压力性损伤预防管理制度

压力性损伤预防管理制度一、总则（一）目的为规范全院压力性损伤（以下简称“压疮”）预防、评估、上报及处置全流程管理，降低住院患者压疮发生率，避免可预防性压疮发生，减轻患者痛苦，降低医疗费用，提升护理质量安全，保障患者权益，依据《国家护理质量安全改进目标（2022版）》《成人压力性损伤预防和治疗临床实践指南（2021版）》《医疗机构护理质量控制指标》等文件要求，结合本院实际制定本制度。（二）适用范围本制度适用于全院所有住院患者、门急诊留观患者、急诊抢救室患者、ICU住院患者、康复科长期康复患者、老年病科长期卧床患者，以及上门护理服务的居家患者的压疮预防管理工作。（三）定义与分期1.压疮：是皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或与医疗/其他器械接触部位，由压力或压力联合剪切力导致。2.临床分期1期：指压时不变白的红斑，皮肤完整；深色皮肤可能表现为压之不褪色的红色、蓝色或紫色斑块，表皮无破损。2期：部分皮层缺失，真皮层暴露，创面表现为粉红色、红色湿润的溃疡面，或完整/破溃的血清性水疱。3期：全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，肉芽组织、创缘内卷常见，可能存在腐肉和/或焦痂，深度因解剖位置不同存在差异，未暴露肌肉、肌腱、韧带、骨骼。4期：全皮层和组织缺失，可见或直接触及肌肉、肌腱、韧带、骨骼，创面基底部可能覆盖腐肉或焦痂，常存在潜行、窦道。不可分期：全皮层和组织缺失，创面基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，无法确定实际深度，无法明确分期。深部组织压力性损伤：皮肤完整或破损的局部区域，持续出现指压不变白的深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现深色创面或充血性水疱，疼痛、温度变化通常早于皮肤颜色改变，好发于骨隆突处，由强烈和/或持续的压力、剪切力导致。（四）管理责任体系1.建立“护理部-压疮管理专科小组-科室护理质控小组-责任护士”四级管理架构，明确各级责任。2.护理部：统筹全院压疮预防管理工作，制定修订制度、规范、培训计划，组织质量督查，定期分析数据，牵头不良事件讨论改进。3.压疮管理专科小组：由伤口造口专科护士、骨科、ICU、老年病科、康复科护理骨干组成，负责全院压疮预防技术指导、疑难病例会诊、专科培训、质量数据收集分析，参与院内压疮不良事件判定。4.科室护理质控小组：由护士长、科室伤口护理联络员组成，负责落实本科室压疮预防各项制度，开展科室内部培训、日常质控，按要求上报相关数据，组织本科室压疮病例讨论。5.责任护士：负责所管患者的压疮风险评估、预防措施落实、健康教育、病情观察，及时上报压疮相关事件，配合专科小组开展处置工作。二、压疮风险评估管理（一）评估工具统一使用Braden压疮风险评估量表作为评估工具，量表包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，得分越低提示压疮风险越高。（二）评估时机1.入院/转入评估：所有患者入院、转入时2小时内完成首次压疮风险评估，急诊抢救患者、ICU患者接诊后1小时内完成评估。2.定期复评Braden评分≥19分（低风险或无风险）：每7天复评1次，病情变化时随时复评。Braden评分15-18分（轻度风险）：每3天复评1次。Braden评分13-14分（中度风险）：每2天复评1次。Braden评分10-12分（高度风险）：每天复评1次。Braden评分≤9分（极高风险）：每班复评1次。