心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024）解读

HEARTFAILUREEARLYSCREENING&PRIMARYPREVENTION·CHINESEEXPERTCONSENSUS2024心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024）解读将防治关口前移，从"治已病"转向"治未病"——让每一位心衰高危人群被早期识别、早期干预早期筛查一级预防全程管理CONTENTS·课程目录六大模块，构建心衰防控全链条01心衰概述与疾病负担定义、分类、四阶段发展路径02常见心衰危险因素八大可控与不可控风险源03新发心衰预测模型Framingham/ARIC/PCP-HF04心衰的筛查路径症状、利钠肽、超声心动图05特殊人群筛查要点老年人、肿瘤患者、妊娠期妇女06心衰的一级预防策略生活方式与八大危险因素干预资料来源：心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）·中华全科医师杂志2024,23(1):7-18CHAPTER01心衰概述与疾病负担认识心衰：它是什么、分几类、如何一步步进展01·心衰的定义心衰不是"心脏停了"，而是一组复杂的临床综合征各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或充盈发生障碍，在静息或运动时出现心输出量下降或心腔内压力升高。核心临床表现·活动耐量下降——呼吸困难、疲乏·液体潴留——肺淤血、体循环淤血、外周水肿关键提示：心衰是心血管事件链的末端阶段——高血压、冠心病、糖尿病、房颤等慢性病长期作用，最终都可能走向心衰。这正是"早筛查、早预防"的战略意义所在。资料来源：心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）·一、心衰的定义、分类、发展阶段01·心衰的分类按LVEF划分为四型，治疗与预后各不相同分型英文缩写LVEF临床意义射血分数降低HFrEF≤40%经典心衰，神经内分泌抑制剂获益最明确射血分数轻度降低HFmrEF41%–49%过渡型，部分药物可获益射血分数保留HFpEF≥50%老年、女性、肥胖、高血压多见，易漏诊射血分数改善HFimpEF既往≤40%，现>40%治疗后心功能恢复，仍需长期维持用药LVEF：左心室射血分数；资料来源：共识表101·心衰的发展阶段心衰是一条单向进展的"心血管事件链"A阶段有心衰危险有高血压、糖尿病、冠心病等危险因素·无心脏结构异常·无心衰症状体征B阶段临床前心衰已有心脏结构/功能异常或利钠肽升高·仍无症状体征·一级预防关键窗口期C阶段症状性心衰有心脏结构异常，当前或既往出现心衰症状·按指南规范治疗·降低死亡与再住院D阶段晚期心衰难治性终末期心衰·需特殊干预（机械支持、移植）预防重点：A阶段人群干预危险因素，B阶段人群治疗心脏病、防止进展为症状性心衰——这是本共识的核心战场。资料来源：共识表2·多国心衰指南推荐的四阶段分类01·中国心衰疾病负担老龄化叠加慢病流行，我国心衰负担持续攀升关键数字速览1210万现有心衰患者估计数300万每年新发心衰例数275/10万心衰发病率（人年）高血压2.45亿·糖尿病1.3亿·冠心病1140万·房颤1200万——危险因素持续流行。数据来源：2017年城镇职工医保数据分析；《中国心血管健康与疾病报告2021》01·一级预防的战略意义"重治轻防"必须让位于"防治关口前移"A阶段人群的任务·监测并控制血压、心率、血糖、血脂·建立健康生活方式·定期随访，识别心脏结构改变B阶段人群的任务（核心战场）·增加随访频率，评估活动耐力·定期复查利钠肽与超声心动图·治疗器质性心脏病，防止进展为症状性心衰核心判断：心衰预防的重点是庞大的A、B阶段人群。