麻醉学4版第10章围术期体液平衡的监测

围术期体液平衡的监测水电解质·渗透浓度·酸碱平衡·目标导向专题汇报2026年体液平衡的生理基础失衡之前，先懂平衡水占体重六成，电解质分布各有其位01水占体重六成体液腔室与占比分布体液腔室占体重比例细胞内液40%组织间液15%血管内液5%低高18%细胞外液功能性部分1%–2%细胞外液非功能性部分体液总量占成人体重的

60%，维持细胞代谢与内环境稳定电解质分布各守其位电解质在细胞内外的分布存在显著差异，是维持渗透压与兴奋性的基础电解质分布一览电解质细胞内液组织间液血浆Na⁺10145142K⁺1594.14Cl⁻3117104HCO₃⁻72724低高钾离子

主藏于细胞内，钠离子

主导细胞外液，电解质溶液阴阳电荷总数相等五重机制调节水电解质体液平衡受神经系统与体液双重调节，经肾脏、肺、皮肤排泄及细胞内外交换维持口渴机制感知血浆渗透浓度变化驱动饮水行为抗利尿激素（ADH）调节肾脏对水的重吸收醛固酮促进钠重吸收与钾排泄心房钠尿肽（ANP）促进钠水排出减轻容量负荷甲状旁腺素参与钙磷代谢调节摄入与排出动态平衡，方有内环境之稳定渗透与酸碱的生理框架渗渗透平衡构成渗透压由晶体压与胶体压共同构成，决定细胞内液与细胞外液、血浆与组织间液之间的水平衡核心血钠是维持血浆渗透压的核心离子，一旦失衡即触发水分子跨膜转移酸酸碱平衡目标维持体内氢离子浓度稳定，依赖三大调节系统缓冲缓冲系统：即时中和酸碱负荷呼吸呼吸调节：通过二氧化碳排出量快速调整肾脏肾脏调节：通过碳酸氢根重吸收与排酸缓慢而持久地调整三大监测线与失常处理监测的价值在于及时干预水电解质、渗透浓度、酸碱平衡三线并进02水电解质监测四步走围术期水电解质监测从病史入手，逐层推进至体征与实验室指标1第一步病史采集体液丢失诱因创伤呕吐腹泻2第二步症状观察主观感受口渴程度精神状态变化3第三步体征检查客观体征皮肤凹陷或水肿眼球张力颈静脉充盈呼吸音4第四步核心监测指标实验室与血流动力学动脉压与心率尿量中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）血流动力学核心指标容量状态评估依赖一组核心目标数值，偏离即提示灌注风险静态指标中心静脉压（CVP）正常

5至12cmH2O，低于下限提示容量不足，高于上限警惕右心负荷过重尿量目标

大于0.5mL/kg/h，反映肾灌注情况平均动脉压目标通常

不低于65mmHg，收缩压低于90mmHg或较基线下降超20%提示容量不足动态指标动态指标优于静态指标，更准确反映容量反应性每搏输出量变异度（SVV）大于13%

提示容量反应性阳性脉压变异度（PPV）大于13%

提示需补液，适用于机械通气患者容量反应性动态评估动态参数在正确临床环境中，为血流动力学不稳定患者提供高价值信息容量反应性评估：四类动态指标快速对照动态参数为血流动力学管理提供实时、可操作的决策依据“静态指标看趋势，动态指标看反应，二者互补方得全貌收缩压变异度（SPV）大于

10mmHg

提示患者可能对输液有反应下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）大于

50%

提示容量不足被动抬腿试验（PLR）抬腿后每搏量增加超

10%

提示容量反应性阳性混合静脉血氧饱和度低于

65%

提示组织灌注不足，正常值约为

75%酸碱紊乱三步判读血气分析是评估酸碱与电解质紊乱的核心手段，先看数值后作判断血气分析正常参考值酸碱度pH7.35至

7.45氧合PaO280至

100mmHg通气PaCO235至

45mmHg碱剩余BE-2至

+2mmol/L1第一步看pH定酸碱低于

7.35

为酸血症高于

7.45

为碱血症2第二步看PCO₂与BE定类型PCO₂高于

45mmHg

提示呼吸性酸中毒低于

35mmHg

提示呼吸性碱中毒3第三步看代偿若代偿程度与预期不符，很可能存在

一种以上酸碱异常电解质紊乱的分型与阈值电解质紊乱隐匿却凶险，轻微失衡即可诱发心律失常与苏醒延迟电解质三型速判血钠血钾异常是围术期最常见的内环境失衡，掌握分型与阈值方能及时干预老年、肿瘤、重症及长时间手术患者是电解质紊乱高发人群低钠血症135mmol/L血钠低于

135mmol/L，急性低钠多因术中低渗液吸收或快速大量补液引发，风险极高低钾血症3.5mmol/L血钾低于

3.5mmol/L，钾离子关乎心肌自律性、传导性与肌肉收缩，失衡可直接导致麻醉药物代谢异常高钾血症5.5mmol/L血钾高于

5.5mmol/L需紧急处理，达

6.5mmol/L

为危急值，随时可能发生心室颤动低钠与低钾的纠正要点纠正的核心不是补得快，而是补得稳，速率控制关乎患者预后低钠血症纠正首6小时血钠提升

4至6mmol/L，24小时总升幅不超过

8至10mmol/L宁慢勿快，快速纠正可诱发渗透性脱髓鞘，表现为四肢瘫痪、意识障碍，预后极差重度症状时给予高渗盐水，匀速泵入并定时复测血气低钾血症补钾择期手术血钾须达到或超过

3.5mmol/L，低于该值需延期手术外周静脉补钾不超过

8mmol/h，中心静脉不超过

20mmol/h，24小时总量不超过

200mmol遵循见尿补钾原则，尿量低于

0.5mL/kg/h

时需减量或暂停目标导向液体治疗目标导向液体治疗依据个体化指标动态调整补液，是围术期液体管理的核心策略GDFT目标值血压不低于正常值的

20%，心率不快于正常值的

20%中心静脉压维持

4至12mmHg尿量维持在

0.5mL/(kg·h)

以上血乳酸不超过

2mmol/L，中心静脉血氧饱和度大于

65%每搏输出量变异度不超过

13%体液冲击试验10分钟