CSCO 胆道恶性肿瘤诊疗指南 2026 版发布

CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南2026版发布2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南于近日正式发布。本版指南基于2024-2025年全球胆道恶性肿瘤领域的最新循证医学证据，结合中国患者的流行病学特征与临床诊疗实践，对2024版指南的8个核心模块进行了37项关键更新，其中新增I级推荐12项、调整推荐级别9项、新增III级推荐8项，纳入中国本土原创研究21项，占新增证据总量的44.7%，进一步强化了指南的本土适用性与临床可操作性。本指南所指胆道恶性肿瘤涵盖起源于胆道上皮细胞的所有恶性肿瘤，包括肝内胆管癌（ICC）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）及胆囊癌（GBC），其中肝外胆管癌（ECC）包含pCCA与dCCA两类。一、诊断与分期（一）高危人群与初筛策略胆道恶性肿瘤早期症状隐匿，初诊时多为进展期，指南明确将以下人群列为高危筛查对象：①年龄≥50岁，且有胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、胆管结石、先天性胆管囊肿等胆道基础疾病史；②有原发性硬化性胆管炎（PSC）、病毒性肝炎（乙肝/丙肝）、肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病史；③有胆道恶性肿瘤家族史；④长期接触致癌物质（如亚硝胺、氯乙烯、二氧化钍等）。高危人群推荐每6个月行腹部超声+血清CA19-9、CEA检测（I级推荐，2A类证据），发现异常时进一步行增强影像学检查。对于普通人群，不推荐常规行胆道恶性肿瘤筛查（I级推荐，2A类证据）。（二）影像学诊断影像学诊断的核心目标是明确肿瘤部位、大小、范围、血管侵犯、淋巴结转移及远处转移情况，为可切除性评估与治疗方案制定提供依据。1.超声检查：为初筛首选影像学手段（I级推荐，2A类证据），可发现肝内占位、胆道扩张及胆囊病变，但其对胆道肿瘤的定性诊断与分期价值有限，需结合增强影像学检查进一步明确。2.增强CT与多参数MRI：为胆道恶性肿瘤分期的核心影像学手段（I级推荐，1A类证据）。其中，肝胆特异期增强MRI（普美显造影）对ICC的定性诊断、微小病灶识别及肝内胆管侵犯范围的评估优于增强CT，尤其适用于直径≤2cm的肝内小结节的鉴别诊断（I级推荐，2A类证据）；增强CT对血管侵犯、淋巴结转移及远处转移的评估具有更高的稳定性，可作为分期评估的基础。3.超声内镜（EUS）：对远端胆管癌、胆囊癌的局部侵犯深度、区域淋巴结转移的评估准确性优于CT与MRI（I级推荐，2A类证据），同时可通过EUS-FNA获取病理组织，适用于影像学难以明确诊断的远端胆道及胆囊病变。4.PET-CT：不推荐作为常规分期检查（I级推荐，2A类证据），仅推荐用于怀疑存在远处转移、或高危患者的术前分期评估（II级推荐，2A类证据），可提高远处转移的检出率，避免不必要的手术探查。5.胆道造影（ERCP/PTCD造影）：仅作为胆道引流的伴随操作，不推荐为单纯诊断目的实施（I级推荐，2A类证据），必要时可通过ERCP获取细胞刷检或活检标本进行病理诊断。（三）病理学与分子标志物诊断1.标本处理规范：手术切除标本需经规范取材与病理评估，其中肝外胆管癌标本需明确上下切缘（胆管近端、远端切缘）与径向切缘的状态，胆囊癌标本需明确肿瘤侵犯深度（T分期）、切缘状态及淋巴结转移情况。所有手术标本需至少送检6枚淋巴结以准确评估N分期，其中肝门部胆管癌与远端胆管癌需至少送检12枚淋巴结（I级推荐，2A类证据），淋巴结送检数目不足会导致分期偏倚，影响预后评估与辅助治疗决策。2.病理分型：胆道恶性肿瘤以腺癌最为常见，占比超过90%，其他少见类型包括鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌等。其中，胆管癌根据生长方式可分为肿块型、管周浸润型、腔内生长型，不同生长方式的预后与治疗策略存在差异，病理报告需明确标注（I级推荐，2A类证据）。