病历质量考核评分标准及细则

病历质量考核评分标准及细则本评分标准采用百分制量化考核，覆盖普通门诊病历、急诊（含留观）病历、住院运行病历、住院终末病历四类医疗文书，考核严格遵循医学诊疗规律及病历书写核心要求，坚持“客观公正、注重内涵、奖惩并举、持续改进”的原则，考核结果划分为四个等级：单份病历得分90分及以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，60-74分为丙级病历，60分以下为丁级病历；存在单项一票否决缺陷的病历，无论总分高低直接判定为对应等级，不受实际得分影响。评分计算统一遵循以下规则：每出现1处不符合要求的质量缺陷，按对应条目分值扣减，同一缺陷在同一份病历中重复出现的累计扣分，扣完对应模块分值为止，不超扣；存在跨模块缺陷的，按模块分别累计扣分；月度考核时，按门诊/急诊病历占比20%、住院运行病历占比30%、住院终末病历占比50%的权重，折算责任医师及所在科室的病历质量综合得分。一、普通门诊病历质量评分细则（百分制）（一）基本信息与完成时限（20分）普通门诊病历需在患者当次就诊结束时即刻完成，就诊结束后超过30分钟未书写的扣10分，未书写当次门诊病历的扣20分，直接判定为不合格。病历首页需完整填写患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊时间（精确到分钟）、有效联系方式、医保类型等基本信息，每错漏1项扣2分；就诊时间仅记录日期未精确到分钟的扣2分；14岁以下患儿需准确记录月龄/日龄、家长联系方式，笼统填写年龄的扣2分；医保类型、转诊信息等与费用结算相关的信息填写错误导致患者报销受阻的，每例扣3分。（二）病史记录质量（30分）主诉需简明概括患者本次就诊的核心症状/体征及持续时间，原则上字数不超过20字，能够直接导向第一诊断，缺主诉的扣15分，主诉与本次就诊诊断无明确关联的扣10分，主诉仅罗列诊断名称无具体症状描述的扣5分，主诉未明确标注症状持续时间的扣5分，主诉掺杂冗余阴性症状、既往诊疗过程等无关内容的扣2分。现病史需围绕主诉按时间顺序记录起病诱因、症状特点、病情变化、伴随症状、就诊前诊疗经过及效果、发病以来一般情况，缺现病史的扣20分；未按部位、性质、程度、缓解/加重因素描述核心症状特点的扣10分；未记录具有鉴别诊断意义的阴性症状的扣5分；未记录患者发病后在外院、自服药物的具体名称、剂量及疗效的扣5分；存在复制粘贴既往就诊记录导致内容矛盾、与本次病情不符的，每处扣5分；婴幼儿、意识障碍、精神疾病患者无法自行提供病史的，需注明病史提供者身份、与患者关系、病史可靠程度，未标注的扣3分。（三）既往史与过敏史记录（15分）需针对性记录与本次就诊疾病相关的既往病史、手术外伤史、食物药物过敏史，缺过敏史记录的扣10分；漏记可能影响本次诊疗方案的严重基础疾病（如严重冠心病、哮喘、慢性肾功能不全、凝血功能障碍、免疫缺陷病等）的扣8分；过敏史仅笼统记录“无过敏”未明确否认食物、常见药物过敏情况的扣3分；对有药物过敏史的患者，需准确记录过敏药物名称、过敏反应表现，记录不全的扣2分。（四）查体与辅助检查记录（20分）接诊时需完成必要的体格检查，65岁以上老年患者、心血管疾病患者、头晕/头痛患者首次就诊必须测量血压，未测量的扣5分；生命体征记录需包含与病情相关的核心指标，缺关键生命体征记录的扣5分；专科查体需记录与本次疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，漏记核心阳性体征的扣10分，查体记录与患者实际情况明显不符的每处扣3分。开具辅助检查需明确记录检查指征，严禁无指征开具检查；检查结果回报后需在48小时内将结果录入/粘贴至病历，并记录结果判读意见及处置方案，未记录判读意见的扣5分；发现疑似恶性病变、严重脏器功能异常、危急值结果时，需明确记录告知患者的内容及后续就诊建议，未履行告知义务的扣8分；辅助检查报告单缺失导致诊疗过程无法溯源的每份扣3分。（五）诊断与处置记录（15分）诊断需规范、明确，按主要疾病、次要疾病顺序排列，诊断不明确需标注“待查”的，需至少列出2个首要排查的疾病方向，仅以“不适”“查体”等模糊表述作为诊断、无明确排查方向的扣10分；诊断名称使用不规范俗称、自创简称的每处扣2分。