病历质量评分标准及病案质控评分表

病历质量评分标准及病案质控评分表本评分标准适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、住院运行病历及终末病案的质量控制与等级判定，以《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》及国家卫生健康行政部门、医保行政部门发布的相关诊疗规范、编码规则为制定依据，兼顾医疗质量安全核心制度要求与临床诊疗实际，实行统一标准、分级质控、客观公正、持续改进的工作原则。一、评分核心规则（一）评分体系病历质量评分实行百分制，按病历类型分为运行住院病历评分、终末住院病案评分、门诊病历评分、急诊（留观）病历评分四类，每类评分均设置对应维度与扣分项，其中严重缺陷项（单项否决项）不纳入分项扣分，直接触发等级判定。（二）等级判定1.住院病历/病案：得分≥90分为甲级病历，75分≤得分＜90分为乙级病历，得分＜75分为丙级病历；存在严重缺陷项的病历，无论得分多少直接判定为丙级。2.门急诊病历：得分≥90分为甲级，80-89分为乙级，＜80分为丙级；存在严重缺陷项直接判定为丙级。3.科室甲级病案率计算公式：科室同期甲级病案数÷科室同期出院病案总数×100%，三级医疗机构住院病案甲级率考核基准为≥95%，二级医疗机构为≥90%，基层医疗机构为≥85%。（三）严重缺陷（单项否决）项出现以下任意一项缺陷的病历/病案，直接判定为丙级：1.病案整体丢失或核心诊疗记录缺失，包括入院记录、手术记录、麻醉记录、死亡记录、出院（死亡）知情同意书、手术知情同意书、输血治疗知情同意书其中任意一项；2.存在伪造、篡改病历行为，包括诊疗记录时间逻辑明显矛盾（如手术记录时间早于入院时间、病程记录书写时间早于患者就诊时间）、不同记录内容严重冲突（如手术记录术式与医嘱、收费项目完全不符且无合理说明）、非授权医务人员书写诊疗记录（如实习医师书写的病程记录无上级医师审核签名且无授权）、电子病历修改未留存修改痕迹且无法提供合理理由；3.实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗前未按规定签署知情同意书，且无法提供已履行告知义务的音视频、书面佐证材料；其中特殊检查、特殊治疗指具有一定危险性可能产生不良后果的诊疗操作、针对危笃患者的高风险诊疗、临床试验性诊疗、收费金额超出常规水平且可能造成较大经济负担的诊疗项目；4.患者在院死亡未按规定开展死亡病例讨论，无完整死亡讨论记录，或死亡讨论记录未在患者死亡后1周内完成；5.抢救急危重症患者未按规定书写抢救记录，且无法提供抢救过程的有效佐证材料，或抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记且无正当理由；6.主要诊断、主要手术操作选择或编码错误，导致医保基金被骗取或套取金额≥5000元，或造成一级、二级医疗事故，或引发重大负面社会影响；7.存在其他严重违反医疗卫生管理法律法规、诊疗规范的病历书写行为，造成重大医疗安全隐患的情形。二、运行住院病历质量评分标准（总分100分）运行病历质控针对住院期间在架病历开展，重点核查书写时效性、诊疗记录完整性、诊疗行为规范性、医嘱处置合规性、书写基本规范五个维度，其中手术患者、危重患者、介入治疗患者为重点抽查对象，抽查覆盖率需达到100%，普通在院患者抽查覆盖率不低于30%。（一）书写时效性（20分）本维度主要核查各类诊疗记录的完成时限是否符合规范要求，具体扣分项如下：1.入院记录：未在患者入院后24小时内完成扣4分，因患者病情不稳定、病史采集困难等客观原因延迟的需在病程记录中说明，未说明的按超时处理；入院记录由实习医师、试用期医师书写的，无上级医师审核签名扣2分。2.首次病程记录：未在患者入院后8小时内完成扣4分，内容缺拟诊讨论、诊疗计划的每项扣1分，本项最多扣4分。3.上级医师首次查房记录：主治医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成扣3分；副主任/主任医师首次查房记录未在患者入院后72小时内完成（针对病危、病重、疑难、危重患者）扣3分，普通患者未按科室诊疗常规开展三级查房的扣2分。4.