药品收费、医用耗材收费、医保结算四大类业务，重点聚焦医保基金支付的收费项目，针对群众反映强烈的重复收费、分解收费、串换项目、超标准收费、无服务收费等突出问题开展专项核查。累计筛查出院病历18762份、门诊收费记录246931条，涉及收费总金额3.762亿元，其中医保基金结算金额2.137亿元（职工医保1.242亿元、居民医保0.895亿元）；人工复核异常数据对应病历3217份，占出院病历总量的17.15%，覆盖外科、内科、康复科、医技科室等12个违规高发科室。（三）创新排查方式，确保数据精准本次自查采用“系统初筛+人工复核+集体研判”的三维排查模式，确保问题认定准确、数据真实可靠。一是系统智能初筛，由信息科联合医保办打通HIS系统、电子病历系统、医保结算系统的数据壁垒，设置重复收费、超标准收费、无医嘱收费、药品超量、耗材串换等32项筛查规则，累计筛选出异常数据条目12764条，涉及病历3217份、门诊记录8942条；二是人工交叉复核，3个排查组按内科、外科、门诊医技三个片区开展交叉检查，每份异常病历至少由2名排查人员共同审核，对照医疗服务价格目录、医保目录、病历记录、治疗记录、收费清单逐一核实，形成初步问题清单；三是集体研判定性，领导小组对初步问题清单进行集中研判，区分主观故意、工作疏忽、系统故障等不同情形，分类建立问题台账，最终认定违规问题8大类27项，涉及违规总金额88.70万元，其中医保基金支付部分72.30万元，患者个人自付部分16.40万元。二、自查发现的主要违规问题（一）医疗服务项目类违规此类问题涉及金额42.78万元，占违规总金额的48.2%，是本次自查发现的最突出问题，具体分为4小类：1.重复收费。涉及金额13.13万元，主要表现为对同一服务内容重复收取费用：一是外科系统12个科室存在对同一患者同日收取2次及以上一级护理费的情况，多为护士记账时重复操作导致，涉及病历187份，金额1.26万元；二是呼吸内科、重症医学科、心内科3个科室对使用心电监护仪的患者，同时收取“心电监测”和“血氧饱和度监测”费用，根据我省医疗服务价格目录，心电监测项目已包含血氧饱和度监测功能，属于重复收费，涉及病历243份，金额8.72万元；三是普外科、骨科、妇产科等手术科室对手术患者同时收取“手术敷料费”和“手术特殊缝线费”，但手术敷料包内已包含常规缝线，涉及手术127台，金额3.15万元。2.超标准收费。涉及金额4.25万元，主要表现为收费标准高于物价部门核定的价格：一是儿科、呼吸内科等4个科室的“雾化吸入”项目，规定收费标准为12元/次，部分护士按15元/次收取，涉及门诊患者1247人次、住院患者326人次，金额0.87万元；二是重症医学科对当日入科当日出科、实际监护不足12小时的患者，按全日180元收取重症监护费，根据规定不足12小时应按半日计收，涉及患者79人，金额0.71万元；三是普外科、神经内科等6个科室因临时调整床位，对实际入住三人间的患者按两人间标准（70元/日）收取床位费，三人间规定标准为45元/日，涉及患者142人，金额1.89万元；四是影像科对87名胸部CT平扫患者加收“三维重建”费用，但未实际开展三维重建操作，涉及金额0.78万元。3.分解收费。涉及金额11.47万元，主要表现为将一个完整的医疗服务项目拆分为多个项目分别收费：一是内科系统10个科室将“静脉留置针穿刺”项目（25元/次，含穿刺、敷贴固定、冲管等内容）中的冲管环节单独分解为“静脉冲洗”项目收费，涉及患者2134人次，金额4.27万元；二是消化内科、呼吸内科将“腹腔穿刺术”“胸腔穿刺术”项目中的材料费单独列项收费，根据规定穿刺项目价格已包含常规耗材费用，涉及患者97人，金额0.97万元；三是康复科将“运动疗法”项目（80元/45分钟，含关节活动度训练、肌力训练等内容）分解为“关节活动度训练”“肌力训练”两个项目分别收费，涉及患者156人、2142次，金额6.23万元。4.无对应服务收费。