中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024）培训

CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE·PRIMARYCAREGUIDELINE慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理COPD·2024指南培训落实“促、防、诊、控、治、康”六位一体照护理念，提升基层慢阻肺规范管理能力早筛早诊规范治疗全程管理CONTENTS课程目录01疾病概述与流行病学定义、疾病负担、病程分期02筛查、诊断与病情评估高危识别、肺功能金标准、A/B/E分组03稳定期管理治疗目标、药物方案、吸入装置与非药物干预04急性加重期管理识别、严重程度分级、治疗与转诊05基层综合管理与自我管理随访、双向转诊、戒烟康复与患者自我管理CHAPTER0101疾病概述与流行病学慢阻肺究竟是一种什么病？为什么基层必须重视它？01疾病概述·定义慢阻肺是一种可预防、可治疗的慢性气道疾病核心特征：持续存在的气流受限，并伴呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。病变部位：气道（支气管、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）主要诱因：显著暴露于有害颗粒或气体，如吸烟、二手烟、空气污染、生物燃料疾病特点：异质性、进行性加重，合并症可显著影响表现与预后临床分期：分为稳定期与急性加重期图：慢阻肺累及气道与肺泡结构01疾病概述·概念鉴别慢支、肺气肿、哮喘，不等于慢阻肺概念核心临床特征与慢阻肺的关系慢性支气管炎咳嗽、咳痰为主，每年发病持续≥3个月、连续≥2年不等于慢阻肺，须肺功能判断是否达诊断标准肺气肿终末细支气管远端气腔异常持久扩张，伴肺泡破坏影像学表现，不等于慢阻肺，需肺功能确诊支气管哮喘反复发作喘息、气急，气流受限可变、可恢复治疗策略不同；长期未治可出现不可逆气流受限关键判断：三者临床表现可重叠，但只有肺功能证实持续气流受限，才能诊断慢阻肺。01疾病概述·流行病学我国慢阻肺患者近1亿，是重大慢性病8.6%20岁及以上

人群患病率13.7%40岁及以上

人群患病率近1亿我国慢阻肺

患者总数第3位全国居民

死亡原因顺位尽管规范诊疗使年龄标准化死亡率较1990年下降，但患病人数仍在上升，早预防、早诊断、规范治疗任务艰巨。数据来源：中国成人肺部健康研究（CPHS）2018；GBD2017/2019，转引自本指南01疾病概述·危险因素六大类危险因素长期暴露，基层干预空间巨大01吸烟

最主要的发病与进展危险因素02二手烟暴露

非吸烟人群同样面临发病风险03室内外空气污染

大气污染、汽车尾气等长期刺激气道04生物燃料与厨房油烟

使用清洁燃料、改善通风可有效降低暴露05职业粉尘与化学物质

工矿、建筑、农业等职业暴露人群06宿主因素

人口老龄化、结核感染史、遗传易感性等01疾病概述·病程分期慢阻肺分两期：稳定期管长远，加重期急处理稳定期咳痰、气短等症状稳定或轻微病情基本恢复到急性加重前状态管理重点：规律用药、随访、肺康复、防加重目标：减轻当前症状、降低未来加重风险急性加重期（AECOPD）14天内呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重可伴呼吸急促、心动过速、发热常由呼吸道感染、空气污染等诱发管理重点：快速识别、评估、必要时转诊学习要点：两期的评估内容、用药策略和转诊阈值完全不同，后续章节分别展开。CHAPTER0202筛查、诊断与病情评估谁该筛？靠什么确诊？确诊后又该如何分组管理？02筛查诊断·高危人群符合任一项危险因素，即为慢阻肺高危人群年龄≥40岁吸烟（含既往吸烟、电子烟）慢性咳嗽、咳痰或活动后气短长期生物燃料、厨房油烟暴露职业粉尘或化学物质暴露史哮喘、反复下呼吸道感染史肺结核病史家族中有慢阻肺患者基层动作：对高危人群主动询问症状并安排肺功能检查，可显著提高早期诊断率。02筛查诊断·筛查工具COPD-SQ：适合我国人群的初筛问卷由我国开发的慢阻肺人群筛查问卷，集成年龄、吸烟、症状、既往史等危险因素，更适用于我国高危人群。