一旦进展至C、D阶段，患者将面临高死亡、高再住院、高治疗成本的困境。早筛查、早诊断、早干预——才能有效延缓或预防心衰的发生与发展。资料来源：共识"六、心衰的一级预防"CHAPTER02常见的心衰危险因素识别八大风险源——谁是心衰的"后备军"02·八大危险因素总览每一个危险因素，都是心衰链条上的一环01缺血性心脏病住院心衰患者54.6%合并冠心病02高血压住院心衰患者57.2%合并高血压03房颤住院房颤患者心衰发生率高达50%04糖尿病2型糖尿病心衰风险增加2.5倍05肥胖与代谢综合征BMI每增加5，心衰风险男+5%女+7%06心脏毒性药物蒽环类、免疫检查点抑制剂等07慢性肾脏病eGFR<60者心衰风险翻倍08心肌病家族史/基因携带肥厚型心肌病是最常见遗传性心脏病临床提示：危险因素常合并存在——住院心衰患者中合并症≥3个者占47.0%，≥80岁人群高达61.3%。02.1·缺血性心脏病冠心病是心衰最常见的"上游病因"54.6%我国住院心衰患者中合并冠心病的比例23.4%ST段抬高型心梗患者1年心衰发生率16%–22%45岁以上心梗患者5年内发生心衰比例（男/女）临床要点·急性心梗早期干预与及时血运重建，可显著降低心衰发生风险·冠状动脉多支病变患者心衰发生率更高，需更密切随访·心梗后LVEF≤40%者，应尽早启动ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2抑制剂资料来源：共识"二、常见的心衰危险因素"（一）缺血性心脏病02.2·高血压高血压是心衰最"沉默"的推手病理生理链条血压升高→心脏后负荷增加→左心室向心性肥厚→心室僵硬度增加、顺应性下降→舒张功能减低（与HFpEF关系更密切）SPRINT研究：强化降压（SBP<120mmHg）较常规降压（<140mmHg）心衰风险进一步降低37%临床提示：我国住院心衰患者合并高血压比例达57.2%。长期有效控制血压可使心衰风险降低约50%——降压就是在心衰预防。资料来源：共识（二）高血压；SPRINTStudy,NEJM201502.3·心房颤动房颤与心衰互为因果，形成"恶性循环"双重危害机制机制一：心房丧失收缩功能——影响心室充盈，是老年患者心功能失代偿的重要诱因机制二：快速心室率——长期可致心动过速性心肌病，反过来诱发心衰关键数据：住院房颤患者心衰发生率高达50%资料来源：共识（三）房颤02.4·糖尿病糖尿病是心衰独立且凶险的危险因素2.5倍2型糖尿病患者发生心衰的相对风险10倍≥65岁糖尿病患者合并心衰后病死率增加−16%HbA1c每下降1%，心衰发生风险下降药物选择要点·心衰高危的糖尿病患者，应优先选择SGLT-2抑制剂——兼具降糖、心肾保护·LVEF<50%的患者应避免使用噻唑烷二酮类（增加水钠潴留）·合并心血管疾病或高危的2型糖尿病，推荐SGLT-2抑制剂降低心衰住院率资料来源：共识（四）糖尿病；（六）管理糖尿病、肥胖和代谢综合征02.5·肥胖与代谢综合征肥胖通过慢性炎症与神经激素激活推动心衰剂量-反应关系：BMI每增加5kg/m²男性心衰风险+5%独立于其他危险因素的相对风险升高女性心衰风险+7%女性对肥胖相关心衰更敏感机制链条内脏脂肪累积→抗炎脂肪因子减少、促炎脂肪因子增加→糖/脂/氨基酸及线粒体代谢障碍→胰岛素抵抗、慢性炎症→交感神经与RAAS系统激活→心脏收缩/舒张功能障碍、心室重塑资料来源：共识（五）肥胖与代谢综合征02.6·心脏毒性药物药物性心衰：从0.1%到48%的巨大跨度药物类别代表药物主要心脏毒性机制蒽环类化疗药多柔比星、表柔比星氧化应激、线粒体损伤、心肌细胞凋亡抗HER2靶向药曲妥珠单抗干扰心肌细胞HER2信号，可逆性心功能下降免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抑制剂免疫性心肌炎，可进展为心衰其他常见药物NSAIDs、某些抗抑郁药水钠潴留、负性肌力作用临床提示：不同药物所致心衰发生率从0.1%到48%不等。