肝硬化肝性脑病诊疗指南解读 2026

肝硬化肝性脑病诊疗指南解读20262026ACG指南·2024中国指南·2023CHE共识2026年指南精要01指南更新概览三层指导体系与核心变化02机制与分类氨炎症协同与ABC分型03诊断与分级WestHaven分级与CHE筛查04治疗策略诱因处理与降氨药物应用05预防与管理一级二级预防与慢病管理指南更新概览指南更新，诊疗理念同步升级三层指导体系，把握最新循证方向01三层指南体系更新脉络自2018版指南以来，肝性脑病诊疗理念持续更新，形成国际指南、国内指南、专家共识三层指导体系。2023年中国专家共识隐匿性肝性脑病诊治共识含

19项

陈述条款2024年10月中华医学会肝病学分会《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》，时隔

6年

重磅更新，替代2018版2025年2月JCTH期刊2024版指南英文版在线发表2026年3月美国胃肠病学院《2026ACG临床指南：肝性脑病》，采用

GRADE

系统国际指南推荐要点速览2026ACG指南围绕诊断、管理与预防提出

24条

推荐意见，另对

29条

核心观点进行陈述。推荐意见分组隐匿性HE与轻微HE的评估与管理HE住院患者管理预防HE复发肌肉减少症与营养TIPS相关HE核心强推荐OHE患者予以乳果糖改善预后并预防复发，证据质量中等首次OHE发作后，将乳果糖滴定至每日2-3次软便，作为门诊预防复发一线方案，证据质量高乳果糖维持仍反复发作者，加用利福昔明，证据质量高HE门诊患者蛋白质摄入目标1.2-1.5g/kg/d，证据质量中等机制与分类氨与炎症协同，肠肝脑轴共参与理解机制，方能精准分型02定义与三大临床分型肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或门体分流所致的，以代谢紊乱为基础、程度轻重不一的神经精神异常综合征。A型与急性肝功能衰竭相关常伴脑水肿与颅内高压病情凶险临床进展迅速，需高度警惕B型发生于门体分流术后或先天性门体分流无实质性肝细胞损伤肝脏结构基本保持完整C型在慢性肝病或肝硬化基础上发生最常见，通常伴门脉高压依发作频率细分发作性HE·持续性HE·复发性HE（间隔<6个月）氨与炎症协同机制高氨血症仍是核心机制，新版指南进一步强调氨与炎症协同假说及肠-肝-脑轴调节作用。氨中毒学说肝功能衰竭致鸟氨酸循环障碍，氨清除减少。门体分流使氨直接进入体循环，透过血脑屏障。星形胶质细胞内氨转化为谷氨酰胺，致细胞渗透压改变，引发脑水肿。炎症与感染假说系统性炎症反应与感染是重要二次打击。促炎细胞因子如

TNF-α、IL-1、IL-6

增加血脑屏障通透性，协同氨增强神经毒性。即使血氨水平中等，合并严重感染或炎症也可诱发重度HE。诊断与分级分级明确，隐匿病例不可漏诊WestHaven分级与CHE筛查并行03WestHaven分级标准WestHaven分级为国内外最广泛应用的HE分级标准，将HE分为0-4级。分级临床要点0级无可觉察的人格或行为变化，无扑翼样震颤1级轻度认知障碍，欣快或抑郁，注意时间缩短，加法计算力降低2级倦怠或淡漠，轻度定向异常，行为错乱，语言不清3级嗜睡到半昏迷，对语言刺激有反应，意识模糊，明显定向障碍4级危重昏迷，对语言和强刺激无反应ISHEN提出的SONIC分级将MHE与1级HE归为

隐匿性HE

，2-4级归为

显性HE

。CHE患病率分级对比肝硬化患者CHE患病率较高，与肝功能损害程度密切相关。Child-PughA/B/C级肝硬化患者CHE患病率对比全国16个中心研究诊断标准以PHES和Stroop测试均异常为诊断标准，中国肝硬化患者CHE患病率达

