感术行动实施方案解读

实施方案解读「感术」行动实施方案解读夯实围术期感染防控

保障手术质量安全2026年10月行动解读导览01行动缘起与定位政策由来、发布主体与实施范围02目标与监测指标6项指标解码与数据校准要求03组织管理与职责多部门协作分工与责任边界04改进策略与措施四大策略与围术期关键防控05落实与持续改进地方实践进展与常态化推进行动缘起与定位聚焦围术期重点环节，实现关口前移从政策源头读懂「感术」行动01政策溯源：三大文件奠定基础「感术」行动并非孤立出台，而是国家医疗质量提升政策链条中的关键一环。三大上位文件2023年5月《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》2023年8月《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》2023年9月《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》三大上位文件铺就政策路径，「感术」行动落地生根正式发布2024年4月15日，国家卫生健康委医院管理研究所正式发布「夯实围术期感染防控，保障手术质量安全」专项行动实施方案，简称「感术」行动。方案由国家卫健委医政司指导，国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理管理、药事管理专业医疗质量控制中心共同制订。聚焦围术期，实现关口前移行动聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全。聚焦围术期重点环节，夯实感染防控，实现关口前移实施范围全国二级以上医疗机构上位目标锚点到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症等负性事件发生率进一步下降非计划重返手术室再手术率≤1.8‰手术后获得性指标发生率≤7.5‰目标与监测指标6项指标，4完成2推荐以监测为抓手，推动指标持续向好02监测为抓手，指标持续向好坚持预防为主、防治结合、综合施策原则，以监测为抓手，提高手术相关医院感染管理的精细化、科学化、规范化水平。指标一术前皮肤准备合格率逐步提升，降低手术部位感染风险。↑向好趋势指标二手术部位感染率逐步下降，提升手术安全管理质量。↓持续改善指标三I类切口手术部位感染率逐步下降，强化清洁手术切口管理。↓持续改善指标四术后肺炎发生率逐步下降，降低术后呼吸道感染风险。↓持续改善推荐指标与切口细分统计补充2项推荐性指标与I类切口细分统计要求，体现指标的精细化管理取向。推荐性指标由省级院感质控中心确定是否监测，坚持切口细分统计要求。指标越细，管理越准推荐性指标预防性使用抗菌药物术前

0.5~1小时

给药率有所提高I类切口手术预防性用药

24小时内

抗菌药物停药率有所提高I类切口感染率细分统计本机构占比最高I类切口手术脑出血髋关节置换术膝关节置换术CMI校准与信息化监测CMI值与医疗质量评价指标结合，可更全面反映医疗机构的医疗质量和安全情况。三项校准公式÷CMII类切口手术部位感染率

÷

CMI手术部位感染率

÷

CMI术后肺炎发生率

÷

CMI信息化监测借助医院信息化管理系统优化数据提取路径实现监测指标过程与结果数据的信息化监测提高围术期感染管理效率与质量组织管理与职责多部门协同，各司其职院感牵头，六部门联动共管03工作组领衔，院长任组长明确谁来抓、抓什么，构建院内工作组与三级组织管理架构。成立院内跨部门工作组，明确各级感控组织的职责分工，形成责任到人的管理闭环。“指标越细，管理越准”—行动原则组院内「感术」行动工作组组长感控主管院长副组长感控科主任成员院感、医务、护理、药学、麻醉、信息及手术科室等部门负责人办公室设于感控科，设专职秘书责三级组织职责国家国家院感质控中心：制定目标、组织实施、基线调查、专家共识、追踪指标省级省级院感质控中心：指导落实、总结经验、宣贯培训机构医疗机构：摸清现状、评估风险隐患、合理设定干预目标六部门联动，各司其职六部门联动共管制度部门核心职责医院感染管理牵头落实，制定方案与培训计划，监测数据、追踪感染原因医务管理纳入医疗质量统筹，落实过程管理，减少并发症护理部门规范皮肤准备，核查落实情况，体温管理与术后肺炎预防药事管理指导合理用药，实行前置审核，点评给药指征与疗程信息管理提供信息化技术支持，实现数据采集、分析与评价手术室麻醉执行手卫生，负责术中体温管理与器械预处理辅助职责牵头职责改进策略与措施四大策略，措施落地从意识到行动，筑牢防控防线04四大策略夯实防控基础4项感术行动改进策略围术期感染防控四大策略第1步提高意识提高围术期感染防控意识围绕重点科室及高风险因素，强化培训力度，扩大宣传覆盖面。第2步信息管理提升信息化管理水平优化数据提取路径，实现监测指标过程与结果信息化监测。第3步部门协作建立多部门协作机制建立联席会商机制，定期召开会议，全面评估、总结和改进。第4步措施落实强化围术期感染防控措施落实强化风险管理、关键环节过程核查、医院感染监测、激励与考核。关键环节措施精准落地术前皮肤准备备皮时间尽量接近手术时间备皮方式推荐使用脱毛剂或剪毛替代传统剃毛备皮减少皮肤损伤抗菌药物预防使用切开皮肤前

0.5~2小时

静脉滴注，保证术中有效浓度手术超

3小时

或失血超

1500毫升，术中追加一次疗程一般不超过

24小时，特殊情况可延长至

48小时术后管理关键措施体位管理、口腔护理、早期活动降低术后肺炎风险基础疾病管理糖尿病患者

术前严格控制血糖慢阻肺患者

做好呼吸道准备落实与持续改进对标对表，闭环管理压实主体责任，守护手术安全05地方落地，因地制宜推进新余市卫健委2025年7月发布落实通知并细化部署余卫字〔2025〕171号覆盖全市二级以上医疗机构北京、山东等省市已发布地方版实施方案地方落地推进地方具体要求与阶段性成效地方具体要求基线调查防控措施监测方案培训计划开展基线调查，制订围术期感染防控措施、目标性监测方案与专题培训计划。阶段性成效某医院2026年「感术」行动9项监测指标中8项优于重庆市及国家质控水平优良率88.89%达到优良水平闭环管理，压实主体责任闭环管理运用PDCA管理工具，建立问题清单，闭环管理，持续改进。培训考核每年有计划开展围术期感染防控及抗菌药物合理使用培训，覆盖率要求达100%。重点管控强化多部门协同联动，压紧压实