病程记录频次：病危患者每日至少书写1次病程记录，缺1次扣0.5分；病重患者每3天至少书写1次病程记录，缺1次扣0.3分；普通患者每5天至少书写1次病程记录，缺1次扣0.2分；患者病情变化时未随时书写病程记录的每次扣0.5分；本项最多扣3分。5.手术/介入相关记录：术后首次病程记录未在手术结束后即时（术后2小时内）由参加手术的医师书写扣2分；手术记录、介入治疗记录未在术后24小时内完成扣3分，由第一助手书写无术者签名确认的扣1分。6.抢救记录：急危重症患者抢救结束后，未在6小时内据实补记抢救记录扣3分，补记未注明“补记”及补记时间的扣1分，本项最多扣3分。（二）诊疗记录完整性（30分）本维度主要核查各类诊疗记录的内容要素是否齐全，缺项均按对应标准扣分，同一缺项不重复扣分：1.入院记录要素：缺现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名任意一项，其中核心要素（现病史、体格检查、初步诊断）每项扣3分，次要要素（个人史、家族史、辅助检查报告单粘贴）每项扣1分；现病史缺发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、发病以来饮食睡眠大小便等一般情况的每缺1项扣1分；本项最多扣8分。2.病程记录要素：病程记录缺诊断依据分析、鉴别诊断、诊疗方案调整说明、重要检查结果判读、病情变化评估内容的，每缺1类内容扣2分；上级医师查房记录无针对性诊疗意见、仅记录医嘱内容的，每次扣1分；本项最多扣7分。3.手术相关记录：中等以上手术（按手术分级为二级及以上手术）缺术前讨论记录扣2分；术前小结缺手术指征、手术方案、风险评估、替代治疗方案内容的每项扣1分；缺麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录的每项扣1.5分；术后3天内无连续病程记录的缺1次扣1分；本项最多扣8分。4.知情同意与危重告知：缺病危（重）通知书、特殊检查（治疗）同意书、输血同意书、自费项目知情同意书的每份扣2分；知情同意书缺患者/法定授权人签名、缺医师签名、缺签署精确时间（精确到分钟）的每处扣1分；本项最多扣4分。5.其他记录：缺会诊记录、转诊记录、特殊护理记录的每份扣1分；病理报告、重要影像学报告回报后无对应分析记录的每份扣1分；本项最多扣3分。（三）诊疗行为规范性（25分）本维度主要核查诊疗记录体现的诊疗行为是否符合诊疗指南、临床路径及医疗质量安全核心制度要求，重点核查诊断合理性、方案合规性、分析针对性：1.诊断管理：主要诊断选择错误扣5分，诊断名称不规范（使用简称、俗称、缩写且无全称对应）的每项扣1分，次要诊断漏填、错填的每项扣1分，无诊断依据的每项扣2分；本项最多扣7分。2.诊疗方案：诊疗方案不符合当前疾病诊疗指南规范的每例扣3分；无明确指征使用限制级抗生素、激素类药物、抗肿瘤药物、生物制剂的每种药物扣2分；超适应症、超剂量用药未在病程记录中说明理由的每次扣1分；本项最多扣6分。3.检查检验管理：重要检查检验结果异常（如血常规三系减少、肝肾功能异常、心肌酶升高、影像学提示占位性病变等）无分析及处理记录的每项扣1分；无明确指征开具大型设备检查、重复检查的每项扣2分；必要的鉴别诊断检查缺失且无合理说明的每项扣1分；本项最多扣4分。4.围手术期管理：术前讨论内容空泛，无手术风险评估、术中应急方案、替代治疗方案说明的每项扣1分；术中出现意外情况未在手术记录、病程记录中详细说明及记录处理过程的扣2分；术后并发症未及时发现、记录并处理的扣3分；本项最多扣4分。5.抢救与危重管理：抢救记录内容不完整，缺抢救开始与结束时间（精确到分钟）、具体抢救措施、参与抢救人员姓名与职称、患者病情变化情况的每项扣1分；危重患者未实行每日评估并记录的每次扣0.5分；本项最多扣2分。6.死亡与出院管理：死亡患者死亡记录缺死亡原因、死亡诊断、诊疗过程总结的每项扣1分；出院患者提前出院无患者/家属签名确认的扣1分；本项最多扣2分。（四）医嘱与处方规范性（15分）本维度主要核查医嘱、处方的书写与执行是否符合《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等要求：1.医嘱书写：长期医嘱、临时医嘱书写不规范，包括无医师签名、无开具时间、药品名称使用不规范通用名、用法用量不清、停嘱时间不明确的，每处扣0.5分；医嘱执行无执行护士签名、无执行时间的每处扣0.3分；本项最多扣4分。