胸腹腔镜下食管癌根治术课件

胸腹腔镜联合微创手术胸腹腔镜下食管癌根治术微创·根治·规范·康复年份2026年课程导览01手术基础与决策解剖、适应证与术前准备02胸腔操作游离食管与淋巴结清扫03腹腔操作与重建管状胃制作与颈部吻合04围术期管理与并发症ERAS路径与风险防控SECTION手术基础与决策先懂解剖与适应证，再谈操作01食管癌概述与解剖基础Q

我国食管癌发病情况如何？A

我国是食管癌高发地区，男女发病率均居恶性肿瘤前列。Q

食管如何分段？A

食管自环咽肌至食管裂孔，分颈、胸、腹三段；上段为开口至主动脉弓上缘，下段为肺静脉平面以下，其间为中段。Q

食管结构有何特点？A

管壁由黏膜、黏膜下层与肌层构成，缺乏浆膜层，肿瘤易向腔外浸润。Q

我国病理与术式如何？A

我国以鳞癌为主，约占90%；MIE由Luketich于2000年首次报道，2009年NCCN指南已列为标准术式之一，较开放手术可降低围术期并发症、减轻术后疼痛。适应证与禁忌证早期及部分中期食管癌：肿瘤未侵犯食管壁全层、无远处转移、局部无明显淋巴结适用人群早期及部分中期：肿瘤直径

≤5.0cm，或超5.0cm但以腔内生长为主局部进展期：T3或部分T4可完整切除，心肺功能良好、耐受单肺通气绝对禁忌侵犯气管、主动脉等不可切除器官远处转移严重心肺功能不全（FEV1<50%预计值）未纠正的凝血功能障碍相对禁忌既往胸腔手术致严重粘连重度肥胖上段癌接近环咽肌者既往无胸腹腔手术史、胸腹腔无粘连的早期患者，是尝试全腔镜三切口手术的理想对象。术前评估与多学科决策术前准备从营养、呼吸、影像到器械逐项把关。营养先行约80%患者术前存在营养不良须用NRS2002或PG-SGA完成筛查严重营养不良者（BMI低或白蛋白低）行7至14天营养支持呼吸准备术前戒烟至少2周、戒酒至少1周同期实施吸气肌训练与有效咳嗽练习影像与决策CT、MRI明确肿瘤位置、大小及与周围组织关系MDT讨论确定分期与术式部分中心80%手术患者术前经MDT制定方案器械核查备齐胸腔镜、腹腔镜、超声刀、切割缝合器及吻合器确保设备功能完好SECTION胸腔操作游离与清扫，胸腔阶段是技术核心02麻醉方式与人工气胸麻醉与体位是胸腔镜食管游离的安全基础。麻醉与气胸单腔气管插管下静脉气道复合麻醉术中充入8～10mmHg人工气胸患侧肺充分萎陷，纵隔解剖更清晰压力得当不引起二氧化碳潴留体位与安全兜底左侧前倾俯卧

45度，食管位于操作视野上部便于游离遇意外可直接中转开胸，无需重新摆放体位安全要点麻醉与体位是胸腔镜食管游离的安全基础气胸压力与体位共同保障操作视野与游离安全胸部入路与食管游离四孔布局与游离顺序是胸腔镜食管癌根治术的核心操作框架。胸腔镜食管癌根治术的胸部操作，按

