认知障碍患者居家康复管理中国专家共识解读（2026版）

COGNITIVEIMPAIRMENTHOMEREHABILITATION认知障碍患者居家康复管理中国专家共识（2026版）解读构建适合国情的居家康复服务框架，以家庭为核心，延缓认知衰退，提升家庭康复能力，改善患者与照护者的生活质量。认知训练居家康复全程规范管理目录CONTENTS01背景与概述认知障碍定义、分级与流行病学现状02居家康复流程多方协作、病历质控与安全管控03认知障碍评估适用对象与各认知域量表评估04居家康复训练认知训练、运动、中医与心理干预05居家康复宣教膳食、社交、脑力活动与危险因素管理06照料者培训与随访应急处置、分级随访与动态监测01背景与概述认识认知障碍：定义、临床分级与疾病负担什么是认知障碍认知障碍是以获得性认知功能损害为核心症状的临床综合征，可在不同阶段表现出不同程度的注意力、记忆力、执行功能、定向力、语言功能、视空间能力及人格行为改变，严重者将丧失生活自理能力。核心受累认知域·注意力与记忆力·执行功能与定向力·语言与视空间能力·人格与行为改变康复治疗的理论基础认知康复训练以脑的神经可塑性理论为基础，作为最常见的非药物治疗方法，与传统药物治疗相比具有安全性高、不良反应少的优势。认知障碍的三级临床阶段根据严重程度，认知障碍可分为三个连续临床阶段，居家康复重点面向轻中度人群SCD主观认知下降个体主观感知认知功能（特别是记忆）衰退神经心理检测结果正常MCI轻度认知障碍·主要对象具有客观认知检测异常（至少1个认知域受损）日常生活能力尚未显著受损Dementia痴呆阶段至少2个认知域功能障碍伴日常生活能力减退及精神行为异常认知障碍的主要疾病类型认知障碍主要包括以下神经退行性疾病阿尔茨海默病（AD）最常见的痴呆类型，隐袭起病、进行性发展，以近记忆障碍为早期突出表现。血管性痴呆（VaD）由脑血管病变所致，认知损害与卒中事件相关，呈阶梯式进展。路易体痴呆（DLB）以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征为核心特征。额颞叶变性（FTLD）以人格行为改变和语言障碍为早期主要表现，发病年龄相对较轻。此外，帕金森病痴呆、正常压力脑积水等也可导致认知障碍，需早期识别、明确诊断。我国认知障碍的疾病负担认知障碍已对我国公共卫生安全构成重大威胁6.04%60岁以上人群痴呆患病率

约1507万例15.54%60岁以上人群MCI患病率

约3877万例12~50%SCD患病率区间

主观认知下降人群广泛1.03万亿元2015年阿尔茨海默病导致的社会经济成本，占当年GDP的1.47%11.9万亿元据估算，2030年阿尔茨海默病社会经济成本将达到的规模数据来源：中国全科医学，2026,29(14):1793-1802（认知障碍患者居家康复管理的中国专家共识）为什么要开展居家康复院内治疗无法满足全周期需求认知障碍康复周期长，院内康复治疗无法满足患者全周期康复需求，居家康复意义更大。弥补当前服务短板国内认知障碍居家康复仍存在干预措施碎片化、家庭支持体系不健全等问题，亟需规范流程。核心目标提升家庭康复能力，延缓疾病进展，改善患者与照护者的生活质量。02居家康复流程评估—执行—反馈闭环，多方协作与全流程质量安全管控居家康复"评估—执行—反馈"闭环专科接诊

