深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）解读

DEEPVENOUSTHROMBOSIS·4thEDITIONGUIDELINE深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）规范VTE防治路径·提升血管外科临床决策与患者管理水平风险分层Caprini·Padua·Wells规范抗凝DOAC·LMWH·VKA腔内治疗CDT·PMT·支架·IVCFCONTENTS·课程目录本次培训的四个模块01急性下肢DVT流行病学与危险因素·分型与临床表现风险评估与预防·诊断流程·综合治疗02血栓后综合征PTS流行病学与危险因素·Villalta评分保守治疗·髂股静脉腔内支架成形术03其他部位DVT上肢深静脉血栓形成（UEDVT）颈内静脉血栓形成（IJVT）04关键推荐意见回顾28条GRADE推荐意见要点提炼临床实践路径与常见误区资料来源：《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）》，中国实用外科杂志，2026,46(5):599-61301急性下肢DVT流行病学·分型·预防·诊断·治疗01·急性下肢DVT·疾病概述VTE是同一种疾病在不同阶段的两种表现深静脉血栓形成DVT血液在深静脉内异常凝结，常见于下肢深静脉、盆腔静脉。肺动脉栓塞PE血栓脱落随血流漂移，堵塞肺动脉主干或分支，严重者可猝死。远期不良预后血栓后综合征PTS：下肢肿胀、沉重、色素沉着甚至慢性静脉溃疡，严重影响生活质量。慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH：血栓机化导致肺血管阻力持续升高。来源：《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）》引言，202601.1·流行病学VTE是心血管疾病第三大致死原因100~200全球VTE年发病率

（例/10万人群）17~25普通人群DVT发病率

（例/10万人群）第3位心血管疾病中

致死原因排名人群差异：我国北方地区急性下肢DVT发病率略高于南方；住院病人VTE发病率较普通人群显著升高。高发场景：骨科大手术、恶性肿瘤、严重创伤、重症监护病人是VTE的高危人群。来源：指南1.1节；Wendelboe&Weitz,ArteriosclerThrombVascBiol,202401.1·危险因素原发性危险因素：血液高凝的先天缺陷抗凝蛋白缺陷抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏、蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症、纤溶酶原缺乏凝血因子异常与基因变异V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）凝血酶原20210A基因变异Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子水平升高高同型半胱氨酸与免疫异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性、狼疮抗凝物升高其他先天异常Ⅻ因子缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症纤溶酶原激活物抑制剂增多来源：指南1.1节·原发性危险因素清单01.1·危险因素继发性危险因素：临床最常见的诱因卧床、手术与创伤高龄·骨折或创伤·手术与制动脑卒中·瘫痪或长期卧床VTE病史·中心静脉留置导管人工血管或血管腔内移植物肿瘤、妊娠与激素恶性肿瘤或化疗·炎症性肠病妊娠或产后·口服避孕药和激素肾病综合征·吸烟·肥胖糖尿病·心衰呼衰·骨髓增殖性疾病解剖与压迫因素髂静脉压迫（May-Thurner综合征）下肢静脉功能不全长时间旅行、久坐长途交通近期感染与重症状态重症感染·严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染红细胞增多症、血小板异常增多Waldeström巨球蛋白血症来源：指南1.1节·继发性危险因素清单01.2·分型按发病时间划分：急性期决定治疗窗口急性期<14天血栓新鲜、与血管壁粘连轻是CDT、PMT等血栓清除治疗的黄金窗口亚急性期15~30天血栓开始机化仍可考虑血栓清除，但出血与器械选择需谨慎慢性期>30天血栓机化、粘连、再通治疗重点转为PTS管理与髂股静脉开通来源：指南1.2.1节·按发病时间分型01.2·分型与临床表现按血栓部位：中央型/周围型/混合型分型受累静脉临床特点中央型

（髂股静脉血栓）髂总静脉、髂外静脉或股静脉起病急、肿胀重、易发生股青肿，PE风险高，是腔内治疗主要对象周围型

（小腿DVT）腘静脉、胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉丛症状隐匿，Homans征、Neuhof征可阳性，需动态超声复查混合型