没有肺功能设备的基层机构，可先用问卷、微型肺量计或呼气峰流速仪初筛；阳性者再转诊或上设备做肺功能。筛查阳性判定阈值≥16分问卷阳性，疑诊慢阻肺，

需进一步肺功能确诊推荐意见：问卷阳性者行肺功能检查确诊慢阻肺（证据等级B，强推荐）。02筛查诊断·临床表现三大核心症状：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰呼吸困难典型症状。早期仅剧烈活动时出现，逐渐加重，甚至日常活动和休息时也发生。

患者常表述为“气短、气不够用、喘憋、胸闷”，需仔细询问。慢性咳嗽常为首发症状，晨起明显，夜间可有阵咳。

少数患者仅咳嗽不伴咳痰，甚至已有明显气流受限却无咳嗽。咳痰一般为白色黏液痰，清晨较多。

合并感染时痰量增多、转为脓性。警惕：轻症可无明显症状；晚期可出现体重下降、食欲减退、乏力、抑郁焦虑，甚至肺心病、右心衰。02筛查诊断·体征典型体征从桶状胸到发绀，提示疾病进展检查部位典型体征视诊桶状胸（前后径增大、肋间隙增宽）；呼吸变浅、频率增快、呼气相延长；重症胸腹矛盾呼吸触诊双侧语颤减弱叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，可闻及干湿啰音；合并肺心病时P2>A2全身征象：口唇/甲床发绀、颈静脉怒张、下肢水肿，提示低氧血症或右心衰竭。02筛查诊断·辅助检查肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”确诊标准：吸入支气管舒张剂后

FEV1/FVC<0.70即为持续气流受限FEV1占预计值百分比，用于气流受限严重程度分级FEV1/FVC在0.6~0.8时，3个月后复查肺功能确诊便携式肺功能仪可满足基层早筛、诊断与长期管理不会用力吹气者，可用脉冲振荡（IOS）辅助高危人群建议每年做1次肺通气功能检查基层便携式肺功能仪检查场景02筛查诊断·辅助检查应做项目与推荐项目，分层开展检查基层应做项目血常规（含嗜酸粒细胞计数）肺通气功能检查（含支气管舒张试验）胸部X线片心电图脉搏血氧饱和度检测推荐项目（可转诊）动脉血气分析、胸部CT痰培养、呼出气一氧化氮超声心动图、24小时动态心电图肺容量与弥散功能、6分钟步行试验BNP/NT-proBNP、D-二聚体、CRP提示：血嗜酸粒细胞计数是判断是否加用ICS的重要参考；长期低氧者可见红细胞压积升高。02筛查诊断·诊断流程基层诊断五步走：从问诊到肺功能确诊①询问病史症状与危险因素

既往史、家族史②体格检查桶状胸、呼吸音

发绀、水肿③辅助检查血常规、胸片

心电图、血氧④肺功能确诊支扩剂后FEV1/FVC<0.70⑤综合评估症状、风险

分组、合并症诊断必备条件：持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件；诊断同时需排除哮喘、支气管扩张、心衰、结核等可引起类似症状的疾病。02病情评估·气流受限程度按FEV1占预计值百分比分4级GOLD1轻度FEV1≥80%GOLD2中度50%≤FEV1<80%GOLD3重度30%≤FEV1<50%GOLD4极重度FEV1<30%注意：FEV1分级只是评估的一维，用药分组还要结合症状评分和急性加重史。02病情评估·症状评分两个量表判断症状负担：mMRC与CATmMRC呼吸困难问卷仅反映呼吸困难程度，共0~4级0级：剧烈活动才气短1级：平地快走或上坡气短2级：因气短比常人走得慢3级：平地走100米需停下喘气4级：因气短不能离家、穿衣即喘判定：mMRC≥2级视为症状多CAT慢阻肺评估测试综合症状、活动耐力、自我评估8个问题总分范围0~40分评估更全面，反映健康受影响程度适合随访中动态比较判定：CAT≥10分视为症状多02病情评估·加重风险既往加重史是未来加重最好的预测指标什么是急性加重呼吸困难和/或咳嗽、咳痰在短时间内恶化，超出日常波动，需要改变治疗方案。