涉及金额13.93万元，主要表现为收取费用但未提供相应医疗服务：一是外科系统7个科室对术后活动正常、无气压治疗指征的患者收取“气压治疗”费用，病历中无相关医嘱及治疗记录，涉及患者72人，金额1.08万元；二是中医科、皮肤科对43名无中药熏洗适应症的患者开单收费，无治疗记录及患者签字确认，涉及金额0.64万元；三是普外科、骨科对29名术后患者重复开具“凝血功能四项”检查，标本未实际送检即收取费用，涉及金额0.32万元；四是内科系统8个科室对生活能自行完成口腔清洁的患者收取“口腔护理”费用，无护理记录，涉及患者187人，金额0.93万元；五是康复科对216名针灸治疗患者按医嘱开单次数全额收费，实际治疗次数平均少2次，累计少做432次，涉及金额2.16万元；六是收费系统操作失误，对324名未实际做雾化吸入的门诊患者收取费用，涉及金额0.39万元；七是其余零散问题涉及金额8.41万元。（二）药品收费类违规此类问题涉及金额27.65万元，占违规总金额的31.2%，具体分为4小类：1.超量开药收费。涉及金额5.98万元，主要表现为违反处方管理规定超量开药并收费：一是门诊慢性病窗口247名高血压、糖尿病患者的取药量超过1个月的规定上限，最多开至2个月量，涉及金额3.24万元；二是普外科、骨科等手术科室对132名出院患者开具的止痛药物超过7天的出院带药规定，最多开至21天量，涉及金额1.76万元；三是87名一类切口手术患者的预防用抗菌药物使用时长超过24小时的规定，最长使用72小时，涉及金额0.98万元。2.串换药品收费。涉及金额10.47万元，主要表现为将医保目录外或限制使用的药品串换为医保可支付药品收费：一是西药药房将不符合医保报销指征的自费“人血白蛋白”串换为“脂肪乳注射液”申报医保结算，涉及患者23人，金额4.21万元；二是中药房将自费中药饮片“铁皮石斛”串换为医保可支付的“普通石斛”品类收费，涉及患者79人，金额1.42万元；三是神经内科、肿瘤科将进口营养补充剂（丙类自费）串换为“复方氨基酸注射液”（乙类医保）收费，涉及患者56人，金额2.35万元；四是门诊药房将124名患者的保健类药品串换为常用感冒药申报医保统筹，涉及金额0.62万元；五是其余零散串换问题涉及金额1.87万元。3.药品价格违规。涉及金额9.05万元，主要表现为药品价格未按规定执行：一是12种临床临时紧急采购的专科药品未执行零差率政策，按进价的10%加价销售，涉及金额3.78万元；二是药房系统价格维护错误，将某国产仿制药（12元/盒）按原研药价格（30元/盒）收取，涉及患者1247人次，金额5.27万元。4.收费数量不符。涉及金额2.15万元，主要表现为药品收费数量与实际使用数量不一致：一是67名住院患者的注射用药物收费数量多于医嘱用量，多余药品未办理退费，涉及金额2.13万元；二是门诊药房发药差错，对24名患者多发出药品并收费，涉及金额0.02万元。（三）医用耗材收费类违规此类问题涉及金额13.82万元，占违规总金额的15.6%，具体分为3小类：1.串换耗材收费。涉及金额5.71万元，主要表现为将自费耗材串换为医保可报销耗材收费：一是骨科对12名使用进口自费钢板的患者，按国产医保钢板价格申报医保结算，涉及金额4.23万元；二是内科系统8个科室对使用普通输液器的患者，按精密输液器标准收费，涉及患者1247人次，金额0.62万元；三是儿科、普外科对使用普通留置针的患者，按正压留置针标准收费，涉及患者432人，金额0.86万元。2.重复收取耗材费。涉及金额3.99万元，主要表现为已包含在医疗服务项目内的耗材单独收费：一是普外科、泌尿外科将包含在“腹腔引流术”“胸腔闭式引流术”项目内的引流管单独列项收费，涉及患者79人，金额0.79万元；二是呼吸内科、心内科将包含在“氧气吸入”项目内的吸氧管单独收费，涉及患者2134人次，金额1.07万元；三是外科系统10个科室将包含在“换药费”项目内的一次性换药包单独收费，涉及患者213人，金额0.43万元；四是泌尿外科、妇产科将包含在“导尿术”项目内的导尿包单独收费，涉及患者340人，金额1.70万元。3.多计耗材数量。涉及金额4.12万元，主要表现为耗材收费数量多于实际使用量：一是骨科17名手术患者的螺钉收费数量多于实际植入数量，最多多收2枚，涉及金额2.31万元；二是检验科对3421名患者的“一次性真空采血管”多计数量，查血常规仅需1支但按2支收费，涉及金额1.37万元；三是内科系统10个科室对住院患者的一次性注射器、棉签按日多计数量，涉及患者876人，金额0.44万元。（四）医保结算类违规此类问题涉及金额4.45万元，占违规总金额的5.0%，具体分为3小类：1.挂床住院。涉及金额1.23万元，主要表现为患者未实际在院接受治疗却办理住院结算：一是7名门诊慢特病患者为多开药品办理挂床住院，无实际住院诊疗记录，涉及金额1.02万元；二是2名康复患者在康复间隙未在院仍按住院结算，涉及金额0.21万元。