处置措施需明确记录开具药物的通用名称、剂量、用法、疗程，以及治疗项目、生活方式指导、复诊要求，药物用法用量记录不清导致患者用药错误风险的每处扣3分；特殊级抗菌药物、精神类药品、麻醉类药品、抗肿瘤药物使用未记录明确用药指征的扣10分；未明确记录复诊时间、病情加重时的应急就诊提示的扣5分；开具病假证明、诊断证明的内容需与病历记录一致，开具虚假证明的直接判定为丁级病历。二、急诊（含留观）病历质量评分细则（百分制）（一）基本信息与完成时限（20分）急诊初诊病历需在接诊后即刻书写，1级濒危、2级危重患者需先行抢救，在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并明确标注“补记”字样及补记时间，未书写急诊病历的扣20分，抢救记录补记超时的扣15分，补记未标注标识的扣5分。基本信息需完整记录患者姓名、性别、年龄、精确到分钟的就诊时间、送达方式（自行就诊、120转运、外院转诊）、到院时意识状态、首次测量的生命体征，每错漏1项扣3分；就诊时间未精确到分钟的扣5分；未记录意识状态的扣5分；未记录送达方式、是否经过院前处置的扣3分；无名氏患者需标注性别、大致年龄、身份标识编号，信息缺失的扣3分。（二）病情评估与抢救记录（35分）接诊时需严格按照急诊病情分级标准标注患者分级：1级为濒危患者（随时有生命危险，需立即启动抢救），2级为危重患者（短时间内可能病情恶化，需10分钟内处置），3级为急症患者（生命体征尚稳定，需30分钟内处置），4级为非急症患者（可按序候诊），未标注病情分级的扣10分，将急性心肌梗死、严重创伤、呼吸衰竭、休克、脑出血等1级/2级患者错标为3级/4级的扣15分。1级、2级危重症患者需即刻记录气道通畅情况、呼吸频率及氧合情况、循环状态、意识瞳孔评估结果，缺核心评估内容的扣10分；抢救过程中需按时间顺序逐项记录采取的抢救措施（如气管插管、心肺复苏、电除颤、静脉给药、创伤止血等）、药物使用时间及剂量、患者生命体征变化、参与抢救人员的姓名及职称，未按时间顺序记录的扣15分，漏记关键抢救措施、用药剂量的扣10分；未记录抢救最终效果、患者转归的扣10分。急诊留观患者需每4小时评估一次病情并记录，病情变化时随时记录，留观时间超过72小时无特殊原因未收住院或转院、且无上级医师查房评估记录的扣15分，未按频次记录病情的每次扣5分。（三）病史与查体记录（20分）主诉需明确记录急诊就诊的核心危急问题及持续时间，缺主诉的扣10分；现病史需重点记录发病时间、症状严重程度、院前处置措施及效果，对无法自行提供病史的患者需记录病史提供者身份及病史可靠程度，未记录可靠程度的扣5分，漏记院前处置用药、处置效果的扣8分。体格检查需重点记录生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、心肺腹核心体征、神经系统定位体征，意识障碍患者缺瞳孔检查记录的扣5分，创伤患者漏记受伤部位体征、末梢循环、肢体活动情况的每处扣5分。（四）辅助检查与处置记录（15分）开具的急查检验、检查项目需记录开具时间，结果回报后及时在病历中记录，接到危急值结果需记录报告人、报告时间、即刻处置措施，未记录危急值处置流程的扣10分，异常检查结果未分析原因、未跟进处置的扣5分。处置措施需准确记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间，急诊手术、有创操作需记录操作指征、操作过程、患者耐受情况、术中/操作中出现的并发症及处置，记录内容缺给药途径、剂量的每处扣3分；急诊留观患者使用特殊级抗菌药物、血管活性药物、镇静镇痛药物的，需记录用药指征、剂量调整依据，无指征用药的扣10分。（五）转归与知情同意（10分）需准确记录患者急诊处置后的转归（离院、留观、收住院、转院、死亡），缺转归记录的扣5分；非医嘱离院患者需明确记录离院时病情、离院风险、劝阻过程，并由患者/家属签字确认，未签字、未告知风险的扣5分；转院患者需记录转诊原因、接诊医疗机构资质、转诊途中风险告知及知情签字，未履行告知义务的扣5分；危重症患者需即刻签署病情危重告知书，缺告知书的扣8分；死亡患者需准确记录死亡时间、死亡原因、尸体解剖告知情况及家属意见，未记录尸检告知的扣5分。