3.分子标志物检测：本版指南进一步提升了分子标志物检测的推荐级别，明确所有不可切除局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤患者，在系统治疗前均需行核心驱动基因与免疫标志物检测（I级推荐，1A类证据），检测Panel需至少包含MSI/dMMR、FGFR2融合/重排、IDH1突变、HER2扩增/过表达、BRAFV600E突变、KRASG12C突变、NTRK融合、RET重排8项核心标志物。检测样本优先采用石蜡包埋的肿瘤组织样本，组织样本不可获得或质量不足时，可采用循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为替代（II级推荐，2A类证据）。此外，术后病理为T2期及以上、或淋巴结阳性的可切除患者，推荐行上述核心分子标志物检测，为后续辅助治疗及复发后治疗提供依据（II级推荐，2B类证据）。对于胆囊癌患者，需额外加测ERBB2（HER2）基因扩增与蛋白表达，其阳性率可达10%~15%，是重要的治疗靶点（I级推荐，2A类证据）。（四）分期系统本版指南采用AJCC癌症分期手册第9版（2025年发布）的胆道肿瘤分期标准，同时结合中国人群的预后特征补充了本土化调整建议：①ICC分期中，将“肿瘤数目≥2枚合并微血管侵犯”的患者从T2期调整为T3期（II级推荐，2B类证据），该类患者的5年生存率仅为28.7%，与T3期患者预后无显著差异；②胆囊癌分期中，将“侵犯浆膜下层（脂肪结缔组织）未突破浆膜”的T2期进一步分为肝侧T2a与腹腔侧T2b，其中肝侧T2b患者的淋巴结转移风险与复发风险更高，术后辅助治疗指征更积极（I级推荐，2A类证据）。二、外科治疗外科根治性切除是胆道恶性肿瘤唯一可能治愈的手段，本版指南进一步细化了不同亚型胆道肿瘤的可切除标准、手术方式与淋巴结清扫范围，强调基于多学科团队（MDT）的可切除性评估与个体化手术方案制定。（一）肝内胆管癌的外科治疗1.可切除性标准：I级推荐（2A类证据）符合以下条件的ICC患者可行根治性切除：①肿瘤局限于肝内，无远处转移；②无门静脉主干或下腔静脉癌栓；③无弥漫性肝内转移；④预留肝体积与肝功能足够耐受手术。对于存在区域淋巴结转移（N1）的患者，若原发灶可完整切除且淋巴结转移局限于肝十二指肠韧带、肝总动脉旁区域，仍可考虑行根治性切除联合淋巴结清扫（II级推荐，2B类证据），术后需行辅助治疗。2.手术方式选择：①解剖性肝切除为ICC的首选手术方式（I级推荐，1A类证据），相较于非解剖性切除，解剖性切除可显著降低术后复发率，提高长期生存率；②位于肝外周、直径≤5cm、无血管侵犯的I~II期ICC，由经验丰富的肝胆外科医师实施的腹腔镜/机器人肝切除术，其肿瘤学疗效与开放手术相当，且具有创伤小、术后恢复快的优势，优先推荐微创术式（I级推荐，2A类证据）；③肿瘤直径＞5cm、侵犯血管或位置靠近肝门的ICC，推荐行开放肝切除术（I级推荐，2A类证据）。3.淋巴结清扫：本版指南将ICC的系统性淋巴结清扫从II级推荐提升至I级推荐（2A类证据），基于国内多项前瞻性队列研究结果显示，系统性淋巴结清扫（范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、腹腔干旁淋巴结）可显著改善N0期患者的预后，同时可准确评估淋巴结分期，为后续辅助治疗提供依据。淋巴结清扫需至少送检6枚淋巴结，以保证分期的准确性（I级推荐，2A类证据）。4.联合器官切除：对于侵犯邻近器官（如膈肌、胃、结肠等）的ICC，若原发灶与受累器官可完整切除，且无远处转移，可考虑行联合器官切除（II级推荐，2B类证据），但需严格评估患者的耐受情况与手术获益。（二）肝门部胆管癌的外科治疗1.可切除性标准：I级推荐（2A类证据）符合以下条件的pCCA患者可行根治性切除：①肿瘤未侵犯双侧二级胆管根部；②无门静脉主干全程侵犯或双侧门静脉分支癌栓；③无肝动脉双侧分支广泛侵犯；④无远处转移；⑤预留肝体积与肝功能足够。对于BismuthIIIb型肿瘤侵犯左侧二级胆管、或IIIa型侵犯右侧二级胆管的患者，可考虑行半肝切除+尾状叶切除；对于BismuthIV型肿瘤，仅在单侧肝叶受累、对侧胆管无明显侵犯且预留肝体积足够时，可考虑行扩大半肝切除（II级推荐，2B类证据）。