（全下肢DVT）髂股静脉+小腿深静脉广泛受累全下肢静脉阻塞，症状最重，易进展为股青肿来源：指南1.2.1节·按血栓部位分型01.2·临床表现典型表现：患肢突然肿胀、疼痛症状：患肢突然肿胀、疼痛，站立或行走时加重；发病1~2周后可见浅静脉凸显或扩张。体征：软组织张力增高、皮温升高、凹陷性水肿；股三角、大腿内侧或小腿后侧压痛。特殊体征Homans征阳性患肢伸直、足被动背屈时，出现小腿后侧肌群疼痛，提示小腿肌肉静脉丛血栓。Neuhof征阳性挤压小腿后侧肌群，出现局部疼痛，对小腿深静脉丛血栓有提示意义。来源：指南1.2.2节·急性下肢DVT临床表现01.2·危重表现股青肿：急性DVT最严重的危急表现髂股静脉及其属支急性血栓→静脉回流严重受阻→组织张力极高→压迫并痉挛下肢动脉→肢体缺血。临床表现下肢剧痛、极度肿胀皮肤发亮、呈青紫色、皮温低伴水疱足背动脉搏动消失全身反应强烈、体温升高不及时处理的后果休克肢体坏死甚至截肢合并PE可猝死处理原则：立即手术取栓或PMT/CDT。02DVT的预防风险分层·出血评估·基本/物理/药物预防01.3.1·风险评估手术病人：Caprini评分做VTE风险分层累计评分风险分层预防策略0分极低危基本预防：早期活动、多饮水、健康教育1~2分低危基本预防+物理预防3~4分中危物理预防±药物预防（评估出血风险）≥5分高危药物预防为主，联合物理预防推荐意见3：推荐采用血栓风险评估量表对VTE发生风险进行动态评估。量表未涵盖的风险因素（如凝血功能异常、D-二聚体升高、新冠感染等）应结合临床综合研判。证据等级B·推荐强度：强01.3.1·风险评估非手术病人：Padua评分做风险分层≥4分·高危启动药物预防±物理预防同时评估出血风险后调整方案<4分·低危基本预防为主动态复评，病情变化时重新评分常见高分因素：活动减少、既往VTE史、近期创伤/手术、年龄≥70岁、心/呼吸衰竭、急性心肌梗死或感染性疾病、肿瘤、激素治疗、肥胖、妊娠/产褥期等。使用要点：住院期间动态复评；当VTE风险与出血风险冲突时，先物理预防，出血风险下降后加用药物预防。01.3.2·出血风险评估抗凝预防本身也有出血并发症风险所有需要抗凝预防的住院病人，均应行出血风险评估出血高危因素活动性出血或出血倾向疾病近期中枢神经系统手术/外伤严重肝肾功能不全未控制的重度高血压血小板减少或凝血障碍合并抗血小板/其他抗凝药处理原则出血高危：先物理预防出血风险下降后：加用药物预防动态监测血红蛋白、血小板发现出血及时停药并处理01.3.3·预防措施三级预防：基本/物理/药物基本预防抬高患肢术后早期下床活动深呼吸与咳嗽锻炼多饮水、适度补液戒烟戒酒、控制基础病VTE知识宣教物理预防足底静脉泵VFP间歇充气加压IPC梯度压力袜GCS压力绷带CB利用机械原理促进静脉回流药物预防低分子肝素LMWHXa因子抑制剂：利伐沙班Xa因子抑制剂：阿哌沙班出血风险低者使用03DVT的诊断临床可能性·D-二聚体·影像·PE/易栓症/肿瘤筛查01.4·诊断流程诊断三步曲：临床评估→实验室→影像确诊第一步Wells评分判断临床可能性高低二分法：<2低危/≥2高危三分法：0/1~2/≥3→第二步D-二聚体敏感度约95%，阴性预测率99%~100%低危+D-二聚体正常→可排除→第三步彩色多普勒超声CCUS全程加压超声中央型DVT敏感度96.5%总体特异度93.8%推荐意见4：临床可能性评估+D-二聚体初筛，彩色多普勒超声确诊（A级证据·强推荐）01.4.1·临床可能性评估Wells评分：DVT临床可能性初筛工具项目评分备注活动性癌症+16个月内治疗或姑息下肢瘫痪、轻瘫或近期下肢石膏固定+1—近期卧床>3天或12周内手术+1—沿下肢深静脉走行的局部压痛+1—整个下肢肿胀+1—患侧小腿肿胀>健侧3cm+1胫骨粗隆下10cm测量患侧凹陷性水肿+1—既往DVT病史+1—浅表静脉侧支显露（非静脉曲张）+1—与DVT同等或更可能的其他诊断-2—二分法：<2低危/≥2高危；三分法：0/1~2/≥3。