2.诊断与收费不符。涉及金额1.16万元，主要表现为诊断名称与收费项目不匹配，套取医保基金：一是12名上呼吸道感染患者按住院标准结算，实际未达到住院指征，涉及金额0.89万元；三是3名美容类皮肤治疗患者按“皮肤感染”诊断申报医保，涉及金额0.27万元。3.结算操作失误。涉及金额2.06万元，主要表现为医保结算录入错误导致多报销：一是24名急诊患者在急诊做的CT检查，住院后再次录入收费，导致医保重复报销，涉及金额0.72万元；二是17名患者的门诊统筹费用与住院统筹费用重复申报，涉及金额0.34万元；三是收费人员录入错误，将8项自费项目误录为医保项目，涉及金额0.80万元；四是起付线计算错误导致多报销，涉及金额0.20万元。从科室分布来看，外科系统违规金额占总金额的45%，内科系统占32%，医技科室占12%，门诊科室占8%，收费窗口占3%，其中骨科、康复科、呼吸内科、重症医学科为违规高发科室，合计占违规总金额的58%。三、问题产生的原因分析本次自查发现的违规收费问题，既有客观层面的系统、制度因素，也有主观层面的人员意识、能力因素，主要体现在四个方面：（一）制度建设存在短板，管控约束刚性不足一是医疗服务价格管理制度更新不及时，2025年我省先后调整32项医疗服务价格、更新医保目录2次，我院价格目录更新滞后最长达2个月，导致部分科室按旧标准收费；二是收费审核机制不健全，此前仅由医保办2名工作人员负责医保终审，临床科室无专职物价员，均由护士兼职承担收费审核职责，审核力量不足、专业能力不够；三是考核问责机制宽松，此前违规收费仅扣除当事人少量绩效，未与科室评优、职称评定、岗位晋升挂钩，惩戒力度不足，难以形成有效震慑。（二）人员思想认识不足，业务能力有待提升一是部分医护人员医保政策和价格政策意识淡薄，存在“重医疗、轻收费”“只要治好病、收费无大碍”的错误观念，甚至个别科室存在“以收费补收入”的错误导向，如康复科为完成业务指标刻意分解收费项目；二是业务培训不到位，新入职医护人员未接受系统的收费政策培训，对医疗服务项目的内涵、边界不清晰，导致无意识违规占比达62%；三是收费人员业务不熟练，门诊收费窗口3名新入职员工对医保目录不熟悉，操作失误导致的违规占结算类违规的46%。（三）信息系统支撑不够，智能管控存在漏洞一是HIS系统收费管控功能不完善，未设置重复收费、超量收费的事前提醒和事中拦截机制，如收了心电监测再收血氧饱和度监测、开药量超出规定上限时，系统无弹窗提示，只能靠人工审核发现；二是系统数据联动不足，电子病历、收费系统、医保结算系统未完全打通，存在无医嘱也能记账、无治疗记录也能申报医保的漏洞；三是价格维护机制不智能，药品、耗材、医疗服务项目价格调整需人工手动录入，容易出现维护错误，如仿制药按原研价收费即为系统维护失误导致。（四）日常监管力度不足，闭环管理尚未形成一是日常监管覆盖面窄，此前医保办每月仅抽查100份出院病历，占出院总量的0.6%，门诊收费记录抽查比例不足0.1%，难以发现潜在问题；二是监管手段单一，主要依靠人工查阅病历，未运用大数据智能监管工具，监管效率低、精准度差；三是问题整改闭环不到位，此前发现的违规问题仅要求当事人整改，未开展“回头看”，导致同类问题反复出现，如重复收费问题2024年、2025年均有排查发现，但未从制度、系统层面根治，本次自查仍有发生。四、整改落实措施及成效我院坚持“即查即改、立行立改、标本兼治”的原则，对自查发现的问题建立台账、销号管理，明确整改责任、整改时限、整改措施，确保所有问题整改到位、违规资金全部退回、责任人员问责到位。截至2026年4月30日，已完成80%的整改任务，剩余整改事项预计2026年5月31日前全部完成。（一）全速推进违规资金清退，确保基金颗粒归仓针对自查发现的88.70万元违规金额，分类制定清退方案：一是涉及医保基金的72.30万元，已于2026年4月25日全额退回市医疗保障事务中心账户，并主动向医保部门报备自查情况；二是涉及患者个人自付的16.40万元，通过电话通知、现场退费、原路退回、公众号公告等方式逐一清退，截至4月30日已完成退费15.82万元，剩余0.58万元因患者联系方式变更正在持续跟进，确保5月31日前全部清退到位；三是对无法联系到患者的退费资金，设立专门账户统一管理，待患者前来办理时随时兑付。