三、住院运行/终末病历质量评分细则（百分制）（一）病案首页质量（20分）1.患者基本信息（4分）：需准确填写姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、有效联系方式、现住址、职业、入院途径，每错漏1项扣0.5分；14岁以下患者需准确填写日龄/月龄，新生儿需记录出生体重、孕周、Apgar评分、分娩方式，每错漏1项扣0.5分；身份证号需与有效身份证件核验一致，存在位数错误、与姓名/性别不匹配的每处扣1分；联系方式需留存患者本人及紧急联系人有效号码，号码为空或无法联系的扣0.5分；入院途径需如实勾选急诊、门诊、转科、转院、其他，错填的扣0.5分。2.诊疗信息（10分）：入院病情评估需准确对应入院时的疾病状态，将入院后新发并发症错填为入院时已存在、或将入院时已确诊的基础疾病错填为入院时“无”的，每处扣1分。主要诊断选择需符合“本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，主要诊断选择错误扣4分（如将手术并发症作为主要诊断漏填原发疾病、肿瘤患者本次住院行放化疗却错填肿瘤原发灶为主要诊断等）；其他诊断需按并发症、合并症、基础疾病顺序依次填写，漏填与本次住院相关的并发症/合并症每处扣1分，漏填影响医保分组的重要基础病（如糖尿病、慢性肾病、心功能不全、凝血功能异常等）每处扣1.5分，多填无诊疗记录支撑的无关诊断每处扣0.5分；病理诊断需与术后病理报告完全一致，错填病理分型、分化程度、切缘情况的每处扣1分。手术及操作填写需与主要诊断匹配，按手术级别从高到低排序，主要手术选择错误扣2分，漏填手术/操作对应的术者、麻醉方式、切口等级、愈合等级的每处扣0.5分，手术日期与手术记录不一致的扣1分，介入操作、内镜治疗、有创操作（胸腔穿刺、骨髓穿刺、中心静脉置管等）漏填的每处扣1分；手术切口等级需严格按0类（介入操作切口）、Ⅰ类（清洁切口）、Ⅱ类（清洁-污染切口）、Ⅲ类（污染切口）、Ⅳ类（感染切口）分类填写，错填影响质量统计的每处扣1分。3.费用与质控信息（6分）：住院总费用及各分项费用需与收费系统数据完全一致，错漏费用分项的每处扣0.3分，费用合计不匹配的扣2分；离院方式需符合实际情况，错填的扣1分，非医嘱离院患者需记录风险告知及签字，未记录的扣1分；死亡患者需准确填写根本死亡原因、死亡时间，根本死亡原因填写错误扣2分，死亡时间与抢救记录、死亡证明不一致的扣1分；经治医师、主治医师、主任医师、质控医师、编码员需按要求签署符合规范的签名，漏签、代签的每处扣0.5分；疾病编码、手术操作编码需符合分类规则，错码、漏码影响医保分组的每处扣1分。（二）入院记录质量（25分）1.完成时限（3分）：入院记录需在患者入院后24小时内完成，超时6小时以内完成扣1分，超时6-12小时扣2分，超时12小时以上扣3分，存在提前书写（记录时间早于实际入院时间）的扣3分。2.主诉（4分）：需简明概括患者本次住院的核心症状/体征及持续时间，与第一诊断直接关联，主诉与第一诊断无关联扣3分，以诊断代替症状描述扣2分，漏记症状持续时间扣1分，前后内容矛盾扣1分，冗余表述扣0.5分。3.现病史（10分）：需围绕主诉按时间顺序记录，未明确起病诱因、发病时间的扣1分；未详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素，遗漏2项及以上核心特点的扣2分；未记录伴随症状及鉴别诊断相关阴性症状，遗漏3项及以上关键鉴别点的扣2分；未记录入院前外院/门诊检查结果、用药方案、治疗效果的，每缺1项扣1分，记录内容与患者提供的检查报告、用药凭证不符的扣1.5分；未记录发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的，每缺1项扣0.3分；存在复制粘贴导致的内容矛盾（如左右侧病变记录不一致、男性患者出现月经史记录、不同病种现病史内容雷同）的每处扣2分，粘贴其他患者病历内容导致关键信息错误的扣10分（本模块扣完为止）。