低危患者仍有5%~6%确诊DVT，不能单凭评分排除。01.4.2·实验室检查D-二聚体：阴性预测价值最高的筛查指标~95%诊断VTE的敏感度35~55%特异度99~100%阴性预测率（D-二聚体正常可排除）升高原因多：高龄、肿瘤、炎症、创伤、妊娠等均可升高，因此阳性不能确诊DVT。最佳用法：临床可能性低危+D-二聚体正常→可排除急性DVT（预测值>95%）。注意假阴性：抗凝治疗后、血栓负荷低、血栓发生时间较长时，D-二聚体可不升高。01.4.3·影像学检查彩色多普勒超声：DVT首选确诊手段推荐方法：全程加压超声CCUS中央型DVT敏感度96.5%小腿DVT敏感度63.5%总体特异度93.8%流程：中高危者直接行下肢深静脉超声；初次阴性但临床高度怀疑者，建议动态复查。来源：指南1.4.3.1节·彩色多普勒超声诊断效能数据01.4.3·影像学检查CT/MR静脉成像与IVUS：查因与术中精准评估CTV显示广泛髂股DVT（CTA冠状/矢状/横断位）方法优势与适应证CTV评估髂静脉、下腔静脉优势；可查髂静脉压迫综合征、肿瘤外压病因MRV无放射暴露；诊断髂静脉狭窄和外压迫优势大，费用较高、普及度低静脉造影诊断金标准；有创，主要用于术中评估与3D髂静脉狭窄测量IVUS实时观察血管横截面，精准测量管腔；指导血栓清除后髂静脉球囊扩张与支架植入推荐意见5：CTV/MRV可作为诊断DVT病因（如髂静脉狭窄与外压迫）的检查手段（B级证据·弱推荐）01.4.4·PE诊断新诊断DVT必须评估是否合并PE30%~40%DVT患者行CT或核素扫描发现无症状PE的比例；近端DVT隐匿性PE发生率更高。何时启动PE影像检查呼吸困难、胸膜痛、心动过速、咯血心电图异常、心肌损伤标志物异常漂浮血栓→行肺动脉CT/通气灌注显像推荐意见6：新诊断DVT如评估PE风险为中或高度，建议行肺动脉CT筛查PE（A级证据·强推荐）。低危患者：考虑放射暴露与医学经济学，不必常规行排除PE检查。01.4.5·易栓症筛查警惕易栓症：年轻、复发、少见部位的VTE需要筛查的高危人群年龄<50岁发生VTE无明显诱因或弱危险因素相关VTE复发性VTE，发病>2次少见部位VTE：脾静脉、颅内静脉、门静脉、肠系膜静脉、肝静脉、肾静脉、上肢深静脉标准抗栓治疗中皮肤坏死/血栓加重/复发新生儿暴发性紫癜、习惯性流产/死胎/子痫前期VTE家族史；拟行大手术；妊娠期女性；长期性激素治疗；频繁长途飞行常用筛查项目抗凝血酶活性、蛋白C/S活性VWF、凝血Ⅷ因子活性、活化蛋白C抵抗狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-GPⅠ抗体时机：抗凝蛋白检测应在血栓急性期后、停抗凝≥2周；基因检测不受时间影响，是遗传性易栓症金标准。