（二）健全完善制度体系，压实各级收费责任一是修订完善核心管理制度，由医保办牵头，财务科、医务科配合，于2026年4月30日前完成《医院医疗服务价格管理办法》《药品耗材收费管理细则》《医保结算审核规程》《违规收费责任追究办法》4项制度的修订，明确“科室初审、医保办复审、财务科终审”的三级收费审核机制，规定每个临床科室必须配备1名专职物价员，经过培训考核合格后方可上岗，负责本科室收费审核、政策宣传、问题整改等工作。目前27个临床科室均已配齐专职物价员，4月28日组织首次岗前培训，考试合格率100%。二是建立价格动态更新机制，指定医保办2名工作人员专门负责价格目录维护，收到上级价格调整文件后3个工作日内完成系统更新，并同步通知各科室，更新后1周内开展专项核查，确保价格准确无误。2026年以来收到的2次价格调整文件均在2个工作日内完成更新，未出现错误。三是强化考核问责，将违规收费情况纳入科室绩效考核、科室主任任期考核、医护人员职称评定的重要内容，考核权重提高至15%。对本次自查发现的问题，根据情节轻重对相关责任人作出处理：对存在主观故意分解收费、串换项目的2名科室主任给予通报批评、扣除当月绩效30%的处理；对工作疏忽导致违规的42名医护人员给予批评教育、扣除当月绩效5%-10%的处理；对3名业务不熟练的收费人员给予停岗培训处理，培训合格后方可重新上岗。（三）分层分类开展培训，提升人员专业能力一是开展全员政策培训，针对医护人员重点培训医疗服务价格项目内涵、医保目录、收费规则，针对收费人员重点培训医保结算流程、目录录入规范，针对科室主任重点培训收费管理责任、监管要求。2026年4月20日至25日，共组织3场专项培训，覆盖医护人员、收费人员1247人，培训后考试合格率98.7%，不合格的16人已补考合格。二是开展警示教育，组织全院医护人员观看医保基金监管警示片，学习2025年全省查处的12起医疗机构违规收费典型案例，结合我院本次自查发现的问题进行通报，引导医护人员深刻认识违规收费的严重性，树立“规范收费就是保护自己、维护患者权益”的意识。目前已组织2场警示教育，实现全员覆盖。三是建立常态化培训机制，每季度组织一次全员医保价格政策培训，每月组织一次科室物价员专题研讨，每年开展一次政策知识考核，考核不合格的不得上岗、不得参与职称评定。（四）加快信息系统升级，强化技术管控能力一是完善收费预警拦截功能，由信息科牵头，医保办配合，计划于2026年5月31日前完成HIS系统收费管控模块升级，设置32项收费拦截规则，包括同一患者同日不得重复收取一级护理、收了心电监测不得再收血氧饱和度监测、无医嘱不得记账、药品开量超上限自动弹窗、收费项目与诊断不符自动拦截等。目前已完成18项规则的配置和测试，预计5月20日上线试运行，上线后可减少80%以上的人为收费错误。二是建设医保智能监管系统，投入45万元采购医院医保智能监管平台，实现对收费数据的实时监控、自动预警、智能审核，可自动筛查重复收费、分解收费、串换项目、超标准收费等200余种违规行为，每月生成监管报告，大幅提升监管效率和精准度。目前已完成项目招标，预计2026年6月底上线运行。三是打通系统数据壁垒，推进电子病历系统、HIS收费系统、医保结算系统的深度融合，实现“医嘱-治疗记录-收费-医保结算”全链条联动，没有对应医嘱和治疗记录的收费项目无法进入医保结算环节，从技术上堵塞无服务收费、串换项目等漏洞。（五）加大日常监管力度，建立闭环管理机制一是提高抽查比例，医保办每月抽查的出院病历比例从0.6%提高至5%，门诊收费记录抽查比例提高至2%，重点监控骨科、康复科、呼吸内科等违规高发科室，每月发布《收费监管通报》，对发现的问题及时督促整改。2026年4月已抽查病历938份，发现零散问题12个，均已当场整改到位。二是建立常态化排查机制，实行“日常抽查+季度排查+年度自查”的三级监管体系，每季度组织一次全院违规收费专项排查，每年组织一次全面自查，及时发现和整改收费问题。三是强化问题闭环管理，对发现的所有问题建立“问题台账-整改通知-整改落实-回头看-销号”的全流程闭环机制，每个问题明确责任科室、整改时限、整改措施，整改完成后医保办逐一核实，对整改不到位的科室加倍处罚，确保问题不反弹。针对本次自查发现的康复科分解收费问题，医保办于5月5日开展“回头看”，抽查100份康复科病历，未再发现分解收费问题。四是畅通监督举报渠道，在门诊大厅、住院部各科室设立违规收费举报箱，公