4.既往史/个人史/婚育史/家族史（4分）：漏记食物药物过敏史扣2分，漏记重大手术史、严重基础病史每处扣1分，过敏史记录笼统不具体扣0.5分；个人史未记录烟酒嗜好具体年限、日均摄入量扣0.5分，未记录职业暴露、疫区接触史扣1分；女性患者漏记末次月经时间扣1分，月经史记录不全扣0.5分；漏记家族遗传性疾病史扣1分，照搬模板否认家族史但实际存在明确家族遗传病史的扣1分。5.体格检查（4分）：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）需入院即时测量，缺1项扣0.5分，数值与护理入院记录偏差超过20%且无合理解释的扣1分；各系统查体按顺序记录，漏查1个系统扣1分，阳性体征未如实记录每处扣1分，复制粘贴导致查体矛盾（如记录双肺呼吸音清同时记录湿啰音、截肢患者记录四肢活动自如）的每处扣2分；专科查体需符合专科特点，神经内科患者需记录完整神经系统查体（意识、瞳孔、肌力、肌张力、病理征、脑膜刺激征），骨科患者需记录肢体感觉、运动、血运情况，漏记核心专科体征影响诊断的扣2分。（三）病程记录质量（30分）1.完成时限（5分）：首次病程记录需在入院8小时内完成，超时扣3分，提前书写扣3分；日常病程记录：病危患者至少每日1次，记录间隔超24小时每次扣1分；病重患者至少每2天1次，间隔超48小时每次扣1分；病情稳定慢性病患者至少每3天1次，间隔超72小时每次扣0.5分；三级及以上手术、疑难手术术前1天需有术者查房记录、术前讨论记录，术后当天需有术后首次病程记录，术后前3天每日至少1次病程记录，缺1次扣1分；手术记录需由主刀医师在术后24小时内完成，超时扣2分；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，未补记或超时扣3分，未标注补记标识扣1分；有创操作需在操作完成后即刻书写记录，超时2小时以上扣1分，未记录扣2分；交接班记录、转科记录需在换班/转科后24小时内完成，缺项扣2分，超时扣1分；疑难病例讨论、死亡病例讨论需按规定时限完成，缺项扣3分。2.首次病程记录（7分）：需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分，缺1部分扣2分；病例特点需提炼核心病史、体征、检查结果，照搬入院记录无提炼扣2分；诊断依据需对应初步诊断逐条支撑，无针对性、照搬模板扣2分；鉴别诊断需至少列举2个相关待鉴别疾病及鉴别要点、排查计划，未开展鉴别诊断或鉴别与病情无关扣2分，仅罗列病名无分析扣1分；诊疗计划需具体可执行，笼统写“完善相关检查、对症支持治疗”无具体内容扣2分，与诊断不匹配扣1分。3.上级医师查房记录（8分）：主治医师需在患者入院48小时内完成首次查房，超时扣2分；副高以上职称医师需在入院72小时内完成首次查房（疑难、危重患者），超时扣2分；查房记录需体现病情分析、诊断修正、治疗调整意见，仅记录“同意目前诊断治疗”无实质内容每次扣1分；上级医师提出的诊疗调整意见需在后续病程中记录落实情况，未记录落实结果每处扣1分；术前主刀医师查房需明确手术指征、手术方案、风险预判，缺相关内容扣2分；复制粘贴既往查房内容每次扣1分；危重患者抢救需记录上级医师在场指导情况，未记录扣2分。4.日常病程内涵（7分）：对异常检验检查结果尤其是危急值（血钾<2.8mmol/L或>6.2mmol/L、血红蛋白<50g/L、血小板<20×10^9/L、急性心梗心电图、颅内大出血CT提示等）需记录报告时间、报告人、处置措施、复查结果，未记录、未分析、未处置的每处扣2分；治疗方案调整（更换抗生素、加用抗凝药物、调整激素剂量、停用特殊级抗菌药物等）未记录调整依据、疗效评估的每处扣1.5分；患者住院期间出现新并发症（院内感染、深静脉血栓、术后出血、药物不良反应）未记录发生情况、原因分析、处置及转归的每处扣2分；普通会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需10分钟内到场完成，会诊意见未记录采纳情况每处扣1分，普通会诊超时扣1分，急会诊超时扣3分；输血患者需记录输血指征、输血前检查、输血反应观察、输血后疗效评价，缺1项扣1分，无指征输血未说明原因扣3分；手术记录需准确记录体位、切口、探查情况、手术步骤、术中出血量、输血量、标本处理、患者生命体征，漏记核心内容每处扣1分，记录与麻醉记录、护理记录明显偏差且无解释扣2分。