血液病病历模板

血液病病历模板一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁民族：[汉族/XX族]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]出生地：[XX省XX市]现住址：[XX市XX区XX路XX号]联系电话：[XXXXXXXXXXX]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]病史陈述者：[患者本人/家属/陪同人]可靠程度：[可靠/基本可靠/不完全可靠]主诉[例如：发现全血细胞减少1月余，发热伴咳嗽3天；确诊急性髓系白血病2个月，第2次化疗后；反复皮肤瘀斑5年，加重伴鼻衄2天；体检发现血红蛋白升高1周]现病史患者缘于[入院前X时间/XX年]无明显诱因出现[首发症状，例如：头晕、乏力，活动后加重，伴面色苍白，偶有心悸]，于[当地医院/我院]行血常规检查提示：白细胞计数[XX]×10^9/L，中性粒细胞绝对值[XX]×10^9/L，血红蛋白[XX]g/L，红细胞计数[XX]×10^12/L，血小板计数[XX]×10^9/L，网织红细胞百分比[XX]%，网织红细胞绝对值[XX]×10^9/L，平均红细胞体积[XX]fL，平均红细胞血红蛋白含量[XX]pg，平均红细胞血红蛋白浓度[XX]g/L。进一步行[骨髓穿刺活检+细胞形态学/流式细胞学/染色体核型分析/基因检测]检查，提示：[初步诊断结果，例如：急性髓系白血病（AML-M2a），伴NPM1基因突变，FLT3-ITD阴性]。[自确诊后/发病以来]给予[具体诊疗措施，例如：DA方案（柔红霉素60mgd1-3，阿糖胞苷150mgd1-7）诱导化疗1周期]，化疗后骨髓抑制期给予粒细胞集落刺激因子升白、预防性抗感染、成分血输注支持治疗，化疗结束后[XX天]复查骨髓穿刺提示：完全缓解。本次为行[第2周期缓解后巩固化疗/进一步诊断治疗/评估疗效]入院。患者[入院前X天]出现[伴随症状，例如：发热，最高体温38.9℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，无咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无牙龈出血、黑便，活动后乏力较前加重]，自服[XX药物，例如：布洛芬缓释胶囊、阿莫西林胶囊]后体温可暂时下降，但症状无明显缓解，为求系统诊疗来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。自发病以来，患者精神状态[可/较差/极差]，食欲[可/欠佳/厌食]，睡眠[可/较差，因头晕乏力难以入睡/因发热全身不适难以入睡]，大小便[正常/异常，例如：尿色呈浓茶色，大便颜色发黑，每日2-3次稀便]，体重近[XX月]下降[XX]kg，体力较前下降[XX]成。既往史既往一般健康状况：[良好/一般/较差]。疾病史：否认高血压史、否认冠心病史、否认糖尿病史、否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认其他血液系统疾病史，否认自身免疫性疾病史，否认过敏性疾病史，否认精神疾病史，其他：[如有其他疾病需详细记录，例如：10年前诊断“甲状腺功能减退症”，长期口服左旋甲状腺素片治疗，甲状腺功能控制稳定；5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好]。手术外伤史：[XX年XX月因XX病行XX手术，无外伤史，具体如上述]。输血史：[否认输血史/XX年XX月因血红蛋白降低输注浓缩红细胞2U，XX年XX月因血小板减少输注单采血小板1治疗量，无输血不良反应]。药物过敏史：否认药物、食物过敏史。预防接种史：按时接种国家计划疫苗，具体接种史不详。个人史生于原籍，[否认长期外地居住史/否认疫区旅居史/XX年至XX年在XX地区居住，有疫水接触史]，职业环境：[描述职业暴露，例如：办公室职员，无长期射线接触史，无苯、甲醛等化学毒物接触史；油漆工人，从事油漆工作20年，长期接触苯系化合物，未规范佩戴防护用具]，吸烟史：[无吸烟史/吸烟[XX]年，平均[XX]支/日，已戒烟[XX]年/未戒烟]，饮酒史：[无饮酒史/饮酒[XX]年，平均[XX]g/日，未戒酒]，冶游史：否认不洁性接触史。