2.处方合规性：住院处方、门诊处方开具不符合规范，包括处方前记缺项、无适应证用药、超剂量用药无医师签名注明理由、开具特殊管理药品不符合规定的，每份处方扣1分；本项最多扣5分。3.医嘱一致性：医嘱与病程记录、手术记录、收费项目不一致且无合理说明的每项扣1分；长期医嘱开具后未执行且未及时停止的每项扣0.5分；本项最多扣3分。4.检查检验医嘱：检查检验医嘱无明确临床指征的每项扣1分；医嘱开具的检查项目与报告单对应不符的每项扣1分；本项最多扣3分。（五）病历书写基本规范（10分）本维度主要核查病历的书写格式、文字、签名、排序等基本要求：1.文字与格式：纸质病历字迹潦草难以辨认的每处扣0.5分；电子病历打印件排版混乱、字迹模糊的每处扣0.3分；错别字、病句、标点符号错误的每处扣0.2分；本项最多扣2分。2.签名管理：各类记录无医师手写签名（电子病历无符合《电子签名法》要求的可靠电子签名）的每处扣0.5分；实习医师、试用期医师书写的记录无上级医师审核签名的每处扣0.5分；本项最多扣2分。3.病历排序：运行病历排序混乱、缺页、破损的每项扣1分；辅助检查报告单未按时间顺序粘贴的每处扣0.2分；本项最多扣2分。4.时间逻辑：记录日期、时间前后矛盾，不符合诊疗逻辑的每处扣0.5分；如出现严重时间矛盾触发严重缺陷项的，按单项否决处理；本项最多扣2分。5.电子病历特殊要求：电子病历修改未留存修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改前内容）的每处扣0.5分；修改未在病程记录中说明理由的每处扣0.3分；本项最多扣2分。三、终末住院病案质量评分标准（总分100分）终末病案质控针对出院后归档的住院病案开展，实行“逐份核查、统一归档”，重点核查病案首页质量、诊疗记录完整性与规范性、医嘱与辅助检查资料完整性、疾病与手术操作编码准确性、归档管理规范五个维度，三级医疗机构需实现出院病案100%质控，二级及以下医疗机构抽查比例不低于30%，其中手术病案、死亡病案、危重病案、疑难病案抽查覆盖率100%。（一）病案首页质量（25分）本维度依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求核查，首页填写直接影响医保结算、病案统计与医疗质量评价：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、住院号、入院日期、出院日期、科别等基本信息填写错误或漏填的，每项扣0.5分；联系人信息、入院途径填写错误的每项扣0.3分；本项最多扣3分。2.诊断信息：主要诊断选择错误扣8分，主要诊断名称不规范、编码对应错误的扣4分；其他诊断漏填、错填的每项扣1分，包括并发症、伴随疾病未如实填写的；入院病情填写错误（将“有”填为“无”或相反）的每项扣0.5分；本项最多扣10分。3.手术操作信息：主要手术及操作选择错误扣5分，手术操作名称不规范、编码对应错误的扣3分；其他手术操作漏填的每项扣1分；手术医师、麻醉医师、手术日期填写错误的每项扣0.5分；本项最多扣7分。4.其他首页信息：病理诊断、损伤中毒外部原因、出院方式、离院时情况、住院费用等填写错误的每项扣0.5分；本项最多扣3分。5.签名要求：首页无科主任、主诊医师、住院医师、质控医师签名的每处扣0.5分；本项最多扣2分。（二）诊疗记录完整性与规范性（35分）本维度核查归档病案中所有诊疗记录的内容质量，缺项或不规范均按标准扣分：1.入院记录：现病史不完整，缺发病诱因、主要症状、伴随症状、诊治经过、一般情况的每项扣1分；体格检查遗漏重要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征的每处扣1分；初步诊断排序错误、名称不规范的每项扣1分；本项最多扣6分。2.病程记录：病程记录未体现诊疗思路调整，对病情变化、检查结果异常无对应分析的每处扣1分；上级医师查房记录内容空泛，无针对性诊疗指导意见的每次扣1分；重要诊疗决策（如更换抗生素、调整治疗方案、手术决策）无依据分析的每次扣1分；本项最多扣7分。3.