3.特殊情况复评：患者发生手术时间≥2小时、病情变化（如意识障碍加重、肢体活动障碍、体液渗出增多、营养状况恶化）、使用镇静/肌松药物、大小便失禁、体重骤增/骤降≥5%等情况时，需在2小时内完成复评。（三）评估要求1.评估需结合患者实际病情、皮肤状态、活动能力等综合判断，禁止主观臆断、随意打分，评估结果需由责任护士签字确认，护士长24小时内审核。2.儿童患者、新生儿可采用BradenQ儿童压疮风险评估量表，评估标准参考儿童专科护理规范执行。3.评估过程中需同时记录患者骨隆突处皮肤状态、医疗器械接触部位皮肤状态、现有皮肤损伤情况，存在异常时需拍照留存，照片需包含损伤部位、比例尺，标注拍摄时间，存入患者护理记录。（四）风险分层管理1.轻度风险（15-18分）：落实基础预防措施，床头悬挂“压疮低风险”标识，告知患者及家属压疮预防注意事项，指导主动活动技巧。2.中度风险（13-14分）：在基础预防措施基础上，增加减压措施，床头悬挂“压疮中风险”标识，每班交接皮肤情况，记录皮肤观察结果。3.高度风险（10-12分）：在中度风险管理基础上，制定个性化预防方案，床头悬挂“压疮高风险”标识，压疮管理专科小组24小时内介入指导，每周跟踪评估措施落实效果。4.极高风险（≤9分）：在高度风险管理基础上，由护士长牵头制定专项护理计划，压疮管理专科小组每日查房指导，每班详细记录皮肤状态、措施落实情况，同时告知患者及家属压疮发生风险，签署《压疮风险告知书》。三、压疮预防措施规范（一）基础预防措施1.皮肤管理保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂、刺激性清洁剂，清洁后轻轻擦干，避免用力摩擦。大小便失禁患者每次排便后及时清洁肛周及会阴部皮肤，涂抹皮肤保护剂（如3M液体敷料、氧化锌软膏），避免排泄物刺激皮肤；留置导尿患者做好导尿管护理，保持尿道口清洁，避免尿液渗漏。出汗较多的患者及时更换潮湿的衣物、床单、被服，保持床单位平整、无褶皱、无渣屑，避免皮肤直接接触橡胶垫、塑料布等不透气物品。搬运患者时采用“Lift式”搬运，即使用翻身单、移位垫等工具，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤受摩擦力、剪切力损伤；半卧位患者床头抬高角度不超过30°，如需抬高≥30°，可同时抬高膝下支架15°-20°，减少身体下滑产生的剪切力，半卧位持续时间每次不超过1小时。2.营养支持所有压疮风险患者均需进行营养风险筛查，采用NRS2002营养风险筛查量表，评分≥3分的患者需请营养科会诊，制定个性化营养支持方案。评估患者血清白蛋白、血红蛋白、总蛋白水平，血清白蛋白＜30g/L的患者，在排除禁忌症的前提下，遵医嘱补充白蛋白、肠内/肠外营养，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含膳食纤维的食物，保证每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg体重，每日液体摄入量1500-2000ml。无法经口进食的患者，通过鼻饲、胃造瘘、静脉营养等途径保证营养供给，每周监测营养指标变化，根据结果调整营养方案。3.活动指导对于意识清楚、可自主活动的患者，指导其每2小时自行翻身1次，或进行床上肢体活动，每日进行3次坐位或站立位训练，每次15-30分钟，根据耐受程度逐步延长时间。对于活动受限的患者，由护理人员或家属协助翻身，建立翻身记录卡，准确记录翻身时间、体位、皮肤状态，翻身频率根据风险等级调整：极高风险患者每1-2小时翻身1次，高风险患者每2小时翻身1次，中低风险患者每2-3小时翻身1次，夜间可适当延长至3-4小时，避免影响患者休息。