中国高血压防治指南（2024年修订版）核心要点解读

CHINESEGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFHYPERTENSION·2024REVISION中国高血压防治指南2024年修订版·核心要点解读规范血压分级管理·科学评估心血管风险·个体化降压守护靶器官分级分层管理生活方式干预心脑肾靶器官保护CONTENTS·课程目录七个模块，构建高血压全流程管理框架01流行现状与防控形势患病率、三率、人群分布特征02血压测量与诊断标准分级、测量方法、诊断切点03诊断评估与风险分层靶器官损害、心血管风险分层04治疗策略与降压目标启动时机、目标值、生活方式干预05降压药物治疗五大类药物、联合方案、复方制剂06特殊人群高血压管理老年、糖尿病、冠心病、妊娠等07急症处理与社区管理急症亚急症、社区规范、互联网管理01我国人群高血压流行及防控现状患病率持续上升·三率仍待提升·中青年与农村成为新增长点01·流行现状成人高血压患病人数约2.45亿，且仍在持续上升2.45亿我国成人高血压患病人数估算+144%1991—2015年20—39岁人群患病率增幅，中青年成为新增长点8%+患者为3级高血压，指南保留分级以指导强化干预不同年龄段人群患病率增幅（1991—2015）数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》·中华高血压杂志2024年7月01·流行现状"三率"虽有改善，但控制率仅16.8%，差距依然显著知晓率51.6%约半数患者不知道自己已患高血压，筛查仍是基层重点治疗率45.8%近半数患者在接受降压治疗，规范用药依从性仍需提升控制率16.8%血压达标者不足两成，是当前防治工作最突出的短板人群差异：女性三率高于男性·城市居民高于农村居民·中青年人群三率普遍偏低数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》要点101·流行现状流行特征：年龄越高、男性、北方与农村成为重点人群年龄分布患病率随年龄增加显著升高，但20—59岁中青年人群上升趋势更明显，是防控前移的关键人群。性别差异男性患病率整体高于女性；女性绝经后患病率上升加快，老年期性别差异缩小。城乡与地区大中型城市患病率较高，但农村患病率增长速度快于城市；地域上北方高于南方，东北部高于西部。临床提示：对中青年、男性、农村及北方人群应加强血压筛查，早发现、早干预。02血压测量与诊断标准准确测量是诊断前提·分级标准延续2018版·多测量方式互补02·诊断标准血压水平分类与定义（沿用2018版标准）分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）备注正常血压<120和<80理想水平正常高值120—139和/或80—89生活方式干预高血压≥140和/或≥90诊断切点1级高血压140—159和/或90—99轻度2级高血压160—179和/或100—109中度3级高血压≥180和/或≥110重度·强化干预要点：收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高级别为准；指南保留3级高血压，因为我国8%以上患者为3级，干预策略与低危人群显著不同。数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》02·诊断标准三种血压测量方式各有定位，互补而非替代诊室血压OBPM·医生在诊室测量·传统诊断标准的依据·多次就诊、非同日测量·受白大衣效应影响·适合初筛与常规随访·推荐使用经认证的上臂式电子血压计家庭血压HBPM·患者在家自测·更贴近真实日常血压水平·诊断阈值≥135/85mmHg·评估长期控制情况·提高患者参与度与依从性·早晚各测2—3遍，连续7天动态血压ABPM·24小时连续监测·诊断阈值：24h≥130/80·白天≥135/85·夜间≥120/70·识别白大衣/隐蔽性高血压·判断夜间血压节律·评估血压变异性与清晨高峰数