四孔定位→自上而下游离→安全收尾

三阶段展开。精准定位、有序游离，为根治手术奠定坚实基础。阶段一四孔布局主操作孔：右胸第4肋间与背阔肌前缘交界处第一副操作孔：第6肋骨肩胛下线第二副操作孔：第9肩胛下线观察孔：第7肋骨腋后线与腋中线之间阶段二游离顺序自上而下推进——先离断奇静脉弓，再游离肿物上方正常食管段丝带提吊后向下分离肿瘤段钝锐性分离肿瘤与周围组织最终游离至胸廓内口与食管裂孔阶段三收尾创面止血·放置胸管·清点器械后关胸转入腹部阶段模块化纵隔淋巴结清扫按自上而下、由浅及里的模块化顺序开展清扫。2R组：部分中心清扫后送术中冰冻，提示转移则追加颈部清扫规范二野清扫是保证根治性切除、降低局部复发的关键，范围与数量遵循食管癌淋巴结清扫中国共识第1站右喉返神经旁自上而下起始站先清扫右侧喉返神经旁，由浅及里进入纵隔。第2站上食管旁中上段食管旁区域沿食管旁由上段向中段推进清扫。第3站下纵隔下食管旁·双侧膈肌·下肺韧带旁涵盖三个分区，逐区完成清扫。第4站隆凸下中央区域关键淋巴结组精心解剖隆凸下区域，保护气道。第5站左喉返神经旁最终站：左侧神经旁完成对称清扫，结束全程。SECTION腹腔操作与重建管状胃与颈部吻合，重建决定远期质量03腹部体位与入路布局腹腔镜食管游离的术前准备与入腹流程。体位与切口布局三步建立腹腔镜手术入路仰卧人字位·头高脚低约

30度V型切口布局·脐下观察孔+双侧操作孔体位仰卧人字位头高脚低约30度，利于暴露食管与胃底区域。左下肢稍外展，为持镜者与器械操作留出空间。持镜者位于两腿之间，主刀与助手分居两侧，形成稳定操作三角。仰卧人字位头高脚低30度主刀与助手分居两侧切口布局V型分布脐下一横指10mm观察孔，建立气腹并置入30度腹腔镜。双侧

1.2cm

与

0.5cm

操作孔，供主刀与助手器械进出。剑突下约5cm

辅助切口，便于牵引与标本取出。V型分布脐下观察孔10mm剑突下辅助切口5cm腹腔镜下胃的游离游离顺序：先大弯侧、后小弯侧，单方向推进，避免反复翻动胃。01大弯侧起点自无血管网膜区切开大网膜，切勿损伤胃网膜右血管弓；以超声刀和钛夹为主要器械。02逐步推进游离胃脾韧带（防损伤脾脏与胃短血管）→游离肝胃韧带，以胰腺为标志向上推进。03暴露与清扫5叶钳将胃向后上方抬举，暴露胃体与胰腺区域，清扫第17至20组淋巴结，打开小网膜囊向上至贲门完成会师。腹部淋巴结清扫清扫范围清扫顺序：由下向上，依次覆盖

肝总动脉旁、脾动脉起始部、腹腔干旁、胃左动脉旁及贲门旁

淋巴结；部分中心加扫第

16

组。清扫完成标志胃充分游离，具备经剑突下切口提出腹腔、进入管状胃制作阶段的条件。→清扫意义腹腔系统清扫与胸腔纵隔清扫共同构成二野清扫体系，是根治性手术肿瘤学安全的核心保障。管状胃的制作要点后续操作：制作完成后，将管状胃经后纵隔或胸骨后路径上提至颈部，准备吻合。裁切与缝合2步①

自剑突下切口提出游离胃，自胃底沿胃小弯用切割缝合器裁成管状②

胃切缘先连续缝合一层，再行浆膜层对浆膜层连续缝合第二层宽度与张力2点管胃宽度保持

3.5～4.0cm两侧尽量等长，保持上提时两侧张力一致临床意义2项管状胃可显著降低胸胃综合征与吻合口瘘发生率是影响术后远期生活质量的关键步骤颈部吻合完成重建入路与吻合方式颈部吻合关键步骤经胸锁乳突肌前缘作切口，显露颈段食管管状胃上提，与食管行端侧器械吻合McKeown术式（右胸、腹部、颈部三切口）是中上段食管癌主流术式核心安全环节核心安全环节吻合前确认管状胃血运良好、吻合无张力——这是降低吻合口瘘风险的核心。完成吻合后常规检查吻合口完整性，置入引流，转入围术期管理。至此，胸腔游离、腹腔游离与管状胃制作、颈部吻合三部分完成串联。SECTION围术期管理与并发症ERAS护航，并发症可防可控04ERAS理念与术前优化路径传统食管癌围术期管理术后并发症率高达

