血液透析病患自我护理量表

血液透析病患自我护理量表量表说明本量表用于维持性血液透析患者自我护理能力的定期评估，也可作为患者自我管理的行动指引。量表总分100分，得分≥85分为自我护理能力优秀，70-84分为良好，60-69为合格，<60分为不合格，不合格患者需由责任护士制定个体化干预计划，每月复评直至达标。所有评估条目均基于《中国血液透析充分性临床实践指南（2021版）》《血液净化标准操作规程（2021版）》及国际肾脏病学会（ISN）透析患者自我管理推荐意见制定，评估数据可直接用于透析中心患者管理档案。一、血管通路自我护理维度（共25分）1.动静脉内瘘（AVF/AVG）自我护理条目（仅适用内瘘患者，置管患者换用下方导管条目）评估条目分值评分标准核心护理要求异常处理指引内瘘侧肢体日常保护行为4分完全做到4分，偶尔违规2分，经常违规0分1.禁止在内瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺、输血、输液；

2.避免内瘘侧肢体提举≥5kg重物、佩戴过紧的首饰、穿袖口狭窄的上衣；

3.睡眠时避免长时间压迫内瘘侧肢体，侧卧时可将内瘘侧手臂垫于软枕上；

4.避免内瘘侧手臂接触高温（如超过45℃的热水、热敷未咨询护士）、尖锐物品。若内瘘侧肢体出现肿胀、皮肤温度升高、局部压痛，立即停止负重，抬高肢体高于心脏水平，24小时内冷敷，24小时后用40-42℃温水湿敷，每次15-20分钟，每日3次，症状无缓解2小时内告知透析中心护士。内瘘日常监测执行情况5分每日监测2次及以上5分，每日1次3分，偶尔监测1分，从不监测0分1.监测时机：每日晨起、透析前、透析后24小时各监测1次；

2.监测内容：

①震颤：用非受力侧手的食指、中指、无名指指腹轻放于内瘘吻合口上方3cm处，感受明显的收缩期震颤；

②杂音：将内瘘侧手臂贴近耳朵，或用听诊器听诊吻合口，可闻及清晰的收缩期吹风样杂音；

③皮肤：观察内瘘侧手臂有无红肿、渗液、皮疹、淤青，皮肤温度是否与对侧一致。若震颤减弱/消失、杂音消失，或出现局部明显红肿、搏动性疼痛，立即坐下或平卧，放松肢体，15分钟后复测仍异常需1小时内前往透析中心就诊，高度怀疑内瘘血栓形成，4-6小时内溶栓再通率可达90%以上。透析前内瘘皮肤准备3分完全做到3分，偶尔遗漏2分，经常不做0分1.透析前1天用肥皂或洗手液清洁内瘘侧手臂皮肤，去除油脂及污垢，避免使用刺激性强的清洁产品；

2.穿刺前避免在穿刺部位涂抹药膏、护肤品，若皮肤干燥可在透析结束24小时后涂抹保湿霜；

3.穿刺前主动告知护士内瘘侧手臂近期有无淤青、硬结、疼痛。若内瘘穿刺部位皮肤出现破损、脓疱，透析前提前告知护士，更换穿刺部位，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，避免沾水，每日换药1次。透析中内瘘肢体配合3分完全做到3分，偶尔活动2分，多次活动需护士提醒0分1.穿刺后保持内瘘侧肢体固定，避免弯曲、抬起，若需调整姿势需先告知护士；

2.若穿刺部位出现疼痛、肿胀、渗血，立即告知护士，不要自行调整针头或按压穿刺点；

3.透析过程中避免触碰穿刺针头及固定的敷料。若穿刺部位出现肿胀，立即告知护士停止超滤，用冰袋冷敷肿胀部位，抬高患肢，24小时后用喜辽妥软膏按摩，每次10-15分钟，每日2次。透析后穿刺点压迫止血4分方法正确4分，方法部分正确2分，方法错误0分1.透析结束拔针后，用无菌棉球或纱布按压穿刺点，按压位置为穿刺点上方0.5-1cm处（血管穿刺点而非皮肤穿刺点）；

2.按压力度以能触及震颤、不出血为宜，按压时间为15-20分钟，凝血功能异常者延长至30分钟；

3.禁止边按压边揉搓穿刺点，避免形成血肿。若按压过程中出现出血，立即增加按压力度，保持肢体伸直，出血停止后观察30分钟再离开透析中心；若出现皮下血肿，24小时内冷敷，24小时后热敷配合喜辽妥按摩，促进血肿吸收。内瘘日常维护操作6分完全做到6分，部分做到3分，从不维护0分1.透析结束24小时后，可用40-42℃温水湿敷内瘘部位，每次15分钟，每日2-3次；