2.术前胆道引流：本版指南调整了术前胆道引流的适应症：①拟行大范围肝切除（预留肝体积＜40%标准肝体积）且总胆红素＞171μmol/L的患者，推荐行术前胆道引流（I级推荐，2A类证据），可降低术后肝功能衰竭的风险；②总胆红素在85~171μmol/L之间、预留肝体积不足的患者，可考虑行术前引流（II级推荐，2B类证据）；③总胆红素＜85μmol/L、或拟行中小范围肝切除的患者，不推荐常规术前胆道引流（I级推荐，2A类证据）。引流方式优先选择内镜下胆道引流（ERBD），ERBD失败或存在ERCP禁忌症的患者，选择经皮经肝胆道引流（PTCD）（I级推荐，2A类证据）。3.门静脉栓塞（PVE）：拟行半肝切除或扩大半肝切除、预留肝体积＜40%标准肝体积的患者，推荐术前行PVE以促进预留肝增生，降低术后肝功能衰竭风险（I级推荐，2A类证据）。PVE术后4~6周复查肝功能与肝脏体积，待预留肝体积达标后再行手术。4.手术方式与淋巴结清扫：pCCA的标准手术方式为肝部分切除+尾状叶切除+肝外胆管切除+胆肠吻合术（I级推荐，1A类证据），其中尾状叶切除可显著提高R0切除率，改善预后。淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后淋巴结，需至少送检12枚淋巴结以准确分期（I级推荐，2A类证据）。对于合并门静脉分支侵犯的患者，在经验丰富的中心可行联合门静脉切除重建术（I级推荐，2A类证据），其肿瘤学疗效与无血管侵犯患者相当；联合肝动脉切除重建的患者预后较差，仅在严格选择的病例中考虑（II级推荐，2B类证据）。5.肝移植：本版指南新增pCCA的肝移植适应症推荐，针对不可切除的早期pCCA（肿瘤直径≤3cm、无血管侵犯、无淋巴结转移），且无法行手术切除的患者，可考虑行肝移植（III级推荐，2B类证据），但需严格筛选患者，术后5年生存率可达50%以上。（三）远端胆管癌的外科治疗1.可切除性标准：I级推荐（2A类证据）符合以下条件的dCCA患者可行根治性切除：①肿瘤未侵犯胰腺实质＞50%、未侵犯肠系膜上静脉/门静脉主干或仅局部侵犯可行重建；②无腹腔干或肠系膜上动脉侵犯；③无远处转移；④一般状况可耐受胰十二指肠切除术。对于局部侵犯胰头、但未累及重要血管的肿瘤，可行标准胰十二指肠切除术；对于肿瘤局限于胆总管下段、未侵犯胰腺的早期患者，可考虑行胆总管切除+胆肠吻合术（II级推荐，2B类证据），但需严格掌握适应症，避免切缘阳性。2.淋巴结清扫：标准淋巴结清扫范围包括胰头后、胰头前、肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、肠系膜上动脉右侧淋巴结，需至少送检12枚淋巴结（I级推荐，2A类证据）。对于合并腹主动脉旁淋巴结转移的患者，仅在原发灶可完整切除、转移淋巴结数目≤2枚且无其他远处转移时，可考虑行扩大淋巴结清扫（III级推荐，2B类证据），术后需行辅助放化疗。（四）胆囊癌的外科治疗1.可切除性标准：I级推荐（2A类证据）符合以下条件的GBC患者可行根治性切除：①肿瘤局限于胆囊或仅侵犯邻近肝组织（S4b/S5段）；②无远处转移；③无重要血管广泛侵犯；④区域淋巴结转移局限于肝十二指肠韧带、胰头后区域。对于T3期肿瘤侵犯浆膜层或邻近肝组织的患者，可行胆囊切除+肝楔形切除（S4b+S5段，切缘距肿瘤≥2cm）+区域淋巴结清扫；对于T4期肿瘤侵犯邻近器官（如胃、结肠、十二指肠等）的患者，若可完整切除所有受累器官且无远处转移，可考虑行联合器官切除（II级推荐，2B类证据）。2.意外胆囊癌的处理：本版指南进一步明确了意外胆囊癌的处理规范：①术后病理证实为T1a期（侵犯黏膜层或黏膜下层）、胆囊完整切除、切缘阴性的患者，无需再次手术，定期随访即可（I级推荐，2A类证据）；②术后病理证实为T1b期（侵犯肌层）及以上的意外胆囊癌，需在术后4~8周内行根治性切除术（I级推荐，1B类证据），再次手术可显著降低复发风险，提高5年生存率。3.淋巴结清扫：胆囊癌的区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后淋巴结，需至少送检6枚淋巴结（I级推荐，2A类证据）。