04DVT的治疗压力治疗·规范抗凝·CDT·PMT·髂静脉支架·IVCF01.4.6·恶性肿瘤筛查不明原因DVT：1年内4%~10%发现隐匿肿瘤4%~10%无诱因DVT患者诊断1年后隐匿性恶性肿瘤发生率建议的基础筛查内容全面病史采集与体格检查血常规、尿常规、生化指标胸部X线、腹部超声性别相关肿瘤筛查推荐意见8：对于不明原因的DVT，建议行基础的恶性肿瘤筛查（C级证据·弱推荐）。经初筛怀疑肿瘤者，再考虑针对性进一步检查，不常规推荐PET-CT等全身筛查。01.5·治疗总览DVT治疗的三层架构第一层·压力治疗GCS梯度压力袜IPC间歇充气加压CB压力绷带VFP足底静脉泵减轻肿胀疼痛，降低PTS风险第二层·规范抗凝DOAC（利伐沙班等）优先LMWH+VKA备选疗程≥3个月抑制血栓蔓延、促进自溶、降低PE与死亡风险第三层·腔内治疗CDT接触性导管溶栓PMT经皮机械血栓清除髂静脉球囊扩张+支架IVCF下腔静脉滤器降低PTS、处理股青肿01.5.1·压力治疗尽早使用GCS，降低PTS风险核心要点GCS压力20~30mmHg或30~40mmHg白天长时间穿戴，站立行走时尤需IPC每日1次，每次30~60min踝肱指数<0.5或踝压<60mmHg禁用推荐意见9：急性期DVT建议尽早使用GCS（20~30或30~40mmHg），缓解肿胀疼痛、降低PTS（A级证据·强推荐）。禁忌：未控制心衰、下肢感染、血栓性静脉炎、严重周围神经病变、严重下肢缺血。01.5.2·抗凝药物分类六大类抗凝药物：DOAC优先类别代表药物要点普通肝素UFH需持续监测APTT（1.5~2.5倍）；警惕HIT（第3~10天复查血小板）低分子肝素LMWH100U/kgq12h皮下注射；按体重给药，肾功能不全慎用维生素K拮抗剂华法林初始与LMWH重叠；INR维持2.0~3.0持续24h后停LMWH直接Xa抑制剂利伐沙班/艾多沙班/阿哌沙班DOAC，无需常规监测；利伐沙班15mgbid×21d，后20mgqd直接Ⅱa抑制剂阿加曲班/比伐卢定/达比加群酯用于HIT或HIT高风险患者；达比加群酯需先注射抗凝≥5d间接Xa抑制剂磺达肝癸钠不依赖肝素辅因子Ⅱ，出血风险较低；国内未获批VTE治疗适应证01.5.2·DOAC方案利伐沙班标准方案与抗凝疗程初始期（前3周）15mg×2次/日维持期（第22天起）20mg×1次/日疗程决策≥3个月：所有DVT患者至少抗凝3个月（推荐意见13·A级·强）。强一过性/可逆危险因素（大手术、骨折创伤、急症卧床≥3d）：抗凝3个月后可停药。无强可逆危险因素或复发：延长抗凝，定期复评超声与D-二聚体。01.5.2.2·特殊人群抗凝特殊人群：按出血风险与药物特性选药人群首选方案关键注意儿童VTEVKA/LMWH/普通肝素/利伐沙班利伐沙班已在国内获批<18岁；按体重给药肿瘤相关VTE非胃肠/泌尿生殖肿瘤→DOAC；胃肠/泌尿生殖肿瘤→LMWH活动性肿瘤伴转移/化疗可考虑抗凝≥6个月妊娠/产褥期LMWH为首选华法林致畸；DOAC哺乳期禁用肝肾功能不全按eGFR调整；重度肝损禁VKA/DOAC利伐沙班/艾多沙班CrCl<15不推荐；达比加群CrCl<30不推荐血小板减少≥50×10⁹/L相对安全；<30×10⁹/L停抗凝HIT用阿加曲班/比伐卢定等非肝素抗凝01.5.2.3~1.5.2.4·监测与出血处理抗凝监测与大出血处理常规监测VKA：监测INR，目标2.0~3.0普通肝素：监测APTT，1.5~2.5倍正常LMWH/DOAC：无需常规监测特殊情况（出血风险高、肾损、BMI>40）监测抗Xa或DOAC浓度大出血处理流程立即停用抗凝药大剂量短时间用药可洗胃关键部位出血用拮抗剂：