2.非透析日可每日涂抹喜辽妥软膏，沿内瘘血管走形轻轻按摩5-10分钟，促进血管修复、减少硬结形成；

3.每周做2-3次内瘘功能锻炼：用内瘘侧手捏握弹力球，每次10-15分钟，每日2次，血压≥180/110mmHg时暂停锻炼。若内瘘部位出现搏动性肿块、皮肤变薄、溃疡，立即告知医生，评估是否存在假性动脉瘤，避免碰撞肿块，防止破裂出血。评估条目分值评分标准核心护理要求异常处理指引导管出口部位日常保护6分完全做到6分，偶尔违规3分，经常违规0分1.保持导管出口部位敷料干燥、清洁，禁止自行揭开敷料，若敷料出现渗血、渗液、脱落、潮湿，立即前往透析中心更换；

2.淋浴时用防水贴膜完全覆盖导管及出口部位，禁止盆浴、游泳，避免导管出口沾水；

3.避免牵拉、扭曲导管，穿脱衣物时先穿置管侧、后脱置管侧，睡觉时避免压迫置管侧肢体。若导管出口部位出现红肿、疼痛、脓性分泌物，立即告知护士，留取分泌物培养，遵医嘱局部换药+口服抗生素，避免挤压出口部位。导管日常监测5分每日监测5分，偶尔监测2分，从不监测0分1.每日观察导管外露长度是否与置管后记录的长度一致，有无脱出、滑入；

2.观察导管有无破裂、接口松动，肝素帽有无脱落；

3.每日测量体温，若体温≥37.5℃，排除感冒等其他感染因素后，高度怀疑导管相关性感染。若导管部分脱出，禁止自行将脱出部分送回体内，用无菌纱布固定脱出部位，立即前往透析中心处理；若体温≥38.5℃伴寒战，立即前往医院就诊，留取血培养，遵医嘱使用抗生素，必要时拔除导管。透析前导管护理配合4分完全做到4分，偶尔遗漏2分，经常不做0分1.透析前清洁导管周围皮肤，避免涂抹护肤品、药膏；

2.主动告知护士导管近期有无脱出、渗液、疼痛，上次透析后有无发热；

3.护士消毒导管接口及出口部位时，避免触碰消毒区域。若透析前发现导管肝素帽脱落，立即用无菌纱布包裹导管接口，避免污染，告知护士重新消毒并更换肝素帽。透析后导管封管维护4分方法正确4分，部分正确2分，方法错误0分1.透析结束后由护士进行肝素封管，禁止自行调整导管敷料及肝素帽；

2.若为长期带隧道导管，非透析期间每7天前往透析中心更换敷料及肝素帽1次，封管肝素根据凝血功能调整浓度；

3.避免用导管进行输液、输血、采血等非透析操作，除非紧急情况且医护人员评估允许。若导管出现堵塞，禁止用力推注生理盐水，避免血栓脱落引起栓塞，由护士用尿激酶溶栓处理，溶栓无效需拔除导管。导管应急处理能力6分完全掌握6分，部分掌握3分，完全不掌握0分1.知晓导管破裂应急处理：若导管出现破裂，立即用手将破裂部位近端折叠夹紧，避免出血及空气进入，用无菌纱布包裹后立即前往医院处理；

2.知晓导管脱落应急处理：若导管完全脱出，立即用无菌纱布或干净毛巾按压出口部位15-20分钟止血，观察有无出血不止，及时前往医院处理。若出现导管脱落大量出血，立即按压止血同时拨打120，保持平卧，避免剧烈活动。二、饮食自我护理维度（共30分）评估条目分值评分标准核心营养要求（标准体重为身高cm-105）食物选择指引蛋白质摄入控制6分完全符合要求6分，基本符合3分，不符合0分1.每日蛋白质摄入量为1.2-1.4g/kg标准体重，其中优质蛋白质占比≥50%；

2.透析次数每周3次者可适当提高至1.4-1.6g/kg，每周2次者为1.0-1.2g/kg；

3.避免长期低蛋白饮食，防止营养不良。优质蛋白质选择：鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日100-150g，包括猪瘦肉、牛肉、鸡肉、鱼肉）、虾类，避免食用植物蛋白占比高的食物，如豆类、豆制品、坚果，若食用需计算入总蛋白量并减少主食摄入。水钠摄入控制8分完全符合要求8分，偶尔超标5分，经常超标0分1.每日钠盐摄入量≤3g（约一啤酒盖的量），避免食用高钠食物，无尿患者钠盐摄入量≤2g；