翻身体位优先选择30°侧卧位，避免90°侧卧位、半坐卧位，禁止长时间压迫压疮好发部位（骶尾部、足跟、股骨大转子、坐骨结节、枕骨粗隆、肩胛部、耳廓等），足跟部位可通过抬高小腿、使用足跟减压垫悬空，避免直接受压。（二）减压用具使用规范1.支撑面选择所有压疮中风险及以上患者，需使用减压支撑面，禁止直接卧于普通床垫上。中低风险患者可使用高密度泡沫减压床垫，高度≥10cm，密度≥30kg/m³，平均压疮面积减少率≥20%。高风险、极高风险患者、脊柱损伤、骨盆骨折、大面积烧伤患者需使用动态减压床垫（如交替充气式减压床垫），充气压力根据患者体重调整，体重＜50kg患者压力设置为20-25mmHg，50-80kg患者设置为25-30mmHg，＞80kg患者设置为30-35mmHg，每周检查床垫充气状态，避免漏气、压力不足。手术时间≥2小时的患者，手术过程中需使用手术床减压垫，受压部位粘贴预防性泡沫敷料，术后返回病房2小时内评估手术部位、受压部位皮肤状态。2.局部减压用具使用骨隆突处、医疗器械接触部位可使用泡沫敷料、水胶体敷料、硅胶敷料进行预防性减压，敷料粘贴时需保证无张力，避免粘贴过紧影响局部血液循环，敷料出现卷边、潮湿、污染时及时更换，无异常时每3-5天更换1次。禁止使用圆形气圈作为减压用具，避免局部组织血液循环受阻；禁止使用爽身粉、烤灯等处理受压皮肤，防止堵塞毛孔、加重皮肤干燥或烫伤。佩戴无创呼吸机、氧气面罩、颈托、支具、石膏、约束带的患者，需每2小时检查器械接触部位皮肤，调整松紧度，接触部位垫减压敷料，避免器械直接压迫皮肤，观察局部皮肤有无红肿、破溃、疼痛，出现异常及时处理。（三）特殊人群预防措施1.ICU患者：每日唤醒期间评估皮肤状态，使用俯卧位通气的患者，每2小时调整头部、胸部、髂部、足部受力点，面部垫减压凝胶垫，避免眼部、鼻部、颧骨受压，俯卧位通气时间≥12小时的患者，每日评估压疮发生风险，俯卧位相关压疮发生率控制在5%以内。2.老年患者（≥70岁）：皮肤薄、弹性差，清洁皮肤时动作轻柔，翻身时避免牵拉皮肤，卧床患者足跟部位常规使用减压垫悬空，避免足跟压疮，老年患者压疮预防措施落实率需达到100%。3.脊髓损伤患者：损伤平面以下感知能力丧失，需每1-2小时翻身1次，坐位时每15分钟进行1次压力释放，身体前倾或左右倾斜，每次持续10秒，使用轮椅的患者需配备轮椅减压坐垫，每30分钟调整一次坐姿。4.儿童/新生儿：压疮好发部位为头部、耳廓、医疗器械接触部位，使用的减压用具需符合儿童尺寸，避免遮盖口鼻影响呼吸，新生儿使用的粘贴敷料需为低敏材质，更换时避免损伤皮肤。四、压疮上报与不良事件管理（一）上报范围1.院外带入压疮：患者入院时已存在的压疮，无论分期、部位，均需上报。2.院内发生压疮：患者住院期间发生的所有压疮，包括1期压疮、医疗器械相关压疮，均需上报。3.难免压疮：虽采取了充分的预防措施，但由于患者自身疾病、病情限制等客观原因，仍不可避免发生的压疮，需申请难免压疮判定。（二）上报流程1.责任护士发现患者存在院外带入压疮或院内发生压疮后，需立即告知护士长，24小时内通过护理不良事件上报系统提交上报信息，内容包括患者基本信息、压疮部位、分期、大小、渗出情况、原因分析、已采取的措施、初步处理方案，同时上传压疮部位照片。2.院外带入压疮：护士长需在24小时内审核上报信息，确认压疮情况，压疮管理专科小组在3个工作日内到科室核实，指导后续处置。3.院内发生压疮：护士长需在12小时内组织科室护理质控小组进行根因分析，制定整改措施，压疮管理专科小组在24小时内到科室核查，判定压疮性质（可预防性压疮/难免压疮），形成核查意见反馈科室。4.