接受心脏毒性抗肿瘤治疗的患者，用药前、中、后均应定期行超声心动图与利钠肽监测。资料来源：共识（六）心脏毒性药物使用史02.7·慢性肾脏病心肾一体：eGFR下降，心衰风险倍增2倍eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²者心衰发生风险是eGFR≥60者的2倍双向关系·肾功能不全常伴随心衰，两者互为因果·eGFR<30时利钠肽明显升高，判读需谨慎·合并CKD的心衰高危者需特别警惕容量管理·糖尿病肾病患者优选ACEI/ARB+SGLT-2抑制剂药物警示：SGLT-2抑制剂、非奈利酮等心肾同获益药物，使用前后需密切监测肾功能；eGFR<20–25时不适用。资料来源：共识（七）慢性肾脏病；（六）延缓慢性肾脏病02.8·心肌病家族史遗传性心肌病：可被提前识别的心衰风险五类心肌病（按形态与功能学分类）肥厚型心肌病扩张型心肌病非扩张型左室心肌病致心律失常性右室心肌病限制型心肌病家系筛查建议·心肌病患者应进行至少3代家族史调查·遗传性心肌病先证者的一级亲属应行临床评估（心电图+超声心动图）+遗传咨询与基因检测·肥厚型心肌病家族史青少年：建议从12–18岁开始每年评估1次，预防心衰与猝死资料来源：共识（八）心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者CHAPTER03新发心衰预测模型用工具量化风险——谁更需要被密切随访03·四种主流预测模型对比选择模型的关键：人群、时间窗、变量可得性模型适用人群预测窗口核心变量Framingham冠心病/高血压/瓣膜病人群4年年龄、SBP、心率、左室肥厚心电图、冠心病、瓣膜病、糖尿病HealthABC老年人群5年年龄、冠心病、吸烟、SBP、心率、血糖、肌酐、白蛋白、左室肥厚ARIC中老年人群10年简约模型仅含年龄、性别、种族、NT-proBNP——性能与复杂模型相当PCP-HF无心血管病人群10年年龄、血压、空腹血糖、BMI、胆固醇、吸烟、QRS波宽度重要提示：目前尚缺乏针对中国人群的心衰预测模型，临床应用需谨慎外推。CHAPTER04心衰的筛查路径症状→心电图→利钠肽→超声心动图，逐级递进04.1·症状与体征代偿良好的患者可以"没有任何症状"必须主动询问的症状典型：劳力性呼吸困难（最常见）、疲乏、运动耐量下降易忽视：俯身呼吸困难（前倾时气促，提示液体潴留）淤血体征：肺部啰音、颈静脉怒张、外周水肿警惕：代偿良好的心衰可完全无症状和体征随访节奏：对已诊断为B阶段（临床前心衰）的患者，应每年至少评估1次病史与体检，明确是否进展到C阶段。资料来源：共识（一）症状和体征04.2·心电图心衰患者心电图"完全正常"的可能性极低心电图能提供什么线索·陈旧性心肌梗死、心肌缺血·左心室肥厚、心房扩大·心肌损伤、心律失常·心脏不同步（QRS增宽）提示遗传性心肌病：·异常高电压或低电压·传导异常、复极异常·右心室波形改变定位：心电图不能直接诊断心衰，但它廉价、易得、可重复——是心衰筛查流程的第一道"筛子"，对发现危险因素和心脏结构改变有重要提示价值。