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》要点3B02·诊断标准诊断性评估三要素：血压、危险因素、靶器官损害①血压状况·血压水平与分级·测量方式与重复性·血压节律（昼夜）·清晨与夜间血压·既往治疗与疗效·继发性高血压线索②心血管危险因素·年龄（男>55/女>65）·吸烟、糖耐量异常·血脂异常·早发心血管病家族史·肥胖（尤其是腹型）·高同型半胱氨酸血症③靶器官损害·心脏：左室肥厚、冠心病·脑：脑卒中、TIA·肾脏：CKD、蛋白尿·血管：动脉硬化、PAD·眼底：视网膜病变·糖尿病等合并症数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》第4章诊断性评估02·诊断标准高血压诊断：非同日三次诊室血压≥140/90mmHg测量方式高血压诊断阈值（mmHg）临床意义诊室血压≥140/90非同日三次测量家庭血压≥135/85早晚各2—3遍，连续7天动态血压24h≥130/80白天≥135/85·夜间≥120/70两类特殊情况需警惕白大衣高血压：诊室血压升高，但家庭与动态血压正常。需随访，部分可进展为持续性高血压。隐蔽性高血压：诊室血压正常，但家庭或动态血压升高。心血管风险更高，易漏诊。02·诊断标准规范测量五步法：静息、体位、袖带、读数、复测1测量前静息测量前30分钟避免吸烟、饮酒、喝咖啡与运动，静坐休息5分钟2正确体位取坐位，上臂与心脏处于同一水平，裸露上臂，背靠椅、脚平放3袖带位置袖带气囊中部对齐肱动脉，下缘距肘窝2—3cm，松紧可插入一指4正确读数电子血压计自动读取；柯氏音I时相为收缩压第5步·重复测量：每次就诊测量2—3遍，间隔1—2分钟，取后两次平均值03诊断性评估与心血管风险分层风险分层决定治疗强度·靶器官损害是关键预警·合并症直接影响目标值03·风险分层心血管风险四层分级：决定治疗强度与随访密度分层血压1级血压2级血压3级低危无其他危险因素——中危1—2个危险因素无或1—2个危险因素—高危≥3个危险因素或靶器官损害≥3个危险因素或靶器官损害无其他危险因素很高危合并临床并发症/糖尿病/CKD合并临床并发症/糖尿病/CKD任何危险因素/靶器官损害/并发症临床意义：低危者可先改善生活方式1—3个月再评估；中危者生活方式干预同时考虑药物；高危/很高危者确诊后立即启动降压药物治疗，并同步干预所有危险因素。03·风险分层靶器官损害评估：心、脑、肾、血管、眼五个方向心脏心电图左室肥厚超声LVMI升高冠心病史心绞痛心梗史脑脑卒中史短暂性脑缺血TIA认知功能下降腔隙性脑梗死脑白质病变肾脏eGFR下降血清肌酐升高尿白蛋白/肌酐比微量白蛋白尿慢性肾脏病血管颈动脉内中膜增厚颈动脉斑块脉搏波传导速度踝臂指数异常外周动脉疾病眼底视网膜出血渗出视乳头水肿04降压治疗策略与目标值早达标、早获益·个体化目标·生活方式是治疗基石04·治疗策略降压目标值：一般患者<140/90，能耐受可进一步<130/80人群初步目标（mmHg）耐受后可进一步降至一般高血压患者<140/90<130/80（Ⅰ,A）65—79岁老年人<140/90<130/80（Ⅱa,A）≥80岁高龄老人<150/90如能耐受可降至<140/90合并糖尿病/冠心病/CKD<130/80个体化，避免舒张压过低注意事项：降压应逐步达标，数周—数月内完成；老年患者应强调舒张压不低于60—65mmHg；避免血压降得过快过低导致灌注不足。04·治疗策略启动药物治疗时机：按风险分层决定，不再"一律观察半年"低危/中危·1—2级高血压，无或少数危险因素·先进行生活方式干预·观察4—12周·如血压仍≥140/90·启动降压药物治疗高危·立即启动药物治疗·同时强化生活方式干预·数周内逐步达标·必要时起始联合用药·同步干预危险因素很高危/3级·确诊后立即启动药物·推荐起始小剂量联合·或使用单片复方制剂·1个月内随访调整·筛查继发性原因数据来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》要点5B04·治疗策略降压获益明确：收缩压每降10mmHg，事件风险显著下降关键证据·收缩压每降低10mmHg·脑卒中风险下降约35%·主要冠心病事件下降约20%·心力衰竭风险下降约40%·全因死亡风险下降约13%·65岁以上老年人群获益一致降压治疗是获益最明确的干预之一04·治疗策略生活方式干预：所有高血压患者的治疗基石六大生活方式干预措施减少钠盐摄入·每人每日<5g合理膳食·DASH饮食，多蔬果全谷物控制体重·BMI<24，腰围男<90cm戒烟限酒·彻底戒烟，不饮或严格限酒规律运动·每周4—7次，每次30—60分钟心理平衡·减轻精神压力，保持乐观坚持生活方式干预可使收缩压降低5—20mmHg，相当于一种降压药的效果04·治疗策略生活方式干预的降压幅度与具体目标量化目标·钠盐：<5g/天（约一啤酒瓶盖）·体重：BMI维持18.5—23.9·腰围：男<90cm，女<85cm·运动：中等强度有氧30min/天·酒精：男性<25g/天，女性<15g·吸烟：完全戒烟，避免二手烟05降压药物治疗五大类一线药物·早期联合·长效制剂·个体化选择05·药物治疗五大类一线降压药：均可作为初始与维持治疗选择类别代表药物适用人群CCB氨氯地平、硝苯地平控释老年、单纯收缩期高血压ACEI依那普利、贝那普利糖尿病、心衰、CKD蛋白尿ARB缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦同ACEI，干咳不耐受者利尿剂噻嗪类、吲达帕胺老年、心衰、难治性高血压β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔冠心病、心衰、心率快选药原则：优先选择长效制剂（每日一次）；根据合并症个体化选择；小剂量起始；避免ACEI与ARB联合使用。05·药物治疗单药治疗：小剂量起始，2—4周后评估疗效适用情况·1级高血压，血压<160/100mmHg·低危/中危患者·老年、体弱、血压波动大者·起始治疗时小剂量，观察耐受性选药路径·无合并症：五大类均可，优先长效·合并糖尿病/蛋白尿：ACEI或ARB·合并冠心病/心率快：β受体阻滞剂·老年单纯收缩期高：CCB或利尿剂评估与调整流程第1步：小剂量起始，每日一次长效药第2步：2—4周后复查血压与耐受性第3步：未达标→加量或换药第4步：仍未达标→启动联合治疗注意：避免频繁换药，给药物足够起效时间05·药物治疗联合治疗：2级以上高血压或单药未达标者首选推荐的两药联合方案CCB+ACEI/ARB适用范围广，协同降压ACEI/ARB+利尿剂抵消代谢不良反应，增强降压CCB+利尿剂老年单纯收缩期高血压优选不推荐的联合方案ACEI+ARB增加不良反应风险，不增加获益，禁止联用三药联合CCB+ACEI/ARB+利尿剂三药足量联合后血压仍不达标，考虑为难治性高血压，可加用螺内酯、α受体阻滞剂或中枢性降压药，并转诊评估继发性原因。05·药物治疗单片复方制剂（SPC）：提高依从性的优选方案什么是SPC·一片药含两种降压成分·通常为小剂量组合·每日一次，服用简便·大幅提高患者依从性常见组合·ARB+利尿剂（如缬沙坦氢氯噻嗪）·ARB+CCB（如缬沙坦氨氯地平）·ACEI+利尿剂·含他汀/叶酸的多效片（高危患者）推荐使用SPC的场景·2级高血压初始治疗·单药治疗未达标者·多药依从性差的患者·老年、记忆力减退者·高危/很高危需尽快达标者·合并多重危险因素者06特殊人群高血压管理老年、糖尿病、冠心病、心衰、CKD、妊娠、儿童——个体化目标与选药06·特殊人群老年高血压：强调收缩压达标，避免舒张压过低降压目标·65—79岁：<140/90，耐受可<130/80·≥80岁：<150/90，耐受可<140/90·舒张压不宜低于60—65mmHg用药与注意事项·小剂量起始，缓慢加量·优先长效CCB、利尿剂、ARB·注意体位性低血压·避免降压过快导致脑灌注不足·家庭自测立位/卧位血压06·特殊人群高血压合并糖尿病：目标<130/80，首选RAAS抑制剂降压目标血压目标：<130/80mmHg（如不能耐受可<140/90）·首次发现1级高血压伴糖尿病即可启动药物·同时控制血糖、血脂、抗血小板·定期复查尿微量白蛋白、eGFR首选药物·ACEI或ARB（首选，护肾）·合并