与康复评定判定居家

康复资格建立电子档案

签署知情同意制定个体化

康复处方匹配适应技术

家属规范培训执行居家

康复方案社区随访

监控进展效果评价

与数据反馈动态调整康复方案，持续闭环优化分流原则：不符合居家康复条件者转住院或机构监护；随访中发现高风险问题及时转诊专科治疗，低/中风险人群定期随访维持康复。居家康复多方协作体系明确各角色职责，构建专业机构—社区—家庭协同的康复网络执行者角色主要职责专业医疗机构医师接诊、系统评估、明确诊断、建立档案、制定个体化康复处方、判定居家康复资格康复治疗师协助制定康复技术方案、指导家属操作技巧、参与随访评估家属/照料者接受培训后在家执行康复方案、记录康复过程、观察病情变化、提供日常照护与情感支持社区多学科团队社区医师、护士、康复人员：定期随访、监测康复进展、收集数据、提供社区宣教与应急支持质控小组监督全流程质量、评估康复效果、提出改进措施、确保闭环管理建立居家康复病历与健康档案患者初诊时由康复医师通过临床及康复专科检查进行标准医学评估，采集基本信息、既往病史及治疗情况，建立全面翔实的认知档案作为基线，并嘱患者签署居家康复知情同意书。病历档案主要内容·基本信息：姓名、性别、年龄、文化水平、联系方式·病史资料：主诉、现病史、既往史、辅助检查·专科评估：认知功能、生活自理、言语吞咽、肌力肌张力平衡、感觉功能·康复诊断与居家康复指标·康复处方：项目、方法、时间、频次·阶段疗效评定与下一步治疗措施动态电子健康档案以家庭为核心建立动态电子健康档案，整合认知功能、精神行为症状、风险因素、干预依从性等多维度信息，作为随访与方案调整的数据基础。居家康复质量控制居家康复质控小组由质控负责人、护士长、医师、治疗师及护士等组成，制定诊疗规范，并对康复全流程进行监督、评估与数据分析，定期自查与改进。覆盖范围：诊疗方案、治疗操作、文书书写等全流程质控小组工作制度·定期开展质量监督、评估与分析会议·动态跟踪康复指标，制定并落实改进措施·留存完整工作记录·开展全程规范化培训·严格督查文书书写与制度执行·建立闭环管理机制，持续改进安全与风险管控：禁忌证与危急症治疗前全面了解病史，严格掌握禁忌证和危急症，保障治疗安全绝对禁忌证严重的心、脑、肺、肝、肾疾病恶性肿瘤进展期新鲜骨折（未做有效固定）癫痫或哮喘急性发作期生命体征不稳定者相对禁忌证心血管疾病急性期发热等全身情况不稳定期需经医生评估后再决定是否开展或暂停居家康复治疗需紧急转诊的危急症脑血管意外、高血压危象、低血糖、精神异常、意识障碍等。一旦出现在家中无法解决的病情，均应及时转诊至医院。居家康复实施要点1康复介入时间：尽早开始病情允许时尽早介入。一般认为病情稳定、不合并其他严重疾病，即可开始康复治疗。2合适训练量：循序渐进训练强度由弱到强、训练量由小到大，使患者能耐受且不造成主观训练疲惫感和懈怠感。3健康安全监测规律起居，避免过度劳累。康复过程中如出现感冒、发热、肺部感染等其他疾病，可暂停康复治疗，必要时与医师联系。推荐意见12A类推荐首次全面评估应由具备专科资质的医疗机构完成·建议由三级医院康复科、神经内科等专科医师进行系统评估、明确诊断、建立档案并判定居家康复资格。·制定个体化康复目标与方案，同时对居家照料者进行规范化培训。·后续宜建立以社区或家庭医生为基础、专科医生提供支持的长期随访监测机制，确保康复的连续性与有效性。03认知障碍评估明确适用对象，规范各认知域的标准化量表评估居家康复的适用对象轻度认知功能障碍居家康复主要适用对象·保留部分生活自理能力·熟悉居家环境及照料者·有助于病情维持·需明确告知照料者：出现无法处理的新发或加重症状，应及时寻求专业医疗帮助中重度认知功能障碍建议转专业机构照护·生活自理能力显著下降或丧失·常伴精神行为症状·需完全依赖他人照料·建议转至护理院、日间照料中心等具备专业能力的机构，获得持续、安全且专业的照护与康复支持认知功能筛查常用评价量表由康复医师完成认知域、精神状态及居家环境与日常生活状况评估MMSE简易精神状态检查（Mini-MentalStateExamination），应用最广泛的认知筛查工具。MoCA蒙特利尔认知评估（MontrealCognitiveAssessment），对轻度认知障碍更敏感。