资料来源：共识（二）心电图04.3·利钠肽BNP/NT-proBNP利钠肽是心衰筛查的"核心哨兵指标"排除阈值BNP<35ng/LNT-proBNP<125ng/L阴性预测值0.94–0.98A→B阶段警示A阶段患者BNP/NT-proBNP持续升高且无其他解释提示已进展为B阶段老年预后阈值NT-proBNP≥125ng/L预测老年非心衰住院患者再住院与心血管事件STOP-HF研究的启示对BNP≥50ng/L的高危患者先行超声心动图检查，再由全科医生与心血管专科医师协作管理，可显著降低复合终点（左心室收缩功能障碍、舒张功能障碍、症状性心衰）的发生率。结论：即使无症状，也可通过BNP/NT-proBNP指导高危人群的干预策略。资料来源：共识（三）利钠肽；STOP-HFStudy04.4·利钠肽的影响因素读BNP/NT-proBNP之前，先问自己三个问题假性升高因素·心房颤动·高龄·肾功能不全·肺栓塞、COPD急性加重·败血症、严重贫血假性降低因素·肥胖（BMI越高越低）——脂肪细胞清除利钠肽增加对肥胖患者不能单凭"正常"排除心衰读片原则结合症状、体征、心电图、超声心动图综合判断不能单靠一个数值下结论核心提醒：利钠肽是筛查指标，不是确诊依据。升高不等于心衰，正常也不能完全排除——尤其在肥胖和极老年人群中。资料来源：共识（三）利钠肽；表4影响BNP/NT-proBNP水平的因素04.5·心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白：B阶段心衰的"隐形警报"核心结论在没有心肌缺血或冠心病的情况下，心衰患者高敏TnT/TnI水平也可升高。TnT/TnI持续升高，可能是B阶段心衰患者存在心肌受损和心脏负荷增加的标志，预示心衰进展。鉴别诊断必须排除发现TnT/TnI升高时，必须先排除：急性心肌梗死、心肌炎等引起心肌损伤的急症，才能归因于心衰本身。资料来源：共识（四）心肌损伤标志物04.6·超声心动图超声心动图是评估心脏结构与功能的"金标准"筛查时重点关注·心脏结构异常（房室扩大、室壁增厚）·左心室射血分数（LVEF）·舒张功能指标（E/e′等）·整体纵向应变（GLS）——更早发现收缩功能下降·瓣膜结构与功能技术前沿：掌上超声心动图便携、图像质量高，经短期培训后基层人员可做定性半定量判读，可作为社区高危人群心衰筛查的第1步。HFpEF不能确诊时，推荐运动负荷超声心动图。资料来源：共识（五）超声心动图；表5与心衰风险相关的超声心动图指标04.7·两步法筛查策略大规模筛查：先便宜筛，再贵的查第一步：初筛（便宜、可及）·病史与体格检查·心电图·BNP/NT-proBNP→阳性者进入第二步第二步：确诊（精准、专科）·经胸超声心动图·必要时心脏核磁、运动负荷超声·心脏专科综合评估例外人群：直接行超声心动图·接受化疗/免疫治疗的肿瘤患者·年龄≥65岁的A阶段心衰患者04.8·心衰早期筛查三步流程本共识推荐的标准化筛查路径第1步识别A阶段：根据有无心衰危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、CKD、心肌病家族史、心脏毒性药物暴露史等）第2步A阶段无症状者：行利钠肽+超声心动图检查，明确是否已进展为B阶段（临床前心衰）第3步A/B阶段有疑似症状/体征者：行利钠肽+超声心动图，明确是否已发生心衰（C阶段），并明确病因、分类与合并症核心逻辑：危险因素→无症状者生物标志物/影像→有症状者确诊与分层。CHAPTER05特殊人群的心衰筛查老年人、肿瘤患者、妊娠期妇女——三类人群，三套策略05.1·老年人老年人心衰：症状不典型、HFpEF多见、易漏诊老年住院患者心衰阶段构成三大临床挑战一、症状不典型感觉减退、活动量少，纳差乏力多见，典型呼吸困难反而少二、HFpEF占比高（40%–80%）易误诊漏诊；警惕ATTR心肌淀粉样变三、合并症多、衰弱常见B阶段患者34.5%合并衰弱，是1年死亡/再住院独立预测因子数据来源：共识（一）老年人；1068例≥65岁老年住院患者调查05.2·肿瘤患者肿瘤心脏病学：用药前、中、后全程监测肿瘤治疗相关左室功能障碍定义：LVEF下降≥10%，且降至50%以下。