2.每日水分摄入量=前1日尿量+500ml透析不显性失水，每周3次透析患者两次透析间期体重增长不超过干体重的5%，理想增长为≤3%；

3.每日固定时间称重，晨起空腹、排空大小便后穿同样衣物称重，记录每日体重变化。高钠食物禁忌：腌制品（咸菜、腊肉、酱菜）、加工食品（火腿肠、罐头、薯片、方便面）、调味料（酱油、蚝油、鸡精、豆瓣酱），10ml酱油约含1.6g盐，食用时需减少钠盐摄入；

控水技巧：用小杯分装每日饮水量，口渴时含冰块、用棉签湿润嘴唇，避免喝浓茶、咖啡、碳酸饮料，避免食用粥、汤类、果冻、西瓜等含水量高的食物。钾离子摄入控制6分完全符合要求6分，偶尔超标3分，经常超标0分1.每日钾离子摄入量≤2000mg，无尿患者≤1500mg，每月监测血钾，维持血钾在3.5-5.5mmol/L；

2.避免高钾血症，血钾≥6.5mmol/L可导致心律失常甚至心脏骤停。高钾食物避免：香蕉、橙子、橘子、柚子、猕猴桃、草莓、牛油果、菠菜、芹菜、土豆、山药、菌菇类、紫菜、海带、坚果、运动饮料；

降钾技巧：蔬菜焯水后再烹饪，可减少30%-50%钾含量；水果切小块用温水浸泡后食用，避免喝果汁；若出现口唇麻木、四肢乏力、心慌等高钾症状，立即服用降钾树脂15g，或喝10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖20ml，同时前往医院就诊。磷离子摄入控制5分完全符合要求5分，偶尔超标2分，经常超标0分1.每日磷摄入量≤800mg，每月监测血磷，维持血磷在1.13-1.78mmol/L；

2.避免高磷血症导致的皮肤瘙痒、继发性甲旁亢、血管钙化。高磷食物避免：动物内脏、海鲜、加工肉制品、奶酪、奶油、坚果、可可、巧克力、碳酸饮料、食品添加剂多的加工食品；

控磷技巧：避免喝肉汤、骨头汤，肉类焯水后烹饪可减少部分磷；遵医嘱餐中服用磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧），与食物充分嚼碎服用，才能有效结合食物中的磷。血糖/血脂控制（合并糖尿病/高脂血症患者需额外评估，分值计入本维度总分）5分完全符合要求5分，部分符合2分，不符合0分1.合并糖尿病患者：空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白≤7%，避免低血糖，透析当日胰岛素剂量需根据血糖调整，遵医嘱减少1/3-1/2剂量；

2.合并高脂血症患者：低密度脂蛋白胆固醇≤1.8mmol/L，甘油三酯≤1.7mmol/L。糖尿病患者避免食用精制糖、甜点、粥类，选择低升糖指数主食（杂粮饭、全麦面包），透析期间随身携带糖果、饼干，若出现心慌、出汗、手抖等低血糖症状，立即进食15g碳水化合物，15分钟后复测血糖；

高脂血症患者避免食用动物脂肪、油炸食品，烹饪用植物油，每日摄入量≤25g。三、用药自我护理维度（共15分）评估条目分值评分标准核心用药要求常见药物注意事项降压药物服用依从性4分完全遵医嘱服用4分，偶尔漏服2分，经常漏服/自行调整剂量0分1.每日监测血压，早中晚各1次，记录血压值，维持血压在140/90mmHg以下，合并糖尿病患者≤130/80mmHg；

2.遵医嘱按时服用降压药，禁止自行停药、增减剂量，透析当日降压药服用需遵医嘱：若透析前血压≥160/100mmHg，正常服用；若血压≤140/90mmHg，可暂停1次，透析后根据血压情况服用。常见降压药注意事项：

①ACEI/ARB类（XX普利、XX沙坦）：定期监测血钾，避免高钾血症；

②钙通道阻滞剂（XX地平）：可能出现下肢水肿，可抬高患肢缓解；

③β受体阻滞剂（XX洛尔）：心率<60次/分时暂停服用，告知医生调整剂量。纠正贫血药物使用依从性4分完全遵医嘱使用4分，偶尔漏用2分，经常漏用0分1.维持血红蛋白在110-120g/L，避免超过130g/L；

2.遵医嘱定期注射促红细胞生成素（EPO），每周1-3次，透析结束时在透析中心注射或自行在家注射；

3.每日补充铁剂、叶酸、维生素B12，促进红细胞生成。铁剂服用注意事项：

①口服铁剂（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物）：餐中或餐后服用，减少胃肠道刺激，避免与茶、咖啡、牛奶同服，影响铁吸收；