频繁加重会加速肺功能下降、降低生活质量、增加住院和死亡风险。高风险判定（满足其一）上一年≥2次中度急性加重上一年≥1次因加重住院FEV1<50%预计值血嗜酸粒细胞≥300个/μl提示：合并哮喘、心血管病、肺癌者风险更高；血嗜酸粒细胞同时指导ICS使用。02病情评估·综合分组综合评估分三组：A、B、E，直接决定用药症状多↑B组症状多、加重风险低

（mMRC≥2或CAT≥10）A组症状少、加重风险低

（mMRC0~1且CAT<10）E组（高风险）无论症状多少，只要加重风险高即入E组：上年≥2次中度加重上年≥1次加重住院←加重风险低加重风险高→02病情评估·鉴别诊断重点与哮喘鉴别，排除其他类似疾病需鉴别疾病鉴别要点支气管哮喘气流受限可变、可逆，常有过敏史、夜间及清晨发作；治疗策略不同支气管扩张症慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血，胸部CT可见支气管扩张充血性心力衰竭劳力性呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音，BNP/NT-proBNP、超声心动图有助鉴别肺结核低热、盗汗、消瘦，胸片和病原学检查可鉴别弥漫性泛细支气管炎胸部HRCT可见弥漫小结节影，需专科鉴别02病情评估·合并症慢阻肺常与多种疾病共存，需一并管理心血管疾病：心衰、冠心病、心律失常、高血压肺癌：低剂量胸部CT可早期发现支气管扩张：长病程、痰量多者需CT明确代谢综合征与糖尿病胃食管反流：急性加重的独立危险因素骨质疏松、贫血焦虑和抑郁：影响生活质量与依从性阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）基层原则：合并症会增加住院和死亡风险，应早期识别、定期评估、必要时转诊，并尽量简化治疗方案。CHAPTER0303稳定期管理用什么药、怎么选装置、如何随访调整？03稳定期管理·治疗目标两个目标：减轻当前症状，降低未来风险减轻当前症状缓解呼吸困难、咳嗽、咳痰改善运动耐力改善整体健康状况降低未来风险预防疾病进展预防和减少急性加重降低病死率核心原则：稳定期治疗是长期管理，吸入治疗是首选，需规律用药、定期随访。03稳定期管理·药物总览支气管舒张剂是稳定期治疗的基石用药原则：吸入制剂疗效和安全性更好，多首选吸入治疗；按综合评估分组选药，根据反应调整。药物类别代表药物定位β2受体激动剂SABA（沙丁胺醇）、LABA（福莫特罗等）短效急救、长效维持抗胆碱能药物SAMA（异丙托溴铵）、LAMA（噻托溴铵）改善症状、减少加重吸入糖皮质激素ICS布地奈德、氟替卡松等（不单独使用）联合LABA，用于高风险/嗜酸高者其他茶碱、祛痰药、PDE4抑制剂、免疫调节剂辅助、按需或特定人群03稳定期管理·支气管舒张剂短效救急、长效维持，双支扩联合更优类别代表药用法与定位SABA短效沙丁胺醇、特布他林数分钟起效，按需使用，缓解急性症状LABA长效福莫特罗、茚达特罗等规律长期维持，1~2次/日，改善肺功能与症状SAMA短效异丙托溴铵作用6~8小时，可与SABA短期联合LAMA长效噻托溴铵等作用24小时以上，1次/日；减少加重与住院优于LABA联合：SABA+SAMA、LABA+LAMA（双长效支扩）较单药疗效更好；茶碱需注意心律失常等不良反应。03稳定期管理·ICSICS不单用，三联方案让高风险患者更获益使用原则不推荐稳定期单独使用ICS适应证：血嗜酸粒细胞≥300/μl、合并哮喘、反复急性加重ICS+LABA+LAMA三联，较二联更能减少加重、改善肺功能、降低病死率注意事项常见不良反应：口腔念珠菌感染、声嘶、咽部刺激用药后必须漱口，减少局部不良反应增加肺炎风险；反复肺炎或分枝杆菌感染者不推荐用口诀：嗜酸高、有哮喘、反复加重才上ICS；用完必漱口。03稳定期管理·吸入装置选对吸入装置，疗效才真正到位三类常用装置pMDI压力定量气雾剂：需手口协调，可加储雾罐DPI干粉吸入剂：需要足够吸气流速SMI软雾吸入剂：气雾慢速持续，易吸入