手术相关记录：术前讨论无手术风险评估、替代治疗方案、术中应急措施的每项扣1分；手术记录缺手术步骤、术中出血情况、术中并发症、标本处理、术后注意事项的每项扣1分；缺麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录的每项扣2分；术后3天内无连续病程记录的缺1次扣1分；本项最多扣8分。4.知情同意书：所有知情同意书缺患者/授权人签名、缺医师签名、缺签署时间的每处扣1分；特殊检查、特殊治疗知情同意书未告知替代方案、风险与获益的每处扣1分；本项最多扣4分。5.出院/死亡记录：出院记录缺诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（包括用药指导、随访要求、复诊时间）的每项扣1分；死亡记录缺死亡时间、死亡原因、死亡诊断、诊疗过程总结的每项扣1分；死亡病例讨论记录缺诊疗经验总结、整改意见的每项扣1分；本项最多扣6分。6.其他记录：缺会诊记录、输血记录、特殊护理记录、病理检查报告的每份扣1分；本项最多扣4分。（三）医嘱与辅助检查资料完整性（20分）1.医嘱资料：长期医嘱单、临时医嘱单缺页的每缺1页扣2分；医嘱无医师签名、无执行护士签名的每处扣0.5分；医嘱单时间顺序混乱的每处扣0.3分；本项最多扣6分。2.辅助检查资料：重要辅助检查报告（包括CT、MRI、超声、病理、生化、细菌培养、心电图等）缺失的每份扣2分，普通检查报告缺失的每份扣0.5分；检查报告未按时间顺序整理粘贴的每处扣0.2分；本项最多扣7分。3.体温单与护理记录：体温单缺页、记录不完整（缺体温、脉搏、呼吸、出入量等）的每处扣0.3分；护理记录缺失或与诊疗记录严重不符的每份扣1分；本项最多扣4分。4.其他资料：缺门诊病历、外院检查资料、转诊证明等随诊资料的每份扣0.5分；本项最多扣3分。（四）疾病与手术操作编码准确性（15分）本维度依据《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》最新版本核查：1.诊断编码：主要诊断编码错误（与临床诊断不符、亚目选择错误、未体现疾病严重程度）扣5分；其他诊断编码错误的每项扣1分，漏编并发症、伴随疾病编码的每项扣0.5分；本项最多扣8分。2.手术操作编码：主要手术操作编码错误（与手术记录不符、术式编码选择错误）扣4分；其他手术操作编码错误的每项扣0.5分，漏编术中辅助操作、并发症处理操作编码的每项扣0.3分；本项最多扣5分。3.编码一致性：诊断编码、手术操作编码与病案首页填写内容不一致的每处扣0.5分；本项最多扣2分。（五）归档管理与书写规范（5分）1.归档时限：病案未在患者出院后72小时内归档的扣2分，逾期超过7天的扣3分；本项最多扣3分。2.装订与外观：病案装订不规范、缺页、破损、封面信息填写错误的每项扣0.5分；本项最多扣1分。3.书写规范：文字错误、标点错误、签名不清晰的每处扣0.2分；电子病历打印件无医师手写确认签名的每处扣0.3分；本项最多扣1分。四、门（急）诊病历质量评分标准（总分100分）门急诊病历质控针对门诊、急诊就诊患者的病历开展，抽查比例不低于当日门急诊就诊人次的5%，重点抽查发热门诊、急诊、专科门诊的病历：（一）基本信息（10分）：缺姓名、性别、年龄、就诊日期、科别、就诊号的每项扣2分，本项最多扣10分。（二）就诊记录（60分）：缺主诉扣10分；现病史不完整（缺发病时间、主要症状、诊治经过）扣10分；体格检查缺生命体征、重要阳性体征扣10分；辅助检查结果未记录扣10分；初步诊断不明确、不规范扣10分；处理意见不明确（缺用药、检查、随访要求）扣10分；缺医师签名扣10分；本项最多扣60分，缺任意核心项且无法补正的触发严重缺陷，直接判定为丙级。（三）处方与处置（20分）：处方开具不符合规范的每份扣2分，最多扣10分；处置记录不完整（缺处置名称、操作过程、注意事项）的每项扣2分，最多扣10分。（四）书写规范（10分）：字迹潦草难以辨认的每处扣0.5分，最多扣4分；错别字、时间记录错误的每处扣0.2分，最多扣3分；签名不清晰的每处扣0.5分，最多扣3分。急诊留观病历额外增加病程记录评分，占20分（总分相应调整为120分，换算为百分制），留观期间每4小时至少1次病程记录，缺1次扣2分，最多扣20分。