②静脉铁剂：透析时输注，若出现皮疹、心慌、呼吸困难，立即告知护士停止输注。继发性甲旁亢药物服用依从性3分完全遵医嘱服用3分，偶尔漏服1分，经常漏服0分1.每3个月监测甲状旁腺激素（PTH），维持PTH在150-300pg/ml；

2.遵医嘱服用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），血钙>2.5mmol/L、血磷>1.78mmol/L时暂停服用，避免转移性钙化。活性维生素D需睡前服用，服药期间定期监测血钙、血磷、PTH，若出现骨关节疼痛、皮肤瘙痒加重，告知医生调整剂量。药物不良反应识别与处理4分完全掌握4分，部分掌握2分，完全不掌握0分1.知晓常用药物的常见不良反应，出现异常及时告知医生，避免自行处理；

2.透析当日携带所有服用药物到透析中心，告知护士服药情况，避免透析中出现低血压、低血糖等不良反应。常见不良反应处理：

①服用磷结合剂出现便秘：增加膳食纤维摄入（低钾蔬菜），必要时遵医嘱服用缓泻剂；

②服用促红细胞生成素出现血压升高：告知医生调整EPO剂量，调整降压药，避免血压持续升高。四、透析中及并发症自我护理维度（共20分）评估条目分值评分标准核心护理要求并发症处理指引透析间期体重控制5分两次透析间期体重增长均≤干体重3%得5分，3%-5%得3分，>5%得0分1.严格遵循水钠摄入要求，每日称重记录，若体重增长过快，适当减少饮水量，增加活动量；

2.干体重每1-3个月评估1次，若出现体重持续下降、水肿、高血压难以控制，告知医生重新评估干体重。若透析前体重增长超过干体重5%，提前告知护士，适当延长透析时间或增加透析频率，避免透析中超滤过多导致低血压、肌肉痉挛。透析中不适症状识别与配合5分完全能识别并配合处理得5分，部分识别得3分，不能识别得0分1.透析中若出现头晕、心慌、出汗、眼前发黑（低血压）、肌肉痉挛、恶心呕吐、胸痛、呼吸困难，立即告知护士，不要强忍；

2.配合护士调整超滤速度、吸氧、输注生理盐水或高糖，不要自行调整透析参数。透析中低血压处理：立即平卧，停止超滤，遵医嘱输注0.9%生理盐水100-200ml，或50%葡萄糖20-40ml，症状缓解后再缓慢恢复超滤，若症状无缓解，需提前结束透析。肌肉痉挛预防与处理3分完全掌握3分，部分掌握1分，完全不掌握0分1.预防：透析间期控制体重增长，避免超滤过多，透析前避免大量出汗，透析中注意肢体保暖；

2.处理：出现肌肉痉挛时立即告知护士，可进行局部按摩、热敷，遵医嘱输注生理盐水、高糖或葡萄糖酸钙。非透析日若出现下肢肌肉痉挛，可拉伸痉挛肌肉，补充钙剂，注意下肢保暖，避免受凉。皮肤瘙痒自我护理3分护理方法正确3分，部分正确1分，方法错误0分1.维持血磷、血钙、PTH在目标范围，是缓解皮肤瘙痒的核心；

2.洗澡水温度≤40℃，避免使用碱性肥皂、刺激性沐浴露，洗澡后涂抹无刺激的保湿霜；

3.避免抓挠皮肤，防止皮肤破损感染，瘙痒严重时遵医嘱服用抗组胺药物或进行血液灌流。若皮肤出现抓痕、破损，用碘伏消毒，避免沾水，防止感染，若出现皮肤脓疱、发热，立即就诊。跌倒预防4分完全做到4分，部分做到2分，做不到0分1.透析结束后静坐30分钟再起身，避免体位性低血压，起身时遵循“坐30秒-站30秒-走30秒”的原则；

2.家中地面保持干燥，安装扶手，避免地面有杂物，穿防滑鞋，避免独自上下楼梯；

3.若出现头晕、步态不稳，立即坐下或扶住固定物体，避免摔倒。若发生跌倒，不要立即起身，先评估有无疼痛、活动受限，若有肢体畸形、剧烈疼痛，不要移动，拨打120就诊；若无明显不适，告知医生，评估有无内瘘损伤、出血。五、生活方式与随访自我管理维度（共10分）评估条目分值评分标准核心管理要求随访指引规律运动3分每周规律运动≥3次得3分，1-2次得1分，基本不运动得0分1.选择低强度有氧运动：散步、太极拳、八段锦、慢骑自行车，每次运动30分钟，每周3-5次，运动时心率不超过（170-年龄）次/分；

2.避免剧烈运动、对抗性运动，避免