50.4%趋势CHE患病率随肝功能损害程度加重而升高：A级42.9%→B级55.3%→C级64.7%国外报道肝硬化患者MHE和/或CHE患病率为

23%

至

85%，差异较大，与纳入人群及诊断标准不同有关CHE筛查与诊断路径“肝硬化一旦确诊，应常规开展CHE筛查，主要依靠神经心理学与神经生理学测试。”—筛查总则血氨与影像学定位：不建议仅依据血清氨水平诊断MHE或CHE，也不建议常规检测血氨指导治疗决策；常规CT和MRI对CHE筛查诊断价值不大，但可用于排除中枢神经系统器质性病变。鉴别诊断“MHE、1级HE应与老年人认知功能障碍鉴别；3-4级HE应与脑血管意外、酒精中毒及代谢性脑病鉴别。”首选方法PHES神经心理测试推荐作为CHE诊断的首选方法。筛查Stroop测试神经心理测试用于CHE的筛查。辅助神经生理学检测脑电图·诱发电位脑电图、诱发电位可作为辅助。治疗策略去除诱因是治疗第一要务乳果糖为基，联合利福昔明增效04诱因识别为治疗首务多部权威指南高度统一：去除诱因是肝性脑病治疗的首要原则。2024中国指南指出，超90%轻重度HE患者均存在诱发因素。ICU重症患者超八成合并2种及以上诱因，诱因数量越多，死亡及肝移植风险显著升高。常见诱因八类八类诱因感染炎症首位诱因，累及腹腔、泌尿道、呼吸道、肠道等消化道相关上消化道出血、便秘、腹泻容量与肾功能异常脱水、低血容量、急性肾损伤、过度利尿电解质酸碱紊乱低钠、低钾及酸碱失衡医源性操作大量放腹水、TIPS手术药物因素镇静催眠药、阿片类、苯二氮䓬类、质子泵抑制剂饮食代谢短时间大量摄入高蛋白新型高危诱因营养不良或肌少症、自发性门体分流降氨药物分层应用降氨治疗以乳果糖为基石，按病情分层联合或替代一线药物乳果糖肠道酸化减少氨产生与吸收，并导泻排氨口服

15至30ml

每次，2至3次每日维持每日

2至3次软便，必要时可保留灌肠联合与替代利福昔明肠道不吸收抗生素，抑制产氨菌800至1200mg/d

分3至4次口服，用于乳果糖不耐受替代或联合急性OHE建议在乳果糖基础上联用利福昔明，而非单用乳果糖大剂量聚乙二醇制剂如

4L，可作为乳果糖治疗的替代方案促进氨代谢门冬氨酸鸟氨酸刺激尿素循环与骨骼肌谷氨酰胺合成静滴

10至20g/d，最多不超

80g/d营养支持与运动干预现代观点认为，过度限制蛋白质反而导致营养不良，不利于肝细胞修复。蛋白质管理·其他措施蛋白质管理门诊患者蛋白质摄入目标

1.2-1.5g/kg/d，为强推荐不建议限制HE患者蛋白质摄入，因其加剧肌肉分解且不能缩短病程单纯饮食无法满足需求时，推荐补充

支链氨基酸3至4级HE患者应避免从肠道补充过多蛋白质，可静脉补充人血白蛋白其他措施建议肝硬化患者

睡前加餐，减少衰弱及HE发生风险建议实施

运动干预，降低跌倒风险、减轻门静脉压力、增强骨骼肌氨代谢能力注意补充微量元素与水溶性维生素预防与管理预防复发，重在长期规范管理一级二级预防双轨并行05一级与二级预防双轨乳果糖、利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸在HE一级预防与二级预防中均发挥重要作用。分级预防策略：一级预防重在诱因管控与一线用药，二级预防聚焦首次发作后的复发阻断。一级预防管控诱因、二级预防阻断复发，双轨并进降低HE发生与再发风险。一级预防积极防治感染、消化道出血、电解质紊乱、便秘等诱因避免大量放腹水或利尿，少食多餐乳果糖、利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸可作为一线预防用药扶正化瘀、安络化纤丸、鳖甲软肝片等中药具有抗肝纤维化、改善肝功能作用二级预防首次OHE发作后，将乳果糖滴定至每日2至3次软便，作为门诊预防复发一线方案，为强推荐肝硬化合并OHE患者，门诊使用利福昔明预防复发二级预防中乳果糖为强推荐