化疗联合靶向、免疫治疗时，不同药物心脏毒性叠加，风险显著升高。监测与干预要点·治疗前：心血管专科评估，完善病史、心电图、超声心动图、生物标志物，危险分层·治疗中：定期超声心动图+BNP/NT-proBNP+高敏肌钙蛋白；免疫检查点抑制剂者必要时心脏核磁·无症状LVEF下降：启动ACEI/ARB+β受体阻滞剂（蒽环类优选卡维地洛）·已发生心衰：是否暂停肿瘤药需多学科讨论，与患者共同决策风险效益比资料来源：共识（二）肿瘤患者05.3·妊娠期妇女妊娠是一次"心血管应激试验"，高危孕产妇必须严密监测筛查与监测建议已有心血管病者：孕前、孕期、产后均应严密随访定期症状询问、心电图、超声心动图出现心脏相关症状或心衰迹象→复查BNP/NT-proBNP无基础病高危孕产妇：酌情超声心动图+BNP/NT-proBNP筛查妊娠期间利钠肽升高对不良心血管事件有预测价值筛查发现高风险者，应转诊至综合医院接受多学科（产科+心内科）管理。CHAPTER06心衰的一级预防八大干预策略——把防线推到A、B阶段06.1·改善生活方式最便宜、最有效的"一级预防药物"四大基石规律运动——有氧为主，循序渐进控制体重——BMI<24，腰围达标均衡饮食——低盐、多蔬果、限酒戒烟——完全戒烟，避免二手烟证据：建立并维持健康生活方式，已被多项指南证实可显著降低心衰发生风险。06.2·冠心病二级预防冠心病患者是心衰一级预防的重点人群核心干预路径危险因素管理血脂、血糖、体重、血压、心脏毒性药物全程管控规范药物治疗他汀类降低心衰风险；LVEF≤40%用ACEI+β阻滞剂血运重建有适应证者及时血运重建，挽救存活心肌特殊情况：心梗后猝死预防急性心梗后≥40天、LVEF<30%、NYHA心功能I级、预计生存期>1年者，在规范药物治疗基础上，推荐植入式心脏复律除颤器（ICD）预防猝死。资料来源：共识（二）做好冠心病的二级预防06.3·有效控制高血压长期降压达标，心衰风险可降约50%−50%长期有效控制血压可使心衰风险降低约一半降压目标·高血压患者均应行动脉粥样硬化风险评估+基线利钠肽筛查·10年ASCVD风险≥10%：血压目标<130/80mmHg·可耐受者收缩压降至<120mmHg（SPRINT获益）·结合指南与患者病情个体化选择方案一级预防视角：降压治疗与健康生活方式必须贯穿高血压患者管理全程，不能只看血压数字是否达标，更要看是否延缓了心脏结构改变、是否预防了心衰事件。06.4·糖尿病、肥胖与代谢综合征选对降糖药，本身就是在心衰预防糖尿病用药选择·HbA1c每下降1%，心衰风险下降16%·合并心血管疾病或高危的2型糖尿病：优选SGLT-2抑制剂——降死亡与心衰住院率·LVEF<50%者应避免噻唑烷二酮类（增加心衰风险）肥胖与代谢综合征的分级干预人群标准推荐干预BMI≥28.0，或BMI≥24.0+≥1项心血管危险因素可考虑GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂BMI≥35.0，或BMI≥32.5+≥1项心血管危险因素可考虑减重手术，预防心衰事件06.5·治疗房颤规范管理房颤，切断"房颤↔心衰"恶性循环三大治疗策略控制心室率β阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄类节律控制EAST-AFNET4：早期节律控制使高危新发房颤获益预防血栓栓塞按CHA₂DS₂-VASc评分规范抗凝特殊情况：LVEF≤50%房颤患者，无法节律控制且药物控制心室率不佳者