难免压疮申请：科室在压疮发生后3个工作日内提交《难免压疮申请表》，附患者病情资料、预防措施落实记录，由压疮管理专科小组组织讨论判定，符合以下全部条件可判定为难免压疮：患者存在严重水肿、恶病质、终末期疾病、截瘫/偏瘫、生命体征不稳定等高危因素；已严格落实各项压疮预防措施，有完整的评估、翻身、减压、营养支持等记录；无护理操作不当、措施落实不到位等主观因素。（三）不良事件处理1.院内发生可预防性压疮，属于护理不良事件，按照《护理不良事件管理办法》处理，科室需在1周内提交整改报告，明确整改措施、责任人、完成时限，护理部跟踪整改效果。2.发生2期及以上院内压疮、压疮继发感染的，护理部需组织全院护理质控专家进行案例讨论，分析系统性原因，完善制度流程，组织全院培训，避免同类事件再次发生。3.压疮上报需遵循主动上报、非惩罚性原则，对于主动上报、及时整改的科室和个人，不予处罚；对于隐瞒不报、漏报、迟报的，一经发现，按照医院质量安全管理规定扣除科室质量考核分数，追究相关人员责任。五、压疮处置与随访管理（一）压疮处置规范1.1期压疮：避免局部继续受压，使用泡沫敷料保护，避免按摩受压部位，每2小时观察皮肤变化，一般3-7天可好转。2.2期压疮：创面未破溃的小水疱（直径＜5mm），减少摩擦，待其自行吸收；大水疱（直径≥5mm），在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，保留疱皮，粘贴水胶体或泡沫敷料，渗出较多的创面使用吸收性敷料，每2-3天更换1次，如创面感染，使用抗感染敷料。3.3期、4期、不可分期压疮：由伤口造口专科护士进行处置，首先进行创面清创，清除坏死组织，根据创面分期、渗出情况、感染情况选择合适的敷料（如水凝胶、泡沫、银离子敷料、负压引流等），定期换药，必要时请外科、营养科、感染科会诊，对于保守治疗效果不佳的4期压疮，可请骨科、整形外科会诊评估手术治疗指征。4.深部组织压力性损伤：密切观察皮肤变化，避免局部受压，如皮肤完整可使用泡沫敷料保护，如出现破溃，根据创面深度按对应分期处置，禁止在未明确损伤深度前盲目清创。5.医疗器械相关压疮：立即解除器械压迫，更换器械类型或固定方式，创面根据分期处置，再次使用器械时需在接触部位增加减压敷料，避免同一部位持续受压。（二）处置记录要求1.所有压疮均需建立专项护理记录，内容包括压疮部位、分期、创面大小（长×宽×深）、潜行/窦道情况、渗出量（少量/中量/大量）、渗出液性质、创面组织类型、气味、周围皮肤状态、处置措施、敷料类型、换药时间、责任护士签字。2.压疮好转、愈合、恶化时，需及时更新记录，每周上传创面照片，对比恢复情况，压疮愈合后，记录愈合时间，将相关资料存入患者护理档案。（三）随访管理1.住院期间压疮未愈合的患者，出院前由责任护士制定居家护理方案，指导患者及家属翻身、减压、创面护理、营养支持等方法，发放《压疮居家护理指导手册》。2.压疮患者出院后，由伤口造口专科护士进行随访，出院后1周、2周、1个月分别进行电话或上门随访，评估创面恢复情况，指导居家护理，必要时安排患者到伤口门诊复诊。3.建立压疮患者随访档案，记录随访时间、创面情况、指导内容、转归，每季度分析随访数据，优化居家护理指导方案。六、培训与质量控制（一）培训管理1.全员培训：护理部每年组织至少2次全院压疮预防管理专项培训，培训内容包括压疮评估方法、预防措施、处置规范、上报流程，培训后进行考核，合格率需达到100%，新入职护士、转科护士上岗前需完成压疮预防相关培训，考核合格后方可独立上岗。2.专科培训：压疮管理专科小组每季度组织科室伤口护理联络员培训，内容包括压疮新进展、疑难创面处置、敷料选择等，培养科室专科骨干，提升科室压疮管理水平。3.患者及家