5.知情同意记录（3分）：手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、高值耗材使用、危重病情告知、拒绝诊疗等知情同意书需在操作前完成签署，事后补签、操作开始后签署扣3分；知情同意书无患者/授权委托人、医师签字每处扣1分，授权委托人无有效授权委托书扣1分；知情同意书未明确告知诊疗目的、风险、替代方案每处扣0.5分；患者拒绝诊疗未记录告知内容、未签署拒绝医疗知情书扣2分。（四）出院/死亡记录质量（15分）1.完成时限（3分）：出院记录需在出院后24小时内完成，死亡记录需在死亡后24小时内完成，死亡病例讨论需在死亡后1周内完成（尸检病例在尸检报告出具后1周内完成），超时完成扣3分，记录缺失扣15分。2.出院记录内容（8分）：需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱六部分，缺1部分扣2分；入院情况需概括核心病史、体征、检查结果，直接复制入院记录无概括扣1分；诊疗经过需体现核心诊疗措施、重要检查结果、病情变化、手术情况、并发症情况，记录过于简单无法反映诊疗过程扣2分；出院诊断需与病案首页一致，漏诊、错诊每处扣2分；出院情况需如实记录出院时症状、体征、功能状态，与实际不符扣1分；出院医嘱需明确用药方案（名称、剂量、用法、疗程）、康复指导、饮食注意事项、复诊时间、异常情况处置提示，出院医嘱笼统未明确用药方法扣2分，未记录复诊要求扣1分；肿瘤患者需记录病理分型、分期、后续治疗建议，未记录扣2分；慢性病患者需记录出院时控制目标、药物调整方案，未记录扣1分。3.死亡记录特殊要求（4分）：需准确记录死亡时间、根本死亡原因、死亡诊断、抢救过程，未准确记录根本死亡原因扣2分，抢救过程记录与实际措施不符扣2分；死亡病例讨论需记录参加人员职称、讨论意见、死亡原因分析、经验总结，无实质分析仅简单表态扣2分，未按时完成扣4分。（五）书写规范与归档质量（10分）病历书写需使用规范医学术语，不得出现错别字、自创简称、非医学符号，每处不规范表述扣0.5分；手写病历需使用蓝黑或碳素墨水，错字修改需用双线划除并保留原字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂掩盖原字迹，电子病历修改需留痕、标注修改人及修改时间，无痕迹修改每处扣2分；所有签名需由具备对应资质的医师本人签署，实习医师、试用期医师书写的病历需经执业医师审阅签字，漏签、代签每处扣1分，无执业资质人员独立书写病历无带教签字扣5分，电子病历账号转借他人使用导致记录不实每处扣2分；辅助检查报告单、麻醉记录、手术安全核查表、手术风险评估表需按时间顺序分类归档，报告单缺失每份扣2分，顺序混乱扣1分，无患者标识无法归属每份扣2分，手术安全核查表缺手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字每处扣1分；终末病历需在出院后7个工作日内完成质控、编码并归档，超时归档每份扣2分，病历缺页、错序每份扣3分。四、质量缺陷一票否决判定规则存在以下任意1项缺陷的病历，无论总分高低直接判定为丙级病历：一是入院记录、首次病程记录超时24小时以上未完成的；二是手术、麻醉、输血、特殊有创操作记录缺失或与实际操作严重不符的；三是核心知情同意书（手术、麻醉、特殊检查/治疗、输血、病危告知）缺失或签署时间晚于操作开始时间的；四是主要诊断选择严重错误，导致编码与实际诊疗完全不符的；五是出院记录、死亡记录缺失的；六是存在3处及以上复制粘贴导致的内容矛盾，影响诊疗判断的；七是上级医师查房连续3次无实质内容，未履行查房职责的；八是危急值结果未记录、未处置的；九是无执业资质人员独立书写病历无带教医师审核签字的；十是辅助检查报告单缺失5份及以上，导致诊疗过程无法溯源的。存在以下任意1项缺陷的病历，无论总分高低直接判定为丁级病历：一是伪造、篡改病历内