婚育史[男性：XX岁结婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，育有[X]子[X]女，子女均身体健康。女性：XX岁初潮，月经周期[XX]天，经期[XX]天，末次月经[YYYY年MM月DD日]，经量[正常/偏少/偏多]，无痛经，经期规律，XX岁结婚，孕[X]产[X]，足月顺产[X]胎，人工流产[X]胎，自然流产[X]胎，配偶及子女均身体健康，已绝经者记录绝经年龄及绝经后情况]。家族史父母：父亲[存活/已故]，若已故死亡原因[XX]，年龄[XX]岁；母亲[存活/已故]，若已故死亡原因[XX]，年龄[XX]岁，否认父母有血液系统疾病、遗传性疾病病史。兄弟姐妹：[X]兄[X]姐[X]弟[X]妹，均身体健康，否认相关疾病史。子女：[详见婚育史]，均身体健康。家族遗传病史：否认家族中有白化病、血友病、地中海贫血等遗传性血液疾病病史，否认家族中有相同疾病患者，否认家族性肿瘤病史。体格检查体温：[XX.X]℃脉搏：[XX]次/分呼吸：[XX]次/分血压：[XX]/[XX]mmHg血氧饱和度（静息空气）：[XX]%身高：[XX]cm体重：[XX]kg体表面积：[XX.X]m²一般状况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/差/恶病质]，神志[清楚/嗜睡/昏睡/昏迷]，自主体位，查体合作，贫血貌[无/轻度/中度/重度]，皮肤黏膜：[描述，例如：全身皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，以四肢远端为主，直径约1-5mm，压之不褪色，无皮疹、皮下结节、溃疡，巩膜轻度黄染，结膜苍白，口唇苍白，口腔黏膜可见2处黄豆大小溃疡，牙龈无活动性出血，扁桃体无肿大，咽无充血]，淋巴结：[描述，例如：双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，最大约2.0×1.5cm，质韧，活动可，无压痛，双侧腋窝、腹股沟可触及数枚肿大淋巴结，最大约1.0×0.8cm，质软，无压痛，其余部位浅表淋巴结未触及肿大；全身浅表淋巴结未触及肿大]。头部及其器官：头颅无畸形，无压痛，无包块，头发浓密分布均匀，眼睑无水肿，结膜[苍白/无苍白]，巩膜[无黄染/轻度黄染/中度黄染]，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无异常出血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛，口腔黏膜如上述。颈部：柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，未触及结节，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，双肺呼吸音[清晰/粗糙]，可闻及[少量散在湿性啰音，以右肺下叶为主/未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音]。心脏：心前区无隆起，无震颤，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率[XX]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝肋下[未触及/肋下Xcm，质软/质韧，无压痛/有压痛，边缘光滑]，脾肋下[未触及/肋下Xcm，质地中等，无压痛，边缘光滑]，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，每分钟[XX]次，无血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛叩击痛，活动度正常，四肢无水肿，无畸形，关节无红肿热痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性，感觉及运动功能正常。肛门外生殖器：未查，未见异常。专科情况血液系统专科检查：1.贫血相关：睑结膜[苍白/无苍白]，唇甲[苍白/无苍白]，静息状态下心率[XX]次/分，心尖部可闻及/未闻及1-2级收缩期吹风样杂音；2.