年老体弱、吸气流速低、病情重者，pMDI加储雾罐或SMI更合适。从左到右：pMDI、DPI、SMI三类吸入装置03稳定期管理·初始治疗按A/B/E组选初始方案分组人群特点推荐初始治疗A组少症状、低风险1种支气管舒张剂（短效或长效）B组多症状、低风险LABA+LAMA双长效支扩联合（A级强推荐）E组高急性加重风险LABA+LAMA；血EOS≥300/μl或合并哮喘者，加ICS三联治疗随访节点：初始治疗3个月后复查肺功能，评估疗效并调整方案。03稳定期管理·复诊随访复诊三步走：回顾、评估、调整①回顾症状是否改善？呼吸困难和急性加重次数有无变化？②评估吸入技术、用药依从性、合并症、非药物干预落实情况③调整控制好维持原方案；症状不改善或加重，升级或换装置病情稳定者建议每6~12个月复查肺功能；每次调药后约3个月再评估，形成长期闭环管理。03稳定期管理·非药物干预戒烟是最有力的单一干预措施吸烟既是慢阻肺主要病因，也是疾病进展和加重的重要危险因素。戒烟可以延缓肺功能下降、改善症状、降低急性加重风险。

基层做法：首诊询问并记录吸烟史运用“五步戒烟法”，必要时转诊戒烟门诊药物辅助：尼古丁替代、伐尼克兰等戒烟，是对肺最好的保护03稳定期管理·疫苗接种主动接种疫苗，减少呼吸道急性加重疫苗作用与建议推荐强度流感疫苗减少严重疾病和死亡，建议每年接种A，强推荐肺炎链球菌疫苗年龄≥65岁患者推荐接种A，强推荐呼吸道合胞病毒RSV疫苗推荐慢阻肺患者接种，未种者补种A，强推荐带状疱疹/新冠疫苗带状疱疹按推荐接种；新冠按国家统一规划接种B，弱推荐03稳定期管理·康复与氧疗肺康复最有效，氧疗看指征肺康复（A级强推荐）是改善运动耐力和健康状况最有效的非药物治疗，含运动训练、教育与自我管理。

长期家庭氧疗指征PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%或55~60mmHg伴肺心病/右心衰/红细胞增多鼻导管1~2L/min，每日>15小时循序渐进的呼吸康复运动CHAPTER0404急性加重期管理如何快速识别、分级处理，何时必须紧急转诊？04急性加重期·识别什么是急性加重？最常见诱因是呼吸道感染定义：14天内出现的呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重，超出日常波动，伴气道急性炎症征象。常见诱因呼吸道感染（最常见）：病毒、细菌空气污染、吸烟自行停药或减药合并气胸、心衰、肺栓塞、心律失常04急性加重期·分级与转诊按严重程度处理，出现红旗立即转诊基层可处理轻度：居家自行处理中度：门诊予短效支扩剂、口服激素、必要时抗菌药立即紧急转诊重度加重，出现发绀、外周水肿意识模糊、嗜睡、昏迷对初始治疗无反应、症状不缓解出现新发心律失常、气胸、呼衰征象安全底线：意识改变、发绀、严重呼衰迹象，边急救边转诊，不要犹豫。04急性加重期·药物治疗支扩剂为主，激素与抗菌药按指征用短效支气管舒张剂首选雾化吸入SABA，必要时联合SAMA。

快速缓解支气管痉挛，是加重期一线用药。全身糖皮质激素泼尼松30~40mg/日口服，疗程5~7天。

缩短恢复时间，改善肺功能和氧合。抗菌药（按指征）指征：同时具备呼吸困难加重、痰量增多、痰变脓性三项；或两项含脓痰；或需机械通气。首选阿莫西林/克拉维酸等，疗程5~7天。来源：《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》04急性加重期·氧疗与呼吸支持控制性氧疗：目标SpO₂88%~92%仅在低氧血症时给氧，不要无限制高流量吸氧从低流量开始，目标SpO₂88%~92%，警惕二氧化碳潴留无低氧证据时不推荐常规高流量吸氧呼吸支持呼吸衰竭者尽早无创正压通气（NPPV）；不推荐常规使用呼吸兴奋剂。基层遇到严重呼衰，边处理边转诊。CHAPTER0505基层长期管理随访、转诊、患者教育与自我管理05基层管理·随访定期随访，形成长期健康档案每次随访内容症状