Mini-Cog简易认知评估量表，快速便捷，适合初步筛查。AD8记忆障碍自评量表（AscertainDementia-8），由知情者协助判断认知变化。各认知域与相关功能评估量表一览评估维度常用评价量表/测验注意力Stroop色词测验、路径描绘测验（TMT）、日常注意测试（TEA）记忆力韦氏记忆测验修订版（WMS-R）、ROCFT复杂图形、Rivermead行为记忆（RBMT）、剑桥前瞻记忆（CAMPROMPT）执行功能威斯康星卡片分类（WCST）、执行功能表现（EFPT）、执行缺陷行为学评价（BADS）定向力/语言盖尔维斯定向力测验（GOAT）、词语流畅性（VFT）、波士顿命名（BNT）单侧忽略行为注意障碍测试（BIT）、凯瑟琳-波哥量表（CBS）日常生活能力日常生活能力量表（ADL）精神行为/情绪神经精神问卷（NPI）、老年抑郁量表（GDS）照料者评估照料者负担量表（ZBI）、正性因素评价量表（PAC）推荐意见22A类推荐居家康复主要适用于轻度认知功能障碍患者，须多维标准化评估·所有患者的准入须由康复医师完成，包含认知功能、精神行为及日常生活自理能力在内的多维度标准化评估。·除常规筛查外，建议针对不同认知域进行逐一测评。·形成全面、个体化的认知功能评定，为制定康复处方提供依据。04居家康复训练以患者为主体：认知训练、运动、中医、心理与音乐的综合干预认知康复处方强调以患者为主体，以提高独立性和自理能力为目标，遵循个性化与标准化结合、家庭和社会结合、认知训练与居家生活结合的原则。3周期建议每天早、中、晚3个周期进行训练20~40分钟/次，每个周期实施1次5~6d每周训练5~6天，以作业或日常活动为主要形式训练内容涵盖注意力、记忆力、执行功能、定向力、语言、视空间、思维能力等多个认知域的综合干预。认知训练：注意力与记忆力注意力训练·主题描述：对有个人意义的图画/照片限时描述，给予积极反馈·舒尔特方格：按顺序指认朗读数字，难度随病情递增·迷宫训练：描绘正确路线，训练注意分配与视觉搜索记忆力训练（回忆疗法为核心）·任务回忆：购物单、数字复述，训练即时与延迟记忆·近期事件回忆：按时间、地点、人物、事件叙述本周事件·远期事件回忆：看熟悉相片、视频，回忆重要人生经历定向力与视空间、执行功能训练定向力训练空间定向：物品固定摆放，活动区域设醒目标签；多次往返熟悉地点，持续提示方位，交流使用明确方位词。时间定向：利用日历、新闻、节日等实时信息，反复提示当前日期、季节与时令，提高时间定向力。视空间与执行能力训练视空间：在空间定向基础上，进阶训练对物体高低、远近相对位置的判断，通过临摹简单立体结构图强化。执行能力：结合穿衣、如厕、使用家电等生活技能设计任务，让患者独立或辅助完成；以鼓励和正向引导为主，避免责备。语言、思维与多感官认知训练语言能力训练日常交谈、图卡命名、看图说话、朗读及歌唱；由易到难，多鼓励参与社交与家庭讨论。思维训练·逻辑语义：图片词组归类回忆、猜谜语、脑筋急转弯·计算能力：贴近生活的计算练习，按文化程度选难度·阅读能力：阶梯式阅读计划，理解分析文本听觉与触觉训练听觉：辨识人声、环境声、动物声，促进皮层网络功能重组。触觉：主动或被动接触不同材质、形状物体，促进感觉整合。电子化认知训练（CCT）基于手机、平板等电子设备的益智游戏，每日控制在20~40分钟，按喜好与文化程度选项目，注意防范视疲劳。日常生活能力训练先训练患者独立完成，再逐步缩短完成时间，遵循四大核心原则1.尽量独立完成穿衣系扣、刷牙进食等仅在必要时辅助，最大程度保留现存功能。2.有序流程设计固定物品位置、明确任务分步执行、从简至繁，降低认知负荷。3.规律训练时段晨间洗漱、午间进食、晚间沐浴，使生活节奏与生理节律同步。4.灵活调整内容出现注意力分散或抵触情绪时，及时切换训练项目。关键环境适配要点穿衣困难者引导选择喜爱衣物分步完成；个人卫生采取示范教学；如厕障碍者设置方位提示、夜间便盆；空间定向受损者强化门窗锁闭、佩戴联系胸卡，并在关键区域加装荧光导航标识。运动疗法规律运动可通过促进神经可塑性，对认知功能产生明确的保护效应。≥150min每周中等强度有氧运动75min或每周高强度有氧运动·坚持中等强度运动6个月以上，对认知改善与维持作用最显著。