70%～80%，手术应激是核心推手。术前优化三件事，从源头减轻手术应激，加速术后康复。ERAS与2026共识起源ERAS由

Kehlet

于

1997年

提出，以多学科协作减轻手术应激共识《食管癌加速康复外科技术应用专家共识（2026版）》由国家癌症中心等机构采用德尔菲法制订，形成

4大类32项

临床问题推荐术前优化三件事多维评估营养、心肺、衰弱、心理同步筛查缩短禁食无胃排空障碍者术前

6小时

可进食清淡固体碳水负荷术前

2小时

饮用

400ml

含

12.5%

碳水化合物的清饮料，减轻术后胰岛素抵抗术中管理与术后早期康复Q：术中如何优化？保护性肺通气：低潮气量、适度PEEP，减少肺损伤。最佳液体平衡：目标导向液体治疗，避免过量或不足。避免低体温：主动保温，维持核心温度。选择合适术式：按病灶与患者条件个体化决策。Q：术后康复主线是什么？充分镇痛→多模式镇痛，利于早期下床。预防血栓→药物+机械预防。尽早活动→阶梯式下床活动。早期拔除鼻胃管、引流管和尿管→减少感染与不适。积极肠内营养→尽早启动肠道功能。Q：免管免禁路径有何效果？术后第

1

天经口进食。平均住院

5～7天未增加吻合口瘘与肺部并发症。Q：饮食如何过渡？禁食

5～7天待吻合口愈合。流质→半流质→软食逐步过渡。少食多餐，抬高床头预防反流。吻合口瘘的识别与处理发生率与窗口期：约

5%～10%，多发生于术后

5–10天。识别线索：突发高热、胸痛、呼吸困难；口服亚甲蓝后胸腔引流液蓝染可辅助确诊。Urschel四型早期严重型术后

48小时内，需二次手术胸部型颈部型无症状型处理阶梯基础严格禁食+肠内肠外营养支持+充分胸腔引流+抗感染升级引流不佳或感染失控→二次手术行肌瓣填充颈部吻合口瘘切口红肿，及时开放排出感染物多可愈合识别线索：突发高热、胸痛、呼吸困难；口服亚甲蓝后胸腔引流液蓝染可辅助确诊。乳糜胸与喉返神经损伤乳糜胸与喉返神经损伤的识别与处理乳糜胸：先看引流液变化发生率约

0.4%～2.7%，多在术后

2–10天出现引流液由淡黄转乳白，日量可达

1000ml以上乳糜试验阳性即可确诊处理：严格禁食+全肠外营养+生长抑素；保守无效行胸导管结扎喉返神经损伤：清扫旁淋巴结时最易发生表现为声音嘶哑、饮水呛咳多数单侧损伤

3–6个月内逐渐恢复，需配合康复训练预防要点：清扫旁淋巴结时注意保护，动作轻柔、避免过度牵拉肺部感染与其他并发症据ECCG数据，食管癌术后总并发症发生率高达

59%术后

30天与

90天病死率分别为

2.4%

与

4.5%肺部感染与单肺通气相关，多发于术后

5天内，表现为进行性呼吸困难、血氧饱和度下降。处理强调有效镇痛、勤翻身拍背、必要时支气管镜吸痰，并依据痰培养调整抗生素。术后出血高峰期在术后

3–5天。轻<500ml保守观察中500–1000ml紧急干预重>1000ml需再次手术远期问题狭窄吻合口狭窄多在术后

6–8周出现吞咽困难，直径<1.5cm为重度狭窄，需内镜扩张。反流反流性食管炎建议床头抬高30度。随访管理与远期预后随访节奏术后2年内每

3～6个月复查胃镜与CT，监测复发。随访节奏预警信号出现

吞咽困难