华法林→维生素K/新鲜冰冻血浆

达比加群→依达赛珠单抗/aPCC

利伐沙班→四因子PCC抗休克、输血、维持血流动力学稳定推荐意见18：抗凝相关大出血应立即停药；关键部位或威胁生命时使用相应拮抗剂（B级证据·强推荐）。01.5.4·接触性导管溶栓CDTCDT：将溶栓药物直接送入血栓内部适应证急性中央型DVT（髂、股静脉）全身状况好，预期寿命>1年低出血风险主要禁忌证溶栓药过敏；近期2~4周活动性出血近期大手术、严重外伤、颅脑/消化道出血史严重未控制高血压（>180/110mmHg）；细菌性心内膜炎近期出血性/缺血性脑卒中；妊娠；肝肾严重不全推荐意见19：CDT疗效优于全身溶栓，适合急性髂股DVT、症状重、出血风险低、一般情况良好者（A级·强推荐）01.5.7·髂静脉压迫的处理DVT合并髂静脉压迫：血栓清除后支架植入很多中央型DVT继发于同侧髂静脉受压（May-Thurner综合征）。研究显示：血栓清除+髂静脉支架植入，相比单纯血栓清除，可提高通畅率、降低PTS。支架植入要点残留狭窄>50%即行球囊扩张+支架支架直径12~16mm，全程覆盖病变近端进入下腔静脉长度控制在1cm腹股沟韧带下方狭窄用编织性支架推荐意见22DVT血栓基本清除后，对残留狭窄>50%的髂静脉压迫或陈旧性血栓，建议球囊扩张和支架植入。证据等级B·推荐强度：强01.5.5·经皮机械血栓清除术PMTPMT：急性髂股DVT的首选腔内治疗适应证急性期中央型或混合型DVT全身情况好、预期生存期≥1年出血风险较小；股青肿需立即处理CDT出血风险高者可用PMT替代或联合术后随访术后第1、3、6、12个月门诊复查超声或造影，以后每年复诊1次；发现复发及时处理。推荐意见20：PMT是累及髂股静脉急性DVT的首选腔内治疗（B级·强）01.6·IVCF管理下腔静脉滤器：严格掌握适应证，首选可回收型主要植入指征存在抗凝禁忌证规范化抗凝治疗后VTE复发心肺储备不足、心衰、慢性PE/肺动脉高压髂股静脉血栓或漂浮血栓拟行CDT/PMT或大型有创操作（骨科/盆腔/脊柱/腹腔/胸腔/颅脑手术）不推荐：无确诊VTE但需大手术/外伤者，不预防性放置IVCF。推荐意见27：PE风险降低后，除非回收风险大于获益，否则建议常规取出可回收型IVCF（C级·强）。规范化随访可使回收率从64%提升至84%以上。01.7·孤立性远端DVT孤立性远端DVT：占下肢DVT的20%~50%20%~50%占下肢DVT比例0~6.2%PE发生率3个月推荐抗凝疗程（首选DOAC）诊断：有症状+D-二聚体升高+下肢静脉彩色多普勒超声阳性；初次阴性者动态复查超声。治疗：无出血高危者建议抗凝，首选DOAC，疗程3个月；活动性肿瘤或复发高危者可延长。不推荐：急性IDDVT不建议行血栓清除治疗。05血栓后综合征PTSDVT最常见的慢性并发症·预防与腔内治疗02.1~02.2·PTS概述PTS：DVT后最常见的慢性并发症30%~50%即使有效抗凝，DVT后仍发生PTS的比例典型症状（DVT半年后出现）患肢酸胀、沉重感、水肿肌肉痉挛、皮肤瘙痒、足靴区色素沉着站立/活动后加重，休息或抬高患肢减轻重度：剧烈疼痛、顽固水肿、慢性静脉溃疡危险因素：近端DVT、既往复发、初始血栓负荷大、髂静脉受压未处理、未规范抗凝。严重程度评估：推荐Villalta评分（应用最广），结合CEAP分级与VCSS静脉临床严重程度评分。02.3~02.4·PTS诊断与治疗诊断：DVT半年后慢性静脉功能不全表现诊断依据急性DVT发生6个月后下肢慢性静脉功能不全临床表现超声/CTV/MRV/静脉造影综合评估：病变范围、瓣膜功能、反流、外来压迫、侧支循环术中可用IVUS指导支架精准置放保守治疗基础压力治疗：GCS/CB/IPC（无禁忌者均适用）药物：抗凝、抗血小板、静脉活性药物体位与运动：抬高肢体、肌肉泵锻炼、有计划行走创面管理：感染溃疡清创、处理浅静脉/交通支，难愈创面考虑植皮推荐意见31：采用Villalta评分评估PTS严重程度，结合CEAP与VCSS；术前用超声/CTV/MRV/静脉造影评估病变范围（C级·强）。推荐意见32：压力治疗与药物是PTS基础治疗；下肢溃疡需综合伤口护理、药物与手术（B级·强）。02.4.2·PTS腔内治疗髂股静脉支架成形术：选择性用于中重度PTS适应证DVT病史≥6个月；髂股静脉狭窄/闭塞且流入道通畅；CEAP≥3级或Villalta≥10