·运动方式与时长根据患者体能、基础疾病、兴趣及耐受度个体化制定。·须在确保安全的前提下开展。中医疗法简便易行、适合家庭应用的中医非药物干预手段传统功法·八段锦：低中等强度有氧，增强整体认知，有益执行、记忆与注意·太极拳：对整体认知尤其言语记忆有改善作用艾灸与耳穴·艾灸：对准足三里、关元温和施灸，皮肤微红为度，避免烫伤·耳穴压豆：调节相应功能，改善伴发疼痛与情绪障碍手指操通过规律活动手指刺激经络与穴位，促进循环、间接辅助脑功能，尤其适用于行动不便者。全套约5分钟，可根据耐受度每日重复进行。心理干预与音乐疗法心理干预患者常伴烦躁、易怒及抑郁等情绪行为症状，心理干预是康复的重要基础。·以支持、尊重为核心·耐心倾听、积极引导、及时鼓励·帮助疏解情绪、建立信心·坚决杜绝任何形式的责备与羞辱，维护患者尊严音乐疗法·改善负面情绪及语言、记忆的辅助手段，居家以被动聆听为主·安静环境，播放个人偏好、节奏舒缓、旋律积极的音乐·每次20~40分钟，音量舒适，可尝试简单节律互动·避免情绪低沉或节奏狂躁的乐曲推荐意见32B类推荐制定以认知训练、运动疗法与日常生活能力训练为核心的个体化处方·康复医师应在系统评估后，根据居家康复评定结果与患者个体情况制定处方。·核心内容：认知训练、运动疗法、日常生活能力训练。·可酌情纳入：中医疗法、心理干预、音乐疗法等个体化干预手段。05居家康复宣教膳食营养、社交脑力活动、戒烟限酒与多重危险因素管控合理膳食均衡膳食结构：地中海饮食模式·增加深海鱼类、坚果、全谷物、深色蔬菜（菠菜、西蓝花）及浆果类水果（蓝莓、草莓），抗氧化、减少神经炎症。·严格限制高糖、高盐、高脂及含反式脂肪酸加工食品。补充关键营养素·维生素B12、维生素D、叶酸，有助于延缓认知衰退。·保证每日充足饮水，避免脱水导致注意力下降。保持社交与规律脑力活动主动参与社交活动·每周至少参与2~3次社交互动：家庭聚会、社区兴趣小组、老年大学。·通过视频通话、社交软件保持亲友联系，缓解孤独感。家庭支持与每日对话照料者每日至少15分钟针对性对话，如回忆往事、讨论新闻；患者反应迟缓时不应责备，应耐心鼓励。规律脑力活动：每日30分钟拼图、数独、阅读复述，不同类型交替。戒烟限酒彻底戒烟·长期吸烟者痴呆风险增加30%~50%。·建议通过尼古丁替代疗法、心理咨询逐步戒断，同时避免二手烟暴露。严格限酒·建议以无糖茶饮、花果茶替代酒精饮料，过量饮酒直接损伤海马体神经元。·男性每日酒精摄入不超过25g（约250mL红酒），女性不超过15g。多重危险因素管理控制基础疾病·日常监测并规范治疗高血压、糖尿病、血脂异常·降压治疗可降低12%痴呆风险·避免血压过度下降·严控血糖，防低血糖与大幅波动睡眠与情绪·保证每天7~8小时高质量睡眠·避免熬夜·焦虑、抑郁情绪需积极管理·必要时在医师指导下规范干预防跌倒创伤·居家环境安全：防滑地垫·夜间感应灯·浴室安装扶手·降低跌倒与创伤风险推荐意见42A类推荐将居家康复宣教作为全面生活方式干预的核心实施·为管理对象制定涵盖膳食营养、规律社交、脑力活动、戒烟限酒及多重危险因素管控的个性化计划。·必须强调长期坚持与家庭支持的关键作用。06照料者培训与随访监测规范化照料者培训、应急处置与分级动态随访照料者系统培训对照料者进行系统培训，是保障居家康复安全与成效、降低再入院率的重要措施。知识与技能基础培训·认知障碍核心知识·日常起居照护：饮食、个人卫生·沟通技巧·照料者有效的自我心理调适培训目标：弥补知识技能短板，建立合理预期，为应对突发情况做好准备。专项应急：走失预防与跌倒处理走失预防与应对预防：·加强看护，避免独处或单独外出，远离交通复杂区域·安装门禁、离床报警系统·为患者佩戴定位设备应对：·一旦走失立即报警·提供旧居、原工作单位等可能前往地点协助搜救跌倒预防与处理预防：·居家光线充足、通道无障碍·浴室、楼梯装扶手与防滑垫·尽量避免频繁更换居住环境处理：·切勿立即扶起，先原地评估意识与伤情·情况危急立即拨打急救电话，记录并安抚情绪分级随访管理机制依据风险等级制定差异化随访策略，由多学科团队支持低风险·年度智能评估+人工复核·推送定制化认知训练方案·推送居家康复宣教中风险·