卫生部病历书写基本规范2024年版

培训讲解卫生部病历书写基本规范2024年版规范书写·保障质量·守护安全规范解读01规范总览与基本原则法规依据与核心原则02病历书写具体要求格式内容与时限规范03质量管控与常见问题质控要点与典型缺陷04落实执行与责任职责分工与持续改进01规范总览与基本原则规范是底线，书写即责任明确依据，把握原则，奠定规范书写基础规范定位与病历价值病历是医疗活动全过程真实而原始的记录凭证医疗质量基础规范书写是保障医疗质量与医疗安全的重要基础教学科研依据客观依据为医疗与教学提供客观依据医院管理支撑管理依据为医院管理提供客观依据法律举证凭证举证依据为法律举证提供客观依据病历的概念与分类电子病历与纸质病历具有同等法律效力，均须规范书写与管理按来源分类2项门（急）诊病历就诊门（急）诊场景的记录住院病历住院全程的记录按形式分类2项纸质病历传统纸张载体记录电子病历数字化系统载体记录按记录性质分类2项主观资料患者主诉类的描述客观资料检查检验类的记录病历书写的基本原则病历书写，以六项原则为价值锚点客观如实记录病情与诊疗过程真实不得虚构、篡改、伪造病历内容准确表述清晰，数据与结论准确及时在规定时限内完成各项记录完整内容齐全，无缺项漏项规范符合规定格式与用语要求02病历书写具体要求格式有标准，内容有依据从格式到内容，逐项明确书写标准病历书写基本要求书写工具与字迹，是病历质量的第一道底线工具规范使用蓝黑墨水或碳素墨水书写字迹工整书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺修改规范不得刮、粘、涂改；修改处注明时间并签名，原记录清晰可辨用语规范使用中文及通用外文缩写，无正式译名者可使用外文各类记录完成时限记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内首次病程记录入院后

8小时

内手术记录术后

24小时

内出院记录出院后

24小时

内死亡记录死亡后

24小时

内死亡病例讨论记录死亡后

一周内抢救记录抢救结束后

6小时

内据实补记各类记录均有明确的完成时限要求，须在规定时间内据实完成。门急诊病历书写要求门（急）诊病历包括病历首页、病历记录、化验单、影像学检查资料等病历构成构成要件门（急）诊病历包括病历首页、病历记录、化验单、影像学检查资料等。记录要素必备项目记录要素包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗意见。急诊时间要求时间精度急诊病历记录就诊时间应精确到分钟。抢救记录要求危重患者抢救危重患者时，应记录抢救时间及具体抢救措施。住院病历书写要求住院病历贯穿诊疗全流程，由入院记录、病程记录、手术相关记录、出院记录等构成入院记录首诊档案主诉：完整采集病程记录动态跟踪病情变化与诊疗措施：具体、有分析手术相关记录围术期环节：术前小结/术前讨论/手术记录/术后首次病程记录出院记录闭环归档诊疗经过+出院情况：形成完整闭环知情同意与签名要求明确签名规范与知情同意的签署要求签名规范2项病历书写者应签全名病历书写者应签全名，确保签名完整可追溯。实习医务人员病历须经上级医师审阅签名实习医务人员书写的病历，须经上级医师审阅签名方可有效。知情同意3项术前取得患者书面同意实施手术、特殊检查、特殊治疗前，须取得患者书面同意。同意书由患者本人或法定代理人签署知情同意书由患者本人或其法定代理人签署。抢救危急患者可经医疗机构负责人批准后实施抢救危急患者等无法取得患者意见时，可经医疗机构负责人批准后实施。03质量管控与常见问题质量见于细节，缺陷源于疏忽识别典型问题，守住质量关口病历质量控制体系建立院科两级质控体系，实现病历质量闭环管理院级责任主体：病案管理部门核心职责：归档病历质量检查科级责任主体：病历质控小组核心职责：定期开展自查1质控运行闭环定期自查科级小组开展自查覆盖归档病历2质控运行闭环质量评价院级质量检查评价形成评价结果3质控运行闭环结果反馈反馈至临床科室推动持续改进将病历质量纳入科室与个人

绩效考核常见书写缺陷与问题内容缺陷内容不完整存在缺项漏项时限缺陷记录不及时超出规定时限完成准确缺陷描述不准确主诉与现病史不一致分析缺陷病程记录流于形式缺乏分析与判断04落实执行与责任制度落地，人人有责明确职责分工，推动规范持续落地各方职责分工层层把关，环环相扣，让每一份病历都经得起检验责任闭环，层层把关医务人员规范书写，对本人书写内容负责上级医师及时审阅并修改下级医师病历科室质控小组承担日常质量把关病案管理部门负责归档管理与质量抽查医疗机构建立制度，组织培训与考核持续改进与落地措施培训意识加强规范培训，提升全员书写意识举措加强规范培训目标全员书写意识提升系统质控完善电子病历系统，嵌入质控提醒功能举措完善电子病历系统目标嵌入质控提醒功能质量点评定期开展病历质量点评与结果公示举措定期开展病历质量点评目标结果公示透明可见整改追踪