出血相关：全身皮肤黏膜出血情况如前述，牙龈有无出血，有无口腔血疱，有无关节血肿，有无眼底出血，颅内出血相关体征[阴性/阳性，例如：头痛伴喷射性呕吐，左侧肢体肌力4级，病理征阳性]；3.浸润相关：淋巴结肿大情况如前述，肝脾肿大情况如前述，胸骨中下段[无压痛/有压痛，压痛程度轻/中/重]，有无皮肤浸润包块，有无中枢神经系统浸润体征，有无睾丸肿大。辅助检查1.血常规（[YYYY年MM月DD日]，我院门诊）：白细胞[XX.XX]×10^9/L，中性粒细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，淋巴细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，单核细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，嗜碱性粒细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，血红蛋白[XX]g/L，红细胞计数[XX.XX]×10^12/L，红细胞压积[XX.X]%，平均红细胞体积[XX.X]fL，平均红细胞血红蛋白含量[XX.X]pg，平均红细胞血红蛋白浓度[XXX]g/L，红细胞分布宽度变异系数[XX.X]%，血小板计数[XX]×10^9/L，平均血小板体积[XX.X]fL，网织红细胞百分比[XX.X]%，网织红细胞绝对值[XX.XX]×10^9/L，外周血涂片可见[XX个原始细胞/未见原始细胞，可见幼稚粒细胞/可见破碎红细胞]。2.骨髓检查（[YYYY年MM月DD日]，外院/我院）：（1）细胞形态学：骨髓增生[极度活跃/明显活跃/活跃/增生低下/重度低下]，粒系占[XX]%，红系占[XX]%，粒红比[XX:1]，原始粒细胞占[XX]%，原始细胞胞体大小[中等/偏大/偏小]，胞浆量[少/中等/丰富]，核染色质[细致/粗糙]，核仁[可见1-2个/不明显]，可见[Auer小体/未见Auer小体]，红系增生[活跃/低下]，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常，巨核细胞[全片见XX个，血小板可见成堆分布/全片见2个巨核细胞，血小板少见，散在分布]。（2）流式细胞学免疫分型：原始细胞群占骨髓有核细胞[XX]%，表达[CD34、CD117、CD33、CD13、MPO，部分表达CD14，不表达CD19、CD10、CD3、CD7]，符合[急性髓系白血病表型]。（3）染色体核型分析：[46，XY，t(8;21)(q22;q22)[10]/46，XY[2]，可见克隆性异常核型/46，XX[20]，未见克隆性异常核型]。（4）FISH检测：[AML1-ETO融合基因阳性，发生率XX%，BCR/ABL阴性/阴性]。（5）血液肿瘤二代测序：检出[NPM1突变，等位基因频率23.1%，FLT3-ITD阴性，CEBPA双等位基因突变，DNMT3A阴性，其他未见明确致病性基因突变]。（6）骨髓活检病理：骨髓组织增生极度活跃，可见大量原始幼稚细胞浸润，网状纤维染色[MF-0级/MF-1级/MF-2级]，符合急性髓系白血病累及骨髓。3.影像学检查：（1）胸部CT平扫（[YYYY年MM月DD日]）：[右肺下叶背段可见斑片渗出影，大小约2.0×1.5cm，纵隔未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液，考虑炎症改变；双肺野清晰，纵隔结构清晰，未见肿大淋巴结，未见异常占位]。（2）腹部彩超（[YYYY年MM月DD日]）：[肝脏大小正常，实质回声均匀，脾增大，肋下3cm，脾实质回声均匀，胰腺、双肾未见异常，腹腔未见肿大淋巴结，未见腹腔积液]。（3）心电图（[YYYY年MM月DD日]）：窦性心律，心率XX次/分，大致正常心电图。（4）超声心动图（[YYYY年MM月DD日]）：左心室射血分数65%，各心腔大小正常，瓣膜结构未见异常，心功能正常。4.