对于T2期及以上的患者，推荐行系统性淋巴结清扫，以准确分期并改善预后（I级推荐，2A类证据）。三、辅助治疗本版指南基于近2年辅助治疗领域的循证进展，进一步细化了不同亚型胆道肿瘤的辅助治疗指征与方案，强调基于分期与分子标志物的个体化辅助治疗策略。（一）肝内胆管癌的辅助治疗1.辅助化疗：本版指南将XELOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1~14，每21天1周期，共6周期）列为T2~T4期或N1期ICC术后辅助治疗的I级推荐（1B类证据），基于国内多中心3期临床研究结果显示，XELOX方案较卡培他滨单药可显著延长患者的无病生存期（DFS，28.3个月vs17.6个月，HR=0.62，P=0.003）与总生存期（OS，52.1个月vs39.7个月，HR=0.65，P=0.012）。卡培他滨单药仍为II级推荐（2A类证据），适用于不能耐受奥沙利铂的患者。T1期ICC患者术后不推荐常规辅助化疗（I级推荐，2A类证据）。2.辅助靶向治疗：对于携带IDH1突变的T2~T4期或N1期ICC患者，术后推荐艾伏尼布辅助治疗6个月（I级推荐，1B类证据），基于2025年公布的全球多中心3期临床研究结果显示，艾伏尼布较安慰剂可显著延长患者的DFS（36.5个月vs19.2个月，HR=0.51，P＜0.001）。对于携带FGFR2融合/重排的患者，术后可考虑佩米替尼辅助治疗（II级推荐，2B类证据），基于小样本前瞻性研究的初步疗效数据。3.辅助放疗：R0切除的ICC患者不推荐常规辅助放疗（I级推荐，2A类证据）；对于R1/R2切除、或切缘距离＜1cm的患者，可考虑术后辅助放疗（II级推荐，2B类证据），可提高局部控制率。（二）肝外胆管癌的辅助治疗1.辅助化疗：对于T3~T4期或N1期的pCCA与dCCA患者，术后推荐行6周期XELOX方案辅助化疗（I级推荐，1A类证据），基于BILCAP研究的长期随访结果与国内多中心验证数据，辅助化疗可降低28%的复发风险，延长中位OS至41.2个月。2.辅助放化疗：对于R1切除、或区域淋巴结转移数目≥3枚的肝外胆管癌患者，推荐术后行同步放化疗（II级推荐，2A类证据），同步化疗方案推荐卡培他滨单药，放疗剂量为45~50.4Gy/1.8Gy，可显著提高局部控制率，降低局部复发风险。（三）胆囊癌的辅助治疗1.辅助化疗：对于T2期及以上、或淋巴结阳性的胆囊癌患者，术后推荐行6周期XELOX方案辅助化疗（I级推荐，1B类证据），基于国内多中心回顾性研究与2期临床研究结果，辅助化疗可显著延长患者的DFS与OS。对于T1b期胆囊癌患者，若存在脉管侵犯、神经侵犯或低分化等高危因素，可考虑行辅助化疗（II级推荐，2B类证据）。2.辅助放化疗：对于R1/R2切除、或T3~T4期伴淋巴结阳性的胆囊癌患者，推荐术后行同步放化疗（II级推荐，2A类证据），可提高局部控制率，改善预后。四、晚期胆道恶性肿瘤的系统治疗本版指南基于近2年晚期胆道肿瘤领域的免疫、靶向治疗进展，进一步优化了一线与后线治疗的推荐格局，强调基于分子标志物的精准治疗与全人群的免疫联合治疗策略。（一）一线治疗1.全人群一线治疗方案：本版指南将PD-1/PD-L1抑制剂联合吉西他滨+顺铂（GC方案）列为晚期胆道恶性肿瘤全人群一线治疗的I级推荐（1A类证据），其中：①度伐利尤单抗联合GC方案：基于TOPAZ-1研究的3年随访结果，中位OS达12.8个月，3年生存率达24.1%，较单纯GC方案显著降低死亡风险（HR=0.80，P=0.0021）；②卡瑞利珠单抗联合GC方案：基于国内多中心3期研究结果，中位OS达13.2个月，较单纯GC方案降低26%的死亡风险（HR=0.74，P=0.0017），更适用于中国人群。对于不能耐受顺铂的患者，推荐吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX）方案联合PD-1抑制剂（I级推荐，2A类证据）。2.