幼儿过敏事件记录表

幼儿过敏事件记录表幼儿园名称：__________班级：______班记录日期：______年____月____日记录人：__________序号幼儿基本信息具体内容1姓名__________2性别□男□女3出生日期______年____月____日4家长姓名父亲：__________联系电话：__________母亲：__________联系电话：__________5既往过敏史□无□有（详细说明：过敏物品/食物______，过敏症状______，既往处理方式______）过敏事件详情6事件发生时间______年____月____日______:______7事件发生地点□教室□操场□食堂□卫生间□其他：__________8过敏诱因□食物（具体：__________）□接触物（具体：__________）□吸入物（具体：__________）□蚊虫叮咬□药物□其他：__________□不明9过敏症状□皮肤症状（具体：红斑、丘疹、瘙痒、肿胀等__________）□呼吸道症状（具体：咳嗽、喘息、鼻塞等__________）□消化道症状（具体：呕吐、腹泻、腹痛等__________）□眼部症状（具体：红肿、流泪、瘙痒等__________）□其他：__________症状出现时间：______:______10现场目击者姓名：__________身份（老师/保育员/幼儿）：__________联系方式：__________处理过程11首次处理时间______年____月____日______:______12处理人员姓名：__________身份（老师/保育员/校医）：__________资质：__________13具体处理措施□脱离过敏环境/停止接触过敏原□皮肤清洁/冷敷□口服抗过敏药物（名称：__________，剂量：__________，给药时间：______）□外用药物涂抹（名称：__________，部位：__________，涂抹时间：______）□拨打120急救（急救时间：______，救护车到达时间：______）□送医（医院名称：__________，护送人员：__________，到达时间：______）□其他：__________14家长通知情况通知时间：______:______通知方式：□电话□微信□其他：__________家长反馈：__________家长到达时间：______:______后续情况15症状缓解/消退时间______年____月____日______:______16医院诊断结果（如有）__________17医院处理意见（如有）__________18幼儿返校时间______年____月____日备注及后续措施19备注__________20后续预防措施__________签字确认21处理人员签字__________日期：______记录人签字__________日期：______22家长签字__________日期：______园方负责人签字__________日期：______备注：1.本表格用于详细记录幼儿在园期间过敏事件的全过程，需如实、完整填写，不得遗漏关键信息；2.事件发生后，需第一时间处理并通知家长，紧急情况立