生化检查（[YYYY年MM月DD日]，我院门诊）：谷丙转氨酶[XX]U/L，谷草转氨酶[XX]U/L，总胆红素[XX.X]μmol/L，直接胆红素[XX.X]μmol/L，间接胆红素[XX.X]μmol/L，总蛋白[XX]g/L，白蛋白[XX]g/L，球蛋白[XX]g/L，尿素氮[XX.X]mmol/L，肌酐[XX.X]μmol/L，尿酸[XX]μmol/L，乳酸脱氢酶[XX]U/L，血糖[XX.X]mmol/L，钾[XX.X]mmol/L，钠[XX.X]mmol/L，氯[XX.X]mmol/L，钙[XX.X]mmol/L，C反应蛋白[XX.X]mg/L，降钙素原[XX.X]ng/ml，凝血功能：PT[XX.X]s，INR[XX.X]，APTT[XX.X]s，纤维蛋白原[XX.X]g/L，D-二聚体[XX.X]mg/LFEU。5.血清病毒学检查：乙肝五项全阴性，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，巨细胞病毒IgM阴性，EB病毒IgM阴性。6.其他：血清铁蛋白[XXX]ng/ml，维生素B12[XXX]pg/ml，叶酸[XX]ng/ml，自身抗体谱全阴性，溶血相关试验：Coombs试验直接/间接均阴性，红细胞渗透脆性试验正常，酸溶血试验阴性。初步诊断1.主要疾病：[急性髓系白血病（AML-M2a，伴NPM1突变，FLT3-ITD阴性，预后中等组），完全缓解后（第一次诱导化疗后）][或：原发免疫性血小板减少症（ITP，重度）；或：多发性骨髓瘤（IgGκ型，DS分期III期A，R-ISS分期II期）；或：缺铁性贫血（中度）；或：遗传性球形红细胞增多症；或：血友病A（中型，凝血因子VIII活性12%）]2.合并症/并发症：[右肺下叶社区获得性肺炎；粒细胞缺乏伴发热；化疗后骨髓抑制；甲状腺功能减退症]诊断依据1.病史与临床表现：患者[XX]岁[性别]，因[主诉]入院，发病以来存在[贫血相关症状（头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白）+出血相关症状（皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血）+浸润/肿瘤相关症状（发热、淋巴结肿大、体重下降、骨痛）]，符合血液系统疾病临床表现，本次入院前诊疗经过符合恶性血液病诊疗流程，合并症状符合感染诊断。2.体格检查：存在[贫血貌，全身皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，双侧颈部多发淋巴结肿大，脾肋下3cm，胸骨中下段压痛，右肺下叶可闻及少量湿性啰音]，与初步诊断一致。3.辅助检查：血常规提示[白细胞升高伴贫血血小板减少，白细胞21.3×10^9/L，血红蛋白78g/L，血小板32×10^9/L，外周血可见15%原始细胞]，骨髓细胞形态学提示原始粒细胞占35%，符合急性髓系白血病诊断标准，免疫分型提示髓系来源原始细胞，染色体核型正常，基因检测检出NPM1突变、FLT3-ITD阴性，符合预后中等组危险分层，胸部CT提示右肺下叶斑片渗出影，C反应蛋白及降钙素原升高，符合社区获得性肺炎诊断。鉴别诊断1.类白血病反应：多继发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，外周血可见幼稚粒细胞，原始细胞比例一般低于20%，骨髓原始细胞比例不高，中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高，原发病控制后血常规可恢复正常，本患者骨髓原始细胞占35%，存在克隆性染色体及基因异常，可排除该诊断。2.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS可表现为全血细胞减少，骨髓可见病态造血，原始细胞比例一般低于20%，本患者骨髓原始细胞比例35%，符合急性白血病诊断标准，可鉴别。3.急性淋巴细胞白血病（ALL）：ALL多见于儿童，可表现为贫血、出血、发热、淋巴结肝脾肿大，免疫分型提示原始细胞表达B系或T系淋巴细胞标志，本患者免疫分型提示髓系标志表达，不支持ALL诊断。4.特发性血小板减少性紫癜：可表现为皮肤黏膜出血，血小板减少，骨髓巨核细胞成熟障碍，本患者除血小板减少外同时存在白细胞升高、贫血，骨髓可见原始细胞克隆性异常，可排除。5.再生障碍性贫血：可表现为全血细胞减少，贫血出血感染，骨髓增生低下，无原始细胞增多及克隆性异常，本患者骨髓增生极度活跃，原始细胞占35%，存在克隆性基因突变，