临床压力性损伤预防及护理评估、风险评估、康复指导等科普宣教

压力性损伤的预防及护理科学评估·规范护理·主动预防汇报人：科室：日期：目录0102030405认识压力性损伤压力性损伤的形成与分期危险因素与风险评估预防措施护理要点与健康宣教以患者为中心·安全优质护理什么是压力性损伤定义由于压力或压力联合剪切力导致皮肤及其深部组织的局部损伤。常见发生部位多发生于骨突部位或受压部位，如骶尾部、足跟、髋部等。与长期受压/摩擦力/剪切力的关系长期受压、摩擦力、剪切力共同作用导致组织损伤。枕部肩胛部肘部髋部……骶尾部足跟足跟以患者为中心·安全优质护理压力性损伤的危害增加患者痛苦延长住院时间增加感染风险增加护理难度和医疗费用疼痛、焦虑、生活质量下降影响康复进程，增加住院日破坏皮肤屏障，易导致感染护理复杂，费用增加以患者为中心·安全优质护理形成机制3局部长期受压血液循环障碍皮肤及深部组织缺血缺氧组织损伤持续时间越长、压力越大，损伤越严重。以患者为中心·安全优质护理力学因素压力摩擦力剪切力潮湿刺激垂直压迫使组织血流减少；皮肤与床单等表面摩擦；皮肤和肌肉层相对滑动；潮湿环境使皮肤屏障受损。以患者为中心·安全优质护理好发部位肘部枕部肩胛部骶尾部髋部足跟以患者为中心·安全优质护理医院/单位名称压力性损伤分期概述深部组织不可分期4期3期1期2期损伤全层组织缺损，部分皮层缺损，全层皮肤缺损皮肤完整，皮肤完整，坏死组织覆盖水疱/浅表损伤可累及肌肉/骨骼局部发红呈紫红/暗红色可见脂肪组织以患者为中心·安全优质护理1期压力性损伤皮肤完整局部发红按压不褪色护理重点：解除压力、保护皮肤以患者为中心·安全优质护理2期压力性损伤表皮或真皮部分缺损。水疱浅表破损护理重点:保护创面、预防感染以患者为中心·安全优质护理3期压力性损伤全层皮肤缺损可见脂肪组织可有渗液护理重点清洁创面、促进愈合以患者为中心·安全优质护理4期压力性损伤全层皮肤及组织缺损可累及肌肉、肌腱、骨骼渗液多，感染风险高护理重点:专业评估、综合处理以患者为中心安全优质护理不可分期与深部组织损伤不可分期(坏死组织覆盖)深部组织损伤(皮肤完整)坏死组织覆盖创面无法判断其真实深度需清创后评估皮肤完整但颜色异常呈紫红/暗红色可疑深层组织损伤护理重点：严密观察、及时上报以患者为中心·安全优质护理内源性危险因素高龄营养不良活动受限感觉障碍糖尿病贫血、低白蛋白血症以患者为中心·安全优质护理外源性危险因素压力摩擦力剪切力潮湿床单位不平整医疗器械压迫危险因素越多，发生风险越高!以患者为中心·安全优质护理风险评估方法Braden评分表Norton评分表Waterlow评分表评估频率与记录要求评估频率与记录要求入院24小时内评估病情变化时及时评估至少每周评估1次记录评分结果与干预措施动态评估，持续改进以患者为中心·安全优质护理预防原则早评估早识别早干预勤翻身勤观察勤记录以患者为中心·安全优质护理具体预防措施定时翻身避免拖拉拽患者使用减压垫保持皮肤清洁干燥加强营养支持以患者为中心·安全优质护理护理要点创面观察观察大小、深度、渗液等换药护理规范换药，保持创面清洁疼痛护理评估疼痛，及时有效缓解感染预防无菌操作，预防感染心理护理倾听引导，增强患者信心护理