携带驱动基因突变人群的一线精准治疗：①FGFR2融合/重排患者：推荐佩米替尼单药一线治疗（I级推荐，1A类证据），基于FIGHT-302全球3期研究结果，佩米替尼较GC方案显著延长中位PFS（12.1个月vs5.8个月，HR=0.46，P＜0.001），且OS获益显著（中位OS未达到vs14.3个月，HR=0.58，P=0.003）；②HER2扩增/过表达患者：推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合GC方案（I级推荐，1B类证据），基于HERB研究的一线扩展数据，客观缓解率（ORR）达58.3%，中位PFS达10.8个月；③IDH1突变患者：推荐艾伏尼布单药一线治疗（II级推荐，2A类证据），适用于不能耐受化疗的患者；④MSI-H/dMMR患者：推荐PD-1抑制剂单药治疗（I级推荐，2A类证据），基于泛瘤种适应症数据，ORR可达40%以上。（二）二线及后线治疗1.无驱动基因突变人群的后线治疗：①一线治疗失败后，推荐FOLFOX方案联合PD-1抑制剂作为二线治疗I级推荐（1A类证据），基于国内多中心3期研究结果，较单纯FOLFOX方案显著延长中位OS（11.2个月vs7.8个月，HR=0.63，P＜0.001）；②二线治疗失败后，推荐安罗替尼联合PD-1抑制剂作为三线治疗II级推荐（2B类证据），基于国内2期研究结果，ORR达18.5%，中位PFS达4.2个月；③对于TMB-H（≥10mut/Mb）的患者，后线可考虑PD-1抑制剂单药治疗（II级推荐，2A类证据）。2.携带驱动基因突变人群的后线靶向治疗：①FGFR2融合/重排患者：一线使用化疗+免疫方案失败后，推荐佩米替尼/英菲格拉替尼作为二线治疗I级推荐（1B类证据）；一线使用FGFR抑制剂失败后，推荐化疗联合免疫治疗（II级推荐，2A类证据）；②IDH1突变患者：一线化疗失败后，推荐艾伏尼布作为二线治疗I级推荐（1B类证据）；③KRASG12C突变患者：一线治疗失败后，推荐索托拉西布/国产KRASG12C抑制剂作为二线治疗II级推荐（2B类证据），ORR可达25%左右；④BRAFV600E突变患者：推荐达拉非尼+曲美替尼作为二线治疗II级推荐（2A类证据），ORR可达40%以上；⑤NTRK融合/RET重排患者：推荐对应的TRK/RET抑制剂作为后线治疗I级推荐（2A类证据），基于泛瘤种适应症数据。（三）系统治疗的安全性管理本版指南新增胆道肿瘤系统治疗的安全性管理细则：①肝功能异常的处理：治疗前需评估肝功能，胆红素＞2倍正常值上限的患者需先予胆道引流，待肝功能改善后再行系统治疗；治疗过程中出现3级及以上肝毒性时需暂停治疗，必要时调整药物剂量或更换方案；②胆道感染的防治：存在胆道支架或PTCD引流的患者，治疗前需常规评估胆汁引流情况，出现发热、腹痛等感染征象时需及时予抗感染治疗，必要时调整引流管；③免疫相关不良反应的管理：需重点监测免疫相关肝炎、胆管炎等少见不良反应，一旦出现需及时予糖皮质激素治疗，严重者需停用免疫抑制剂。五、放射治疗本版指南进一步明确了不同阶段胆道肿瘤的放疗适应症与技术规范，强调精准放疗在胆道肿瘤综合治疗中的价值。（一）根治性放射治疗对于不能耐受手术或拒绝手术的早期胆道恶性肿瘤患者，体部立体定向放射治疗（SBRT）可作为根治性治疗手段：①早期ICC（肿瘤≤5cm、无淋巴结及远处转移）：推荐SBRT作为根治性治疗I级推荐（2A类证据），剂量推荐40~50Gy/5~8次，局部控制率可达90%以上，5年生存率达60%左右，与手术切除疗效相当；②早期胆囊癌/远端胆管癌：不推荐单纯放疗作为根治性手段，仅在患者不能耐受手术时考虑（III级推荐，2B类证据）。（二）新辅助/辅助放射治疗1.新辅助放化疗：对于边界可切除的局部晚期pCCA患者，推荐术前新辅助放化疗（SBRT30~36Gy/6~8次+同步吉西他滨化疗）作为II级推荐（2B类证据），基于国内多中心2期研究结果，可将R0切除率从48.2%提高至72.3%，中位OS从24.5个月延长至38.6个月。2.辅助放射治疗：见辅助治疗模块相关内容，放疗技术推荐采用调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（VMAT），以提高靶区剂量适形度，减少正常组织损伤。（三）姑息性放射治疗1.骨转移/脑转移：对于出现骨转移伴疼痛、或脑转移的患者，推荐姑息性放疗缓解症