蛋白尿者尤其推荐·不达标联合CCB或小剂量噻嗪类·避免大剂量利尿剂影响代谢·β阻滞剂仅在合并冠心病/心衰时用·注意监测血钾与肾功能06·特殊人群高血压合并冠心病/心衰：优选β阻滞剂与RAAS抑制剂合并冠心病目标：<130/80mmHg，舒张压不低于60首选：β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）联合：ACEI/ARB、长效CCB注意：·避免降压过快过低，减少冠脉灌注不足·心绞痛发作期注意血压与心率匹配·心梗后二级预防β阻滞剂长期使用合并心力衰竭目标：<130/80mmHg首选：ACEI/ARB/ARNI、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂利尿：袢利尿剂控制容量负荷避免：非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）·射血分数降低的心衰遵循"新四联"·监测血压、血钾、肾功能06·特殊人群高血压合并CKD：RAAS抑制剂为核心，监测肾功能降压目标·尿白蛋白≥30mg/g：<130/80·非透析CKD：<140/90，可耐受<130/80·透析患者个体化，避免低血压用药要点·首选ACEI或ARB（降蛋白、护肾）·血肌酐<265μmol/L时起始·用药后2—4周复查肌酐与血钾·不达标加CCB或袢利尿剂·避免肾毒性药物与长期NSAIDs关键安全提醒·ACEI/ARB起始后血肌酐升高≤30%可继续·升高>30%或高钾血症需停药·双侧肾动脉狭窄禁用RAAS抑制剂·避免与保钾利尿剂/补钾剂随意联用·透析患者透析后血压重新评估·同步纠正贫血、钙磷代谢紊乱06·特殊人群妊娠高血压：安全第一，可选药物有限项目推荐避免/禁用降压阈值≥140/90mmHg启动药物≥160/110需紧急处理首选口服药拉贝洛尔、硝苯地平缓释片、甲基多巴ACEI/ARB/阿洛吉仑禁用、利尿剂慎用急症静脉药拉贝洛尔、尼卡地平静脉硝普钠（胎儿氰化物中毒风险）管理要点：孕前血压≥130/80即密切监测；蛋白尿、头痛、视物模糊警惕子痫前期；分娩后72小时仍是高发期，继续监测血压。06·特殊人群儿童与青少年高血压：以生活方式干预为主诊断标准（按年龄/性别/身高百分位）·3次非同日血压≥同年龄/性别/身高P95·学龄儿童参考≥130/90mmHg·常规体检应每年测量血压·肥胖、家族史者重点筛查干预原则·首选生活方式干预（减重、运动、限盐）·6个月未改善或有靶器官损害才用药·首选ACEI/ARB或CCB，小剂量起始·积极排查继发性高血压为什么要重视·儿童高血压多为继发性（肾性最常见）·肥胖儿童原发性比例上升·儿童期血压偏高延续至成年·早期干预可显著降低成年后心血管风险·学校体检应纳入血压测量·家长不要把儿童高血压当"大人病"06·特殊人群·小结特殊人群选药速查表人群血压目标（mmHg）首选药物避免老年（≥65岁）<140/90，可<130/80CCB、利尿剂、ARB降压过快、体位性低血压糖尿病<130/80ACEI/ARB大剂量利尿剂冠心病<130/80，DBP≥60β阻滞剂、ACEI/ARB舒张压过低心力衰竭<130/80ARNI/ACEI、β、MRA、利尿剂非二氢吡啶类CCBCKD<130/80ACEI/ARB（监测肌酐钾）NSAIDs、双侧肾动脉狭窄妊娠≥140/90启动治疗拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴ACEI/ARB绝对禁用07急症处理与社区规范化管理识别急症、分层处理·社区长期随访·互联网+提升管理效率07·急症处理高血压急症vs亚急症：看有无急性靶器官损害高血压急症（Emergencies）定义：血压显著升高（通常>180/120）伴急性进行性靶器官损害表现：高血压脑病、脑卒中、急性心衰、主动脉夹层、急性肾损伤、子痫前期处理：立即静脉降压，1小时内将MAP降低不超过25%药物：拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平渠道：急诊ICU严密监