五、病案质控评分表（可直接落地使用）（一）运行住院病历质控评分表评分维度总分值核查项目扣分细则实得分缺陷位置说明书写时效性20入院记录未在入院24小时内完成扣4分；无上级医师审核签名扣2分首次病程记录未在入院8小时内完成扣4分；缺拟诊讨论/诊疗计划每项扣1分上级医师首次查房主治医师48小时内未查房扣3分；副主任/主任医师72小时内未查房（危重/疑难）扣3分病程记录频次病危缺1次扣0.5分；病重缺1次扣0.3分；普通缺1次扣0.2分；最多扣3分手术相关记录术后首次病程未即时完成扣2分；手术记录24小时内未完成扣3分抢救记录未在6小时内补记扣3分；未注明补记时间扣1分诊疗记录完整性30入院记录要素核心要素缺每项扣3分；次要要素缺每项扣1分；最多扣8分病程记录要素缺诊断分析/方案调整/结果判读每项扣2分；上级查房无针对性意见每次扣1分；最多扣7分手术相关记录缺术前讨论扣2分；缺安全核查/清点记录每项扣1.5分；最多扣8分知情同意缺同意书每份扣2分；缺签名/时间每处扣1分；最多扣4分其他记录缺会诊/护理记录每份扣1分；异常结果无分析每份扣1分；最多扣3分诊疗行为规范性25诊断管理主要诊断选择错误扣5分；诊断不规范每项扣1分；最多扣7分诊疗方案不符合指南扣3分；无指征用药每种扣2分；最多扣6分检查检验管理异常结果无处理每项扣1分；无指征检查每项扣2分；最多扣4分围手术期管理术前讨论空泛每项扣1分；并发症未处理扣3分；最多扣4分抢救与危重管理抢救记录缺项每项扣1分；危重未每日评估每次扣0.5分；最多扣2分死亡/出院管理死亡记录缺项每项扣1分；自动出院无签名扣1分；最多扣2分医嘱与处方规范性15医嘱书写书写不规范每处扣0.5分；无执行签名每处扣0.3分；最多扣4分处方合规性处方不规范每份扣1分；最多扣5分医嘱一致性医嘱与记录不符每项扣1分；停嘱不及时每项扣0.5分；最多扣3分检查检验医嘱无指征每项扣1分；与报告单不符每项扣1分；最多扣3分书写基本规范10文字与格式字迹潦草每处扣0.5分；错别字每处扣0.2分；最多扣2分签名管理无签名每处扣0.5分；无上级审核每处扣0.5分；最多扣2分病历排序排序混乱/缺页每项扣1分；报告粘贴无序每处扣0.2分；最多扣2分时间逻辑时间矛盾每处扣0.5分；最多扣2分电子病历要求无修改痕迹每处扣0.5分；未说明修改理由每处扣0.3分；最多扣2分合计100————评分维度总分值核查项目扣分细则实得分缺陷位置说明病案首页质量25基本信息错填/漏填每项扣0.5分；最多扣3分诊断信息主要诊断错误扣8分；其他诊断错漏每项扣1分；最多扣10分手术操作信息主要手术错误扣5分；其他手术漏填每项扣1分；最多扣7分其他信息病理/损伤外因/出院方式错填每项扣0.5分；最多扣3分签名缺签名每处扣0.5分；最多扣2分诊疗记录完整性与规范性35入院记录现病史/体格检查/诊断缺项每项扣1分；最多扣6分病程记录无诊疗分析每处扣1分；上级查房空泛每次扣1分；最多扣7分手术相关记录缺记录每项扣1-2分；手术记录缺项每项扣1分；最多扣8分知情同意书缺签名/告知内容每处扣1分；最多扣4分出院/死亡记录缺项每项扣1分；死亡讨论无总结每项扣1分；最多扣6分其他记录缺会诊/输血/病理记录每份扣1分；最多扣4分医嘱与辅助检查资料完整性20医嘱资料缺页每页扣2分；无签名每处扣0.5分；最多扣6分辅助检查资料重要报告缺每份扣2分；普通报告缺每份扣0.5分；最多扣7分体温单与护理记录缺项每处扣0.3分；记录不符每份扣1分；最多扣4分其他资料缺随诊资料每份扣0.5分；最多扣3分疾病与手术操作编码准确性15诊断编码主要编码错误扣5分；其他编码错漏每项扣0.5-1分；最多扣8分手术操作编码主要编码错误扣4分；其他编码错漏每项扣0.3-0.5分；最多扣5分编码一致性与首页不符每处扣0.5分；最多扣2分归档管理与书写规范5归档时限72小时内未归档扣2分；逾期7天扣3分；最多扣3分装订与外观装订不规范/缺页每项扣0.5分；最多扣1分书写规范错字/签名不清每处扣0.2分；打印件无确认每处扣0.3分；最多扣1分合计100————（一）质控组织与人员要求医疗机构应设立病案质量控制部门，配备专职质控医师与编码员，其中三级医疗机构专职质控人员不少于3人，二级医疗机构不少于2人，基层医疗机构至少配备1名兼职质控人员。质控人员需满足以下资质要求：具有中级以上医疗卫生专业技术职称，从事临床工作不少于5年，经过病历书写规范、病案编码、医保政策专项培训并考核合格，熟悉临床诊疗指南与医疗质量安全核心制度。